全人的医療に基づいた糖尿病診療

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全人的医療に基づいた糖尿病診療

1. 全人的医療に基づいた 糖尿病診療 2022.8.17（水） 医療法人 小内医院 小内 裕

2. ＣＯＩ開示 発表者名： 小内 裕 医療法人小内医院 最上糖尿病連携研究会「チームいすいーっす！」 山形県糖尿病療養指導士会 演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業 なし

3. 本講演内容における免責事項 ＜承認外の情報について＞ 本講演内容には⼀部、国内承認外の効能・効果、⽤法・⽤量の臨床成績等が含まれる場合があり ますが、承認外の処⽅を推奨するものではありません。 国内で承認された効能・効果、⽤法・⽤量につきましては、当該製品の添付⽂書をご参照ください。 ＜未承認薬の情報について＞ 本講演内容には⼀部、国内の未承認薬の臨床成績等が含まれる場合がありますが、未承認薬の 処⽅を推奨するものではありません。 ＜症例提⽰について＞ 本講演内容には⼀部、有効例等の症例報告に関する情報が含まれる場合があります。その報告が すべての症例にあてはまるものではなく、当該医薬品の処⽅を推奨するものではありません。 国内で承認された効能・効果、⽤法・⽤量、使⽤上の注意につきましては、当該製品の添付⽂書を ご参照ください。 ＜他社医薬品の紹介について＞ 本講演内容には⼀部、他社医薬品の臨床成績等に関する情報が含まれる場合があります。 当該医薬品の効能・効果、⽤法・⽤量、使⽤上の注意につきましては、当該医薬品の添付⽂書を ご参照ください。

4. 略 歴 小 内 裕 (こうち ゆう) 1980年4月20日生まれ 山形県新庄市出身 1999年3月 ： 秀明高等学校卒業 2000年4月 ： 埼玉医科大学医学部入学 2006年3月 ： 埼玉医科大学医学部卒業 2006年4月 ： 埼玉医科大学病院前期研修医 2007年4月 ： 藤田保健衛生大学ばんたね病院前期研修医 2008年6月 ： 中部ろうさい病院後期研修医 2009年6月 ： 中部ろうさい病院糖尿病・内分泌内科医員 2011年4月 ： 中部ろうさい病院糖尿病・内分泌内科医長 2016年4月 ： 織本病院内科医員 2016年9月 ： 織本病院メディカルセンター長 2017年6月 ： 小内医院 院長 所属学会等： 日本内科学会総合内科専門医、日本糖尿病学会糖尿病専門医、日本肥満学会肥満症専門医、 プライマリケア連合学会プライマリケア認定医・指導医、アメリカ内科学会会員、認定産業医、 糖尿病カンバセーション・マップTMエキスパートトレーナー、 新庄コミュニティ放送株式会社あすラジパーソナリティ

5. これまで2型糖尿病治療薬とし ては、禁忌でなく忍容性がある 限りメトホルミンが第一選択薬 として強く推奨されてきた。これ に対してADA2022年版では、 「第一選択となる治療は、基本 的にはメトホルミンと包括的な 生活習慣改善が含まれるが、 患者の合併症や患者中心の医 療に関わる要因、治療上の必 要性によって判断する」という 推奨に変更された。 ADA: Volume 45, Issue Supplement_1 January 2022.

7. 経口血糖降下薬の二次無効の原因 1. 2. 3. 4. 食事療法や運動療法の乱れ 服薬アドヒアランスの不良 精神的ストレス インスリン抵抗性の増加 （体重増加、感染症、悪性疾患など） 5. 肝炎や肝硬変の進展 6. 高血糖をきたす薬剤の使用 7. インスリン分泌低下 糖尿病療養指導ガイドブック2022 p.73より

8. 高齢者糖尿病の総合機能評価(CGA) 高齢者の総合機能評価 身体機能 心理機能 認知機能 家族状況や 社会サポート 糖尿病 ADL低下 視力低下 うつ状態、不安、 糖尿病負担 認知機能低下 認知症 独居、社会 サポート不足 低血糖 高血糖 セルフケア可能 運動 • 有酸素運動 • 筋力トレーニング • バランストレーニング 食事 • バランス重視 • 簡易栄養指導 家族・社会サポート 一部必要 心理サポート •傾聴 •カウンセリング •抗うつ薬 •患者会 •社会参加 薬物療法 家族・社会サポート 全部必要 社会サポート • 内服薬服用や •介護保険の インスリン注射 サービス利用 の援助 •家族の心理 • インスリン補助 サポート 具使用 • インスリン離脱、 単純化 荒木 厚: 日本臨床 71(11): 1907-1912, 2013 日本糖尿病学会 編・著: 糖尿病専門医研修ガイドブック, 改訂第6版, P357, 2014 低血糖対策 •SU薬減量 •腎機能評価 •シックデイ教育 •SMBG利用 •CGMでの評価

9. 薬剤の使用割合の変化 (N=86, 2017/8/1-2019/12/31に初診したT2DMを対象) (%) 100 90 80 70 60 50 40 初診時 12ヶ月後 30 20 10 注 ） 合 日 ・配 剤 合 配 作 体 容 1受 G LP - G LP - 1受 容 体 作 動 薬 動 イ 薬 （毎 ス ン （毎 週 ） ン リ 薬 SG LT 2阻 害 薬 害 4阻 PP ミン ル トホ メ αG I D ピ オ グ リ グ ダ リ ゾ ニ ン ド SU 0 小内裕、他. 山形県医師会学術雑誌第60巻p.96-102.「糖尿病専門医による地域一体型糖尿病管理の構築」

10. 服薬アドヒアランスと血糖コントロールの相関 （海外データ）

11. 糖尿病患者における服薬アドヒアランスと予後の関係 （海外データ）

12. 患者中心の治療を実現させていくための インフォームドチョイス インフォームドコンセント ①医師が治療法を選択 ②患者に説明 Aを おすすめ します A,B,C,D ……… わかりました インフォームドチョイス ①医師が治療法の選択肢について説明 あなたに いいのは AかBです ②患者が治療法を選択 Bなら 頑張れ そうです 監修：東京大学大学院医学系研究科 糖尿病・代謝内科 教授 門脇 孝 先生

13. WEEKLY製剤とDAILY製剤の長所・短所 長所 ・高い服薬アドヒアランスが期待できる ・心理的ハードルを下げることができる ・時間を問わずに服薬できる （シフトワーカー、比較的若年者に便利） ・介護負担の軽減 ・医療費の軽減 ・ポリファーマシー対策 短所 ・飲み忘れが増える恐れもある ・シックディ対策が困難 ・未知の副作用の懸念 ・副作用の遅延の懸念 ・患者の病識が欠如しやすい 「Once Weekly製剤の功罪 〜その意義と療養指導上の問題〜」難波光義先生 http://dm-rg.net/contents/guidance/052.html

14. ここからが 本番です

15. うちの科では ありません

16. 糖尿病治療の目標 糖尿病のない⼈と変わらない 寿命とQOL ⾼齢化などで増加する 併存症（サルコペニア、 フレイル、認知症、悪性腫瘍など） の予防・管理 糖尿病の合併症 糖尿病細⼩⾎管合併症 （網膜症、腎症、神経障害） スティグマ、 社会的不利益、 差別の除去 および 動脈硬化性疾患 （虚⾎性⼼疾患、脳⾎管障害、末梢動脈疾患） の発症、進展の阻⽌ ⾎糖、⾎圧、脂質代謝の良好なコントロール状態と 適正体重の維持、および禁煙の遵守 糖尿病 学会、協会による アドヴォカシー活動 ⽇本糖尿病学会編・著︓糖尿病治療ガイド2022-2023. p31, ⽂光堂, 2022

17. https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2022/gaiyou/pdf/1s3s.pdf

18. そもそも 「全人的医療」とは何か？

19. 理想とする糖尿病治療 薬物療法 食事療法 運動療法 糖尿病療養支援 糖尿病に 対する○○

21. https://www.naika.or.jp/fjcp_top/zenjin-wg/

22. https://www.nittokyo.or.jp/modules/about/ index.php?content_id=46

23. 糖尿病スティグマが発生する原因とその対策 糖尿病という疾患に対する 誤った認識 糖尿病の治療の困難さに 関する誤った認識 対策 患者の不利益 社会的スティグマの原因 • 就職、昇進、結婚 での差別 • 社会的孤立 • 医療従事者の偏見 • 自己スティグマ • • まず私たちができることから始めよう 住宅ローン、生命 保険に加入できな い 経済的不利益 • 糖尿病に対する正しい 知識を発信し社会問 題として考える • 病名を変える • 新しい糖尿病治療エ ビデンスに基づいた ガイドラインの見直し • 糖尿病の根治（治療 法の開発） （日本糖尿病協会提供）

24. 第9回日本糖尿病協会年次集会 CDE meetingより

26. クリニカルイナーシャとは？ 治療目標が達成されていないにもかかわらず、 治療が適切に強化されていないこと 医師の要因 （50％寄与） 患者の要因 （30％寄与） 医療を取り巻く要因 （20％寄与） 明確な治療目標を設定していない 病気であることを認めない 診療ガイドラインが存在しない 治療を開始しない 病気の悪化を認めない 疾患のレジストリが存在しない 目標達成のための治療強化をしない 健康管理能力の不足 併発疾患（うつなど）の見落としや 医療費が高額 管理の不十分 臨床現場で患者の意見に押し切られ 薬剤過多 る 不十分な治療時間 薬の副作用 外来治療の計画が存在しない 患者支援活動が活発でない 意思決定支援が存在しない チーム医療がない 先を見通した治療でなく、後手に回る 医師と患者のコミュニケーション不足 医師と治療スタッフのコミュニケーショ 治療 ン不足 患者のニーズを低く見積もる 医師を信頼することができない 抑うつによる薬物乱用 生活習慣 自覚症状が認められない Reach G et al; Diabetes Metab 43: 501, 2017

27. 理想とされる糖尿病のチームアプローチ 眼科 歯科 友人 学会 協会 行政 問題点を加味して プランを立てる 家族 企業 ・余命が短い ・罹病期間が長い ・脆弱 ・合併症がある ・糖尿病合併症が進行 ・精神的問題 ・患者の好み ・薬剤忍容性の問題 ・社会的および知識レベルの問題 ・受診/薬剤費の問題 ・認知機能障害 などなど 2019年3月に 山形県糖尿病 療養指導士、 誕生！

28. 仲 間 増 ！

29. 糖尿病連携⼿帳 第4版では糖尿病教育・⽀援のためのページが拡充！ 患者さんの治療に関する情報共有を円滑化し、医療スタッフ の連携を促進、質の⾼い教育・⽀援の実現を⽀援するツール 使⽤できる⼈ ●医療従事者（⽇糖協会員問わず） ●患者さん（⽇糖協会員問わず） ☛ご⼊⼿ご希望の⽅は⽇糖協事務局へ お問い合わせください︕ 公益社団法人日本糖尿病協会ホームページより

31. 友の会「ブルースノー最上」 活動報告 第9回日本糖尿病協会年次学術集会（2022年7月23日〜24日） 演者名：矢口直子、黒坂千穂、星川寿子、大沼瑞季、松井優、荒木恵利子、柴田さおり、 松田由利子、阿部千豆枝、小内千鶴子、小内裕 所属：医療法人小内医院

32. 最上地方に 糖尿病友の会ができました 日本では1000万人以上の糖尿病患者さんがいます。 少しでも糖尿病の患者の皆さんとそのご家族の方へ、 より充実した生活を送ってほしい、 病気に負けないで頑張ってほしいという願いから、 みなさんでつくる「友の会【ブルースノー最上】」が誕生しました。 会の内容はこんなにも充実している！ ①月刊誌「さかえ」の配布（通常価格1冊600円） （内容５０ページ以上の糖尿病関連の記事が満載！） ②医療従事者と一緒につくる講演会等のイベントに参加 ③親睦会、旅行、ウォーキング大会、糖尿病カフェなどの参加 ④同じ悩みをもった仲間と出会える ⑤自分のペースで参加が出来る などなど・・・ 年会費2500円！ 詳しくは スタッフまで！

33. (人) 「ブルースノー最上」会員数の推移 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2018年5月 2019年 2020年 2021年 2022年

34. 緊急事態宣⾔ 発 出 ︒ 時は2021年。 世界はCOVID-19の闇に包まれた。 米国立アレルギー感染症研究所より

35. 対面式のイベント、 難しいなぁ・・・

36. 現実社会での療養支援で 何が出来るか？ 非対面式のイベント やってみよう！

37. 活動内容2021 日時 活動内容 開催場所 毎月 雑誌「さかえ」の配布 小内医院 4月 マグネット付きライト配布 小内医院 5月 クレベリン配布 小内医院 8月 メジャー配布（腹囲測定用） 小内医院 10月〜11月 マスク配布 啓発ポスター掲示 啓発動画放映 啓発CM作成・放送 フットケアモデル作成・展示 ブルーライトアップ 小内医院 小内医院、新庄駅 新庄駅 あすラジ 小内医院、新庄駅 小内医院、カイセイ調剤薬局、ほし薬局、 さくら調剤薬局、新庄病院、香花堂、 あすラジ、大阪屋、福原鮮魚店、 金田鮮魚店、第一生命新庄支店 11月14日 啓発ラジオ放送 あすラジ（小内裕、星利佳） 11月25日〜26日 宿泊研修会 低カロリー食体験 古窯（参加者9名） こんにゃく番所（参加者9名） 12月 健康カレンダー配布 小内医院

41. 現実社会での療養支援で 何が出来るか？ ブルーライトアップの 拡大やってみよう！

42. 私たちのまち 新庄市 2 1 3 4 5 1:小内医院 2:カイセイ薬局 3:新庄病院 4:ほし薬局 5:さくら調剤

43. コミュニティラジオ「あすラジ」への 協力のお願い 協力を求める：あすラジ

44. 私たちのまち 新庄市 1 1 1 0 7 8 6 2 1 3 4 5 9 1:小内医院 2:カイセイ薬局 3:新庄病院 4:ほし薬局 5:さくら調剤 6:仏具屋 7:魚屋 8:菓子店 9:魚屋 10:ラジオ局 11:保険会社

45. 動画

46. 今後の展望

47. 絶賛、塾生募集中！ ここをクリックして 「全県地区」もクリック！ 月1-2回のオンラインセミナー、やってみました。

48. ハイブリッド開催 （現地開催+会期後（8/1-31）のオンデマンド配信） 糖尿病医療に求められる ニューノーマル

49. 参加型を中心としたプログラム 経験豊かな専⾨家との 対話セッション テーマごとに10名のグループで討論 各分野の最新情報を 共有 今回のキーワードは”Well-being” NEW！ NEW！ ⽇本、海外における ニューノーマルを考えてみよう︕ 各地のCDELの活動報告と 情報交換 糖尿病医療の⼀員である企業社員の 活動報告と情報提供のあり⽅について

50. 参加申込 参加申込（事前登録制） 参加費︓⽇糖協会員10,000円 ⾮会員15,000円 スモールグループディスカッション・Meet the Expertは、 事前登録が必要です︕ ⽇糖協ホームページで受付！

52. Thanx a Lot!! ご質問・意見・感想・愛のメッセージ等はyoucoach@hotmail.comまで！ お気軽にFacebook友達申請してね（＾▽＾）