低Na血症の鑑別

テキスト全文

• #1.

  低Na血症 聖路加国際病院 病院総合診療医 PGY4 西澤俊紀 聖路加国際病院 コアカンファレンス シチュエーションで学ぶ輸液レッスン, より理解を深める！体液電解質異常と輸液 Ver 3.0 (Last updated April 22, 2020)

• #2.

  ある日のある病棟のある朝 指導医：今日のラボチェックした？ 研修医：Naが133から122に下がっていた人がいました 指導医：どうする？ 研修医：とりあえず、生食ですか？ (Na入っているし) 指導医：・・・・・

• #3.

  本日の目標 低Na血症の原因のアセスメントができる どれくらい低Na血症が進行するか・改善するか計算できる 低Na血症の補正ができる

• #4.

  鑑別のアルゴリズム European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 低Na血症の診断 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg U-Na ≦ 30mEq/L <有効循環血漿量低下> 細胞外液過多 心不全 肝硬変 ネフローゼ症候群 細胞外液減少 下痢、嘔吐 3rd space喪失 利尿薬 U-Na > 30mEq/L <ADH分泌パターン> 細胞外液減少 嘔吐 原発性副腎不全 Renal Salt Wasting Cerobral Salt Wasting 細胞外液正常 SIAD 二次性副腎不全 甲状腺機能低下 血漿浸透圧 ≧ 280 mOsm/kg 高血糖、 マンニトール グリセオール パラプロテイン血症 尿浸透圧 ≦ 100 mOsm/kg 心因性多尿 溶質摂取不足 利尿薬使用や腎臓病 どちらにも なりうる

• #5.

  鑑別のアルゴリズム European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 低Na血症の診断 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg U-Na ≦ 30mEq/L <有効循環血漿量低下> 細胞外液過多 心不全 肝硬変 ネフローゼ症候群 細胞外液減少 下痢、嘔吐 3rd space喪失 利尿薬 U-Na > 30mEq/L <ADH分泌パターン> 細胞外液減少 嘔吐 原発性副腎不全 Renal Salt Wasting Cerobral Salt Wasting 細胞外液正常 SIAD 二次性副腎不全 甲状腺機能低下 血漿浸透圧 ≧ 280 mOsm/kg 高血糖、 マンニトール グリセオール パラプロテイン血症 尿浸透圧 ≦ 100 mOsm/kg 心因性多尿 溶質摂取不足 利尿薬使用や腎臓病 どちらにも なりうる 血漿浸透圧で鑑別 Point! 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg

• #6.

  低Na血症が問題になるのは 張度の変化がある時(低張性)のみ (低張性)脳が浮腫して 痙攣や意識障害が起きる ① まず血漿浸透圧で低Na血症を鑑別 European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47

• #7.

  鑑別のアルゴリズム European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 低Na血症の診断 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg U-Na ≦ 30mEq/L <有効循環血漿量低下> 細胞外液過多 心不全 肝硬変 ネフローゼ症候群 細胞外液減少 下痢、嘔吐 3rd space喪失 利尿薬 U-Na > 30mEq/L <ADH分泌パターン> 細胞外液減少 嘔吐 原発性副腎不全 Renal Salt Wasting Cerobral Salt Wasting 細胞外液正常 SIAD 二次性副腎不全 甲状腺機能低下 血漿浸透圧 ≧ 280 mOsm/kg 高血糖、 マンニトール グリセオール パラプロテイン血症 尿浸透圧 ≦ 100 mOsm/kg 心因性多尿 溶質摂取不足 利尿薬使用や腎臓病 どちらにも なりうる 尿浸透圧で鑑別 Point! 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg

• #8.

  尿浸透圧と尿中Na濃度とは？ 尿浸透圧＝ADHが適切に制御されているかの指標 体が薄い(低Na血症)なら薄い尿を出すはず 尿Na濃度＝ADHのみならず、RAS系も亢進しているかの指標 RAS系が亢進すると、尿中Na濃度下がる

• #9.

  人はどれだけ薄い尿をだせるか？ 人が最大で出せる希釈尿＝50mOsm/L 希釈尿を出すには溶質が必要で、 1日溶質摂取量を800mOsm/dayとすると、 最大希釈尿は16L/dayとなる (16L以上の自由水を摂取すると低Na血症となる) 1日溶質摂取量を100mOsm/dayとすると 最大希釈尿は2L/dayとなる (2L以上の自由水を摂取すると低Na血症となる)

• #10.

  用語の説明 溶質＝体液の各コンパートメント間で移動が制限される溶質(effective osmoles)のこと 張度(有効浸透圧)＝溶質の濃度 血漿の張度＝2Na＋Glu/18 尿の張度＝Na＋K 自由水＝溶質を含まない水分 (electrolyte free water) ＊UNは含まれない TBW＝体内の総水分量 体重の60% ICW＝細胞内液　体重の40% ECW＝細胞外液　体重の20% 血漿＝血管内の水分　体重の5%

• #11.

  Edelmanの式 暗記 細胞内液(ICW)と細胞外液(ECW)の張度(有効浸透圧：Effective-Osmolality)は等しい (Effective ICW-Osmolality=Effective ECW Osmolality) 張度＝(移動が制限される)浸透圧物質/溶液 ＝(ECW-Osmolyte+ICW-Osmolyte)/TBW=(2×体内総Na量+2×体内総K量)/体内水分量 ＝Effective ECW-Osmolality＝2×[Na](血漿Na濃度) ＝Effective ICW-Osmolality 血漿Na濃度＝(体内総Na量+体内総K量)/体内水分量 体内総Na量+体内総K量＝血漿Na濃度×体内水分量

• #12.

  人はどれだけ薄い尿をだせるか？ 人が最大で出せる希釈尿＝50mOsm/L 希釈尿を出すには溶質が必要で、 1日溶質摂取量を800mOsm/dayとすると、 最大希釈尿は16L/dayとなる (16L以上の自由水を摂取すると低Na血症となる) 1日溶質摂取量を100mOsm/dayとすると 最大希釈尿は2L/dayとなる (2L以上の自由水を摂取すると低Na血症となる)

• #13.

  水中毒や溶質摂取不足とは？ 希釈尿を出すための溶質が不足している状態 補液などで負荷をすると、溶質が補充され、急速に希釈尿が出始めて、過補正になりやすい Hypovolemiaが重なると、溶質摂取不足でも 尿浸透圧が上がったり、尿中Na濃度が低下したりするため病歴を確認！

• #14.

  鑑別のアルゴリズム European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 低Na血症の診断 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg U-Na ≦ 30mEq/L <有効循環血漿量低下> 細胞外液過多 心不全 肝硬変 ネフローゼ症候群 細胞外液減少 下痢、嘔吐 3rd space喪失 利尿薬 U-Na > 30mEq/L <ADH分泌パターン> 細胞外液減少 嘔吐 原発性副腎不全 Renal Salt Wasting Cerobral Salt Wasting 細胞外液正常 SIAD 二次性副腎不全 甲状腺機能低下 血漿浸透圧 ≧ 280 mOsm/kg 高血糖、 マンニトール グリセオール パラプロテイン血症 尿浸透圧 ≦ 100 mOsm/kg 心因性多尿 溶質摂取不足 利尿薬使用や腎臓病 どちらにも なりうる 尿Na濃度で鑑別 Point!

• #15.

  尿浸透圧と尿中Na濃度とは？ 尿浸透圧＝ADHが適切に制御されているかの指標 体が薄い(低Na血症)なら薄い尿を出すはず 尿Na濃度＝ADHのみならず、RAS系も亢進しているかの指標 RAS系が亢進すると、尿中Na濃度下がる

• #16.

  Na濃度を上げるホルモンは？ Na濃度を直接上げるホルモンはない しかしながら、Naは自由水(electrolyte free water)によって濃度が変化する。 自由水を調節するものは、 ADHである (尿細管で自由水を吸収する)

• #17.

  低張性低Na血症では 通常、ADH分泌が抑制されて、尿浸透圧は下がる

• #18.

  ADH分泌パターンの低張性低Na血症では ADHが不適切に分泌され、尿中Na排泄が上昇する

• #19.

  Hypovolemia の低張性低Na血症では

• #20.

  Hypovolemia の低張性低Na血症では 交感神経＋RAS＞ADHにより 尿中Na濃度は下がる

• #21.

  Hypovolemia の低張性低Na血症では 交感神経＋RAS＞ADHにより 尿中Na濃度は下がる

• #22.

  Hypovolemia の低張性低Na血症では 一方で、ADHの分泌が勝り、尿浸透圧は上がる

• #23.

  鑑別のアルゴリズム European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 低Na血症の診断 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg U-Na ≦ 30mEq/L <有効循環血漿量低下> 細胞外液過多 心不全 肝硬変 ネフローゼ症候群 細胞外液減少 下痢、嘔吐 3rd space喪失 利尿薬 U-Na > 30mEq/L <ADH分泌パターン> 細胞外液減少 嘔吐 原発性副腎不全 Renal Salt Wasting Cerobral Salt Wasting 細胞外液正常 SIAD 二次性副腎不全 甲状腺機能低下 血漿浸透圧 ≧ 280 mOsm/kg 高血糖、 マンニトール グリセオール パラプロテイン血症 尿浸透圧 ≦ 100 mOsm/kg 心因性多尿 溶質摂取不足 利尿薬使用や腎臓病 どちらにも なりうる

• #24.

  本日の目標 低Na血症の原因のアセスメントができる どれくらい低Na血症が進行するか・改善するか計算できる 低Na血症の補正ができる

• #25.

  Naを上げるには？どっちが重要？ 尿 vs 輸液 ?

• #26.

  Naを上げるには？どっちが重要？ 例えば、200mlの補液(生食)、200mlの排尿(自由水)、どちらがNa濃度を上げるか 輸液 (体重 60kg) 140=(体内の総Na+総K)/36 [Na]血漿=((体内の総Na+総K)+154*0.2)/(36+0.2) [Na]血漿=(140*36+154*0.2)/36.2=140.077 尿 (体重 60kg) 140=(体内の総Na+総K)/36 [Na]血漿=(140*36)/(36-0.2)=140.78 もちろんどちらも量や電解質によって、重要性は変化しますが、 圧倒的に尿から排泄される自由水がNa濃度を規定する

• #27.

  Naを1mEq/L上げるには？ 自由水 と仮定した 尿が●ml 排泄されれば良い？

• #28.

  Na 1mEq/L上げるには？ Na前からNa後になるまで、X(L)自由水排泄があった。 Na前 ×TBW=Na後×(TBW-X) 体重 60kgと仮定すると(成人) 140×36=141×(36-X) X=36/141=255ml (自由水) 体重 40kgと仮定すると(高齢者) 140×24=141×(24-X) X=24/141=170ml (自由水) だいたい150~250ml自由水排泄があると、Na 1mEq/L上がる

• #29.

  (補足)自由水排泄の考え方 重要！尿の張度はNa＋Kで計算でき、その値と尿量で 細胞外液(尿合計NA+K 140mEq)○L、自由水(尿合計Na＋K 0mEq)○Lに分けて考える (場合によっては　−○Lが出たと考える (○Lの吸収))

• #30.

  低Na血症の患者に生理食塩水を入れる時 食べれる人は 1ml/kg/hourの速度で 食べられない人は 2ml/kg/hourの速度で 点滴しといてね！

• #31.

  低Na血症の患者に生理食塩水を入れる時 食べれる人は 1ml/kg/hourの速度で 食べられない人は 2ml/kg/hourの速度で 点滴しといてね！ なぜ？

• #32.

  Hypovolemic Hyponatremiaの補正プランの1例なぜ1ml/kg/hour(or 2ml/kg/hour)なのか？ Na補正の上限値は1日10mEq/Lなので 1時間あたりの目標上限を仮定すると、0.4mEq/L/hour 0.9NaCL は 154mEq/L → 0.154mEq/mL Na投与量=0.4mEq/L/hour X (0.6XBW(L)) 0.154mEq/mL X Xml/hour/kg X BW(kg) 0.24/0.154 = X ml/kg/hour X = 1.6 →だいたい2.0ml/kg/hour もし食事が取れる場合、1日 2BWmEqのNaが経口摂取できるため、 0.4mEq/L/hour X 0.6 X BW = 0.154 X mEq/mL X X mL/kg X BW + 2BW/24 0.154 X = 0.24-0.08 X = 1.0 ml/kg/hour

• #33.

  Hypovolemic Hyponatremiaの補正プランの1例なぜ1ml/kg/hour(or 2ml/kg/hour)なのか？ Na補正の上限値は1日10mEq/Lなので 1時間あたりの目標上限を仮定すると、0.4mEq/L/hour 0.9NaCL は 154mEq/L → 0.154mEq/mL Na投与量=0.4mEq/L/hour X (0.6XBW(L)) 0.154mEq/mL X Xml/hour/kg X BW(kg) 0.24/0.154 = X ml/kg/hour X = 1.6 →だいたい2.0ml/kg/hour もし食事が取れる場合、1日 2BWmEqのNaが経口摂取できるため、 0.4mEq/L/hour X 0.6 X BW = 0.154 X mEq/mL X X mL/kg X BW + 2BW/24 0.154 X = 0.24-0.08 X = 1.0 ml/kg/hour 問題点① しかし実際は、これで点滴を続けると 24時間以内に目標上限を超える時が多い なぜ？

• #34.

  Hypovolemic Hyponatremiaの補正プランの1例なぜ1ml/kg/hour(or 2ml/kg/hour)なのか？ Na補正の上限値は1日10mEq/Lなので 1時間あたりの目標上限を仮定すると、0.4mEq/L/hour 0.9NaCL は 154mEq/L → 0.154mEq/mL Na投与量=0.4mEq/L/hour X (0.6XBW(L)) 0.154mEq/mL X Xml/hour/kg X BW(kg) 0.24/0.154 = X ml/kg/hour X = 1.6 →だいたい2.0ml/kg/hour もし食事が取れる場合、1日 2BWmEqのNaが経口摂取できるため、 0.4mEq/L/hour X 0.6 X BW = 0.154 X mEq/mL X X mL/kg X BW + 2BW/24 0.154 X = 0.24-0.08 X = 1.0 ml/kg/hour 問題点② 生理食塩水で1ml/kg/hourでNaの補正を開始しました。とプレゼンすると 腎内の先生に怒られる。 なぜ？

• #35.

  Hypovolemic Hyponatremiaの補正プランの1例なぜ1ml/kg/hour(or 2ml/kg/hour)なのか？ Na補正の上限値は1日10mEq/Lなので 1時間あたりの目標上限を仮定すると、0.4mEq/L/hour 0.9NaCL は 154mEq/L → 0.154mEq/mL Na投与量=0.4mEq/L/hour X (0.6XBW(L)) 0.154mEq/mL X Xml/hour/kg X BW(kg) 0.24/0.154 = X ml/kg/hour X = 1.6 →だいたい2.0ml/kg/hour もし食事が取れる場合、1日 2BWmEqのNaが経口摂取できるため、 0.4mEq/L/hour X 0.6 X BW = 0.154 X mEq/mL X X mL/kg X BW + 2BW/24 0.154 X = 0.24-0.08 X = 1.0 ml/kg/hour 計算式はよく分かったが、現実は結構Na濃度上がるし、 プレゼンで「生食で補正開始しました」 っていうと怒られるし 何が違っているんだろうなぁ・・・

• #36.

  Hypovolemic Hyponatremiaの補正プランの1例なぜ1ml/kg/hour(or 2ml/kg/hour)なのか？ Na補正の上限値は1日10mEq/Lなので 0.4mEq/L/hour 0.9NaCL は 154mEq/L → 0.154mEq/mL Na投与量=0.4mEq/L/hour X (0.6XBW(L)) 0.154mEq/mL X Xml/hour/kg X BW(kg) 0.24/0.154 = X ml/kg/hour X = 1.6 →2.0ml/kg/hour もし食事が取れる場合、1日 2BWmEqのNaが経口摂取できるため、 0.4mEq/L/hour X 0.6 X BW = 0.154 X mEq/mL X X mL/kg X BW + 2BW/24 0.154 X = 0.24-0.08 X = 1.0 ml/kg/hour 重要！！！ 実際は、Na濃度は上記の予想よりもかなり上がる。 それは、生食を入れることでvolumeが満ち足り ADH分泌が抑えられる。 そして、尿中からの自由水排泄が促進する この計算式は、 自由水排泄によるNa濃度上昇を無視している

• #37.

  Naを上げるには？どっちが重要？ 結論 「生食でNa濃度の補正を開始しました」 →間違い 「(正しくは、)生食で脱水の補正を開始しました」

• #38.

  本日の目標 低Na血症の原因のアセスメントができる どれくらい低Na血症が進行するか・改善するか計算できる 低Na血症の補正ができる

• #39.

  (すぐ補正をしないと)ヤバい低Na血症は何か？ 重症・急性(≦ 48時間)の 低張性低Na血症

• #40.

  低Na血症が問題になるのは 張度の変化がある時(低張性)のみ (低張性)脳が浮腫して 痙攣や意識障害が起きる ① まず血漿浸透圧で低Na血症を鑑別 European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47

• #41.

  急性に低張性になると 急激に生じた細胞内浮腫に対して張度の干渉が不十分のため 頭痛、痙攣、意識障害などの神経学的異常が起きやすい (低張性)脳が浮腫して 痙攣や意識障害が起きる European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47

• #42.

  補正プラン 補正上限に達しそうな場合、5%ブドウ糖やデスモプレシンを使用する European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47

• #43.

  補正しすぎも注意 ODSのリスクファクター ・重度の慢性低Na血症 (Na<120mEq/L) ・アルコール依存症 ・肝不全 ・肝移植後 ・K欠乏 ・低栄養 血清Na補正後、2-6日に神経症状が出現 (構音障害、嚥下障害、対麻痺、四肢麻痺、行動障害、 運動障害、発作、嗜眠、錯乱、 見当識障害、排尿障害、および昏睡など) 部位によっては、ミオクローヌス、ジストニア、アテトーシスが出現する MRIでも、最初の4週間は陽性にならない場合もあるため注意 Up To Date“ODS”

• #44.

  症例:82歳 男性 【主訴】 経口摂取不良 【現病歴】 来院3か月前頃から食思不振、嘔気が出現した。来院当日は食事摂取は2口程度、嘔吐のエピソードもあり、当院救急外来を受診した。 【既歴】 CKD、膀胱癌、糖尿病、心筋梗塞（CABG後）、高血圧、前立腺肥大症（術後） 【来院時バイタルサイン】 意識 JCSⅠ-2, 体温 35.8℃，血圧 133/87 mmHg, 脈拍 69回・整，呼吸数 18回/分，Sat 99% 【身体所見】身長 162.0cm, 体重 37.0kg 口腔内やや乾燥，皮膚turgor低下，両側下腿浮腫なし

• #45.

  超音波検査：目視EF 50%程度, IVC10/6mm, 両側水腎なし ICUの血液ガス検査でもNa 125であった。(午前6時スタート)

• #46.

  Problem list 経口摂取不良 嘔気、嘔吐 Volume depletion Hyponatremia AKI on CKD 膀胱癌 DM HT 心筋梗塞(CABG後) ・・・・

• #47.

  Assessment&Plan 経口摂取不良 嘔気、嘔吐 Volume depletion Hyponatremia CKD 膀胱癌 DM HT 心筋梗塞(CABG後) ・・・・ 原因の考察＋症状の評価→補正プラン 治療内容の選択 補正目標の設定

• #48.

  Assessment & Plan #経口摂取不良 #嘔気嘔吐 #Volume depletion #Hyponatremia (Na=125) 溶質摂取不足とVolume depletionに伴うseverly symptomatic hyponatoremiaで、発症時期不明でありchronicな経過に準じて治療を行う。生理食塩水2ml/kg/hourで脱水の補正を開始する。尿中の張度(尿中のNaとK濃度)や尿量に注意しながら、本日の介入値は133mEq/L、上限値は135mEq/Lとする。希釈尿が出れば、速やかにNa 130mEq/Lを超えるため過補正には注意する。介入値に達した場合は生理食塩水投与をoffとして5%ぶどう糖を投与する。 #AKI on CKD #膀胱癌 #DM #HT #心筋梗塞(CABG後) ・・・・

• #49.

  細胞内液 (ICW) 細胞外液 (ECW) 体内の水分量 (TBW) Effetive ICW-Osm Effetive ECW-Osm