とりあえずできる！風邪診療！
2. 林 誠也 函館稜北病院 医師8年目 家庭医療専門医 ガラパゴス伊藤 Youtuber/ブロガー このスライドもYoutubeで解説付き動画あり！ 自己紹介 はやし せいや https://youtu.be/o2Ljpae7vw0
3. おことわり 今回のレクチャー内では
新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関する
内容は扱っておりません
4. かぜ診療 CHAPTER1
全身型 CHAPTER2
はな型 CHAPTER3
のど型 CHAPTER4
せき型
5. かぜ診療 CHAPTER1
全身型 CHAPTER2
はな型 CHAPTER3
のど型 CHAPTER4
せき型
6. CHAPTER1
全身型 風邪の定義 咳 ≒ 鼻汁 ≒ 咽頭痛 3症状が同時期に同程度のもの
7. 細菌 vs ウイルス 副鼻腔炎 扁桃腺炎 肺炎 感染領域が限られる 経過が二峰性
8. 細菌 vs ウイルス ウイルス性上気道炎 感冒 感染領域が多臓器にわたる
9. 総合感冒薬 先生、かぜ薬
ちょうだい じゃあ
PL 出しとくね
10. 総合感冒薬 なかみ知ってますか？ サリチルサンアミド PL配合顆粒®︎ アセトアミノフェン 無水カフェイン プロメタジンメチレサリチル酸 NSAIDs 胃腸障害 腎障害 アスピリン喘息
11. 総合感冒薬 なかみ知ってますか？ サリチルサンアミド PL配合顆粒®︎ アセトアミノフェン 無水カフェイン プロメタジンメチレサリチル酸 第1世代
抗ヒスタミン薬 前立腺肥大 緑内障 NG
12. 総合感冒薬 なかみ知ってますか？ サリチルサンアミド PL配合顆粒®︎ アセトアミノフェン 無水カフェイン プロメタジンメチレサリチル酸 咳止めがない
13. 基本の処方 発熱・咽頭痛
頭痛・関節痛 咳嗽 鼻汁 アセトアミノフェン 1回400〜500mg 1日3〜4回 デキストロメトルファン 1回30mg 1日3〜4回 フェキソフェナジン 1回60mg 1日2回
14. 漢方薬 症状強い ＋ 体力ある 症状普通 ＋ 体力普通 症状弱い ＋ 体力なし 葛根湯 麻黄湯 桂枝湯 まおうとう かっこんとう けいしとう
15. 抗生剤 先生、抗生剤
ちょうだい それはちょっと…
16. 抗生剤 説明のコツ かぜの原因はウイルスなので抗生剤は効かない なぜ抗生剤がほしいか聞く 肺炎に移行する事もあるが後から抗生剤でも遅くない 抗生剤使いすぎると大事な時に効かなくなる
17. CHAPTER1
全身型 CHAPTER2
はな型 CHAPTER3
のど型 CHAPTER4
せき型 かぜ診療
18. CHAPTER2
はな型 1 鑑別疾患 2 アレルギー vs 副鼻腔炎 4 薬剤治療 3 ウイルス性 vs 細菌性
19. 鑑別疾患 ウイルス感染 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 細菌感染 副鼻腔炎タイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性
急性副鼻腔炎 細菌性
急性副鼻腔炎
20. 鑑別疾患 ウイルス感染 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 細菌感染 副鼻腔炎タイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性
急性副鼻腔炎 細菌性
急性副鼻腔炎 VS
21. ウイルス性
急性副鼻腔炎 細菌性
急性副鼻腔炎 VS 細菌性っぽい ウイルス性っぽい あてにならない 片側性の頬部痛 うつむいた時の前頭部、頬部の重い感じ 症状が二峰性 咳、咽頭痛もある 膿性鼻汁かどうか CTで所見があるかどうか 抗生剤が効かない
22. 細菌性
急性副鼻腔炎 抗生剤必要？ 急性副鼻腔炎の重症度分類 軽度：1〜3点 中等度：4〜6点 重度：7〜8点 急性副鼻腔炎診療ガイドラインより 軽度→抗生剤不要 中等症以上→抗生剤投与
23. 鑑別疾患 ウイルス感染 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 細菌感染 副鼻腔炎タイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性
急性副鼻腔炎 細菌性
急性副鼻腔炎
24. 鑑別疾患 ウイルス感染 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 細菌感染 副鼻腔炎タイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性
急性副鼻腔炎 細菌性
急性副鼻腔炎 VS
25. アレルギータイプ 慢性副鼻腔炎増悪 VS アレルギー性鼻炎 ウイルス感染 慢性副鼻腔炎 ウイルス感染 アレルギー治療 ドレナージ
26. 鑑別疾患 ウイルス感染 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 細菌感染 副鼻腔炎タイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性
急性副鼻腔炎 細菌性
急性副鼻腔炎
27. 薬剤治療 アレルギータイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性
急性副鼻腔炎 細菌性
急性副鼻腔炎 抗ヒスタミン薬 点鼻ステロイド薬 去痰薬 去痰薬 中等症以上で抗生剤 個別にアレンジOK
28. 抗ヒスタミン薬 薬剤師のための医薬広告データベース 採用薬で使い分ける
29. 抗生剤 アモキシシリン アモキシシリン
/クラブラン酸 クリンダマイシン クラリスロマイシン アジスロマイシン βラクタム系アレルギーなし βラクタム系アレルギーあり 1回500mg 1日3回 オグサワ 1日3回 5〜7日間 5〜7日間 1回300mg 1日3回 1回200mg 1日2回 1回500mg 1日1回 5〜7日間 5〜7日間 3日間
30. “オグサワ” アメリカの
アモキシシリン/クラブラン酸 日本の
アモキシシリン/クラブラン酸 AMPC 500mg/CVA 125mg AMPC 250mg/CVA 125mg アモキシシリン AMPC 250mg AMPC 500mg/CVA 125mg “オグサワ” オーグメンチン®︎＋サワシリン®︎のこと
31. 漢方薬 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 葛根湯加川芎辛夷 小青竜湯 かっこんとうかせんきゅうしんい しょうせいりゅうとう
32. 処方例 アレルギータイプ ウイルス性副鼻腔炎
軽症細菌性副鼻腔炎 中等症以上の
細菌性副鼻腔炎 フェキソフェナジン 1回60mg 1日2回 モメタゾン 1回2噴霧 1日1回 アモキシシリン 1回500mg 1日3回 カルボシステイン 1回500mg 1日3回
33. かぜ診療 CHAPTER1
全身型 CHAPTER2
はな型 CHAPTER3
のど型 CHAPTER4
せき型
34. CHAPTER3
のど型 1 ノドっぽいけどノドじゃない 2 Five killer sore throats 5 薬剤治療 3 溶連菌感染症 4 伝染性単核球症
35. ノドっぽいけどノドじゃない 嚥下時痛 感染性 ウイルス性 細菌性 非感染性 突然発症 心筋梗塞
くも膜下出血
頸動脈解離
縦隔気腫 甲状腺機能亢進 亜急性甲状腺炎 あり なし 嚥下時痛あることも
36. ウイルス性 細菌性 VS ウイルス性 ウイルス性咽頭炎 伝染性単核球症 細菌性 淋菌・クラミジア・梅毒 溶連菌 溶連菌っぽいやつ Five killer sore throats
38. 溶連菌 Centorの診断基準(Mclsaac modification) Centor診断基準による
A群溶連菌感染の可能性 Centor基準による治療適応
39. 溶連菌っぽいやつ 扁桃炎患者の
培養結果 迅速検査 Ann Intern Med. 2015; 162(4): 241-7.
40. Five killer sore throats 急性喉頭蓋炎 咽後膿瘍 Lemiere症候群 扁桃周囲膿瘍 ① ② ③ ④ ⑤ Ludwigアンギナ
42. 急性喉頭蓋炎 Tripod position 急性喉頭蓋炎の症状 咽頭所見に比して咽頭痛・嚥下時痛が強い場合に疑う！ Chest. 1995; 108(6): 1640-7.
43. 急性喉頭蓋炎 Velleculla sign Thumb sign
44. 扁桃周囲膿瘍 口蓋垂の偏移 前口蓋弓の突出
47. 咽後膿瘍 医師国家試験(放射線科領域) まとめ
49. Lemiere症候群 感染性静脈内血栓 肺内多発結節影
51. 伝染性単核球症 溶連菌感染との違い ① 全身症状の有無 ② 後頸部リンパ節腫脹 ③ 肝機能障害/白血球がリンパ球優位 風邪との違い ① 全身症状が強い ② 熱が長引く
52. 伝染性単核球症 内科学 第10版 EBV抗体価の推移 EBV抗体価の解釈
53. 伝染性単核球症 伝単っぽいけどEBVじゃない
54. STD ウイルス性 ウイルス性咽頭炎 伝染性単核球症 細菌性 淋菌・クラミジア・梅毒 溶連菌 溶連菌っぽいやつ Five killer sore throats STDグループ 伝単っぽい or 長引く咽頭痛
55. 薬剤治療 アモキシシリン セファレキシン アセトアミノフェン 桔梗湯 トラネキサム酸 溶連菌感染症 全ての咽頭炎 1回500mg 1日2〜3回 1回500mg 1日2回 10日間 1回300mg 1日3回 1回1包 1日3回 1回500mg 1日3回 5〜7日間 クリンダマイシン 1回400〜500mg 1日3回 5〜7日間 5〜7日間 10日間 10日間
56. かぜ診療 CHAPTER1
全身型 CHAPTER2
はな型 CHAPTER3
のど型 CHAPTER4
せき型
57. CHAPTER4
せき型 1 鑑別疾患 2 百日咳/咳喘息/GERD 4 薬剤治療 3 定形肺炎/気管支炎/マイコプラズマ
58. 鑑別疾患 急性気管支炎 定形肺炎 COPD急性増悪 上気道咳症候群(後鼻漏) 咳喘息 マイコプラズマ GERD 結核 肺癌 ACE阻害薬 百日咳 1週間以上咳が続く 3週間以上咳が続く 数ヶ月咳が続く 喘息発作
59. 定形肺炎 Diehr診断ルール 肺炎の可能性
60. 定形肺炎 戦略 Xpとるかどうか CTとるかどうか 症状が発熱・咳・痰以外ない Generalが悪い 酸素化が悪い 肺音に異常がある(crakles etc.) 熱が4,5日以上続く 低免疫患者 CTとれない
61. 定形肺炎 戦略 Xpとるかどうか CTとるかどうか CTとれない 肺疾患でXp評価難しい Xp検査前確立が50%以上 Xpの所見が微妙
62. 定形肺炎 戦略 Xpとるかどうか CTとるかどうか CTとれない 重症度/基礎免疫 アクセス 見積もり 抗生剤どうするか判断 Gram染色するのもあり！
63. 定形肺炎 抗生剤 アモキシシリン アモキシシリン
/クラブラン酸 1回500mg 1日3回 オグサワ 1日3回 7日間 7日間 ST合剤 1回2錠 1日2回 7日間 レボフロキサシン 1回500mg 1日1回 7日間
65. 急性気管支炎 臨床像 上気道炎 定形肺炎 気管支炎 *非定形肺炎 ウイルス 細菌 ほぼウイルス マイコプラズマ
クラミジア *レジオネラは例外 抗生剤いらない！
66. 急性気管支炎 臨床像 上気道炎 定形肺炎 気管支炎 *非定形肺炎 上気道炎にしては咳ひどい 肺炎にしては重症度低い 画像所見は正常 臨床所見
67. マイコプラズマ 気管支壁の肥厚
小葉中心性病変 重症化すると浸潤影に
68. マイコプラズマ ① 年齢60歳未満 鑑別診断基準 ② 基礎疾患がない、あるいは軽微 ③ 頑固な咳がある ④ 聴診所見が乏しい ⑤ 痰がない、または迅速検査で原因不明 ⑥ 白血球数が10,000/μL未満 4項目以上で非定形肺炎疑い 感度78% 特異度93% 成人肺炎診療ガイドライン2017
69. マイコプラズマ マイコプラズマ検査 Clin Vaccie Immunol. 2006 Jun; 13(6): 708-10 Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Mar; 30(3): 439-46 J Clin Microbiol. 2005 May; 43(5): 2277-85 日本臨床微生物学雑誌. 2013; 23(2): 9-16
71. マイコプラズマ 戦略 マイコプラズマっぽい病歴 画像検査 抗生剤治療 様子みれそうかどうか 抗生剤治療 抗生剤なし PA法やってもOK 所見あり 所見なし 様子みれない 様子みれる
72. マイコプラズマ 抗生剤 アジスロマイシン 1回500mg 1日1回 3日間 クラリスロマイシン 1回200mg 1日2回 7日間 ドキシサイクリン 1回100mg 1日2回 7日間 ミノサイクリン 1回100mg 1日2回 7日間 レボフロキサシン 1回500mg 1日1回 7日間
73. アジスロマイシン 投与量問題 アジスロマイシン 1回500mg 1日1回 3日間 アジスロマイシン 1日目 500mg 2-5日目 250mg 日本式 米国式
74. 市中肺炎 戦略 40歳未満 40歳以上 浸潤影 すりガラス影
or 所見なし マイコプラズマ戦略へ 定形＋非定形
抗生剤カバー 定形肺炎戦略へ Gram染色で
判断でもOK 基礎疾患・免疫状態
重症度によって変わる
75. 百日咳 ポイント 抗生剤治療するなら発症後2週間以内 抗生剤なしでも治る 抗体検査あるが発症2〜3週間しないと上がらない 2018年から3種混合ワクチンの就学前接種が推奨になる Lamp法もあるができる施設限られる
76. 咳喘息 診断基準 1. 喘鳴を伴わない咳嗽が3週間以上持続 2. 気管支拡張薬が有効 問診ポイント 風邪引くといつも咳が長引く 小児喘息の既往 or 喘息の家族歴 アトピーの有無(アトピー咳嗽)
77. 咳喘息 治療 SABA + ICS 長期予後 放置すると約30%が喘息に移行 ICSで喘息への移行を防げる ICS使用期間はエビデンスなし 症状の程度・頻度で個別に調整
78. 上気道咳症候群(後鼻漏) ノドのむずむず 問診ポイント エヘン虫がいる 痰がのどにひっかかる 白っぽい痰がでる 治療 抗ヒスタミン薬
79. GERD 胸焼け 問診ポイント 臥位で増悪 呑酸感 治療 PPI/H2ブロッカー 生活習慣改善
80. 薬剤治療 デキストルメトルファン リン酸コデイン はちみつ ヴェポラッブ®︎ 全ての咳嗽 +α 1回30mg 1日3〜4回 1回10mg 1日3回 5〜7日間 就寝前に胸に塗る 就寝前にスプーン1杯 5〜7日間 麦門冬湯 1回1包 1日3回 5〜7日間
