とりあえずできる！風邪診療！

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とりあえずできる！風邪診療！

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  とりあえずできる かぜ診療

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  自己紹介 総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 2000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル YouTube更新などお知らせ DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito

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  おことわり 今回のレクチャー内では 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関する 内容は扱っておりません

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  かぜ診療 CHAPTER1 全身型 CHAPTER2 はな型 CHAPTER3 のど型 CHAPTER4 せき型

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  かぜ診療 CHAPTER1 全身型 CHAPTER2 はな型 CHAPTER3 のど型 CHAPTER4 せき型

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  CHAPTER1 全身型 風邪の定義 咳 ≒ 鼻汁 ≒ 咽頭痛 3症状が同時期に同程度のもの

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  細菌 vs ウイルス 副鼻腔炎 扁桃腺炎 肺炎 感染領域が限られる 経過が二峰性

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  細菌 vs ウイルス ウイルス性上気道炎 感冒 感染領域が多臓器にわたる

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  総合感冒薬 先生、かぜ薬 ちょうだい じゃあ PL 出しとくね

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  総合感冒薬 なかみ知ってますか？ サリチルサンアミド PL配合顆粒®︎ アセトアミノフェン 無水カフェイン プロメタジンメチレサリチル酸 NSAIDs 胃腸障害 腎障害 アスピリン喘息

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  総合感冒薬 なかみ知ってますか？ サリチルサンアミド PL配合顆粒®︎ アセトアミノフェン 無水カフェイン プロメタジンメチレサリチル酸 第1世代 抗ヒスタミン薬 前立腺肥大 緑内障 NG

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  総合感冒薬 なかみ知ってますか？ サリチルサンアミド PL配合顆粒®︎ アセトアミノフェン 無水カフェイン プロメタジンメチレサリチル酸 咳止めがない

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  基本の処方 発熱・咽頭痛 頭痛・関節痛 咳嗽 鼻汁 アセトアミノフェン 1回400〜500mg 1日3〜4回 デキストロメトルファン 1回30mg 1日3〜4回 フェキソフェナジン 1回60mg 1日2回

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  漢方薬 症状強い ＋ 体力ある 症状普通 ＋ 体力普通 症状弱い ＋ 体力なし 葛根湯 麻黄湯 桂枝湯 まおうとう かっこんとう けいしとう

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  抗生剤 先生、抗生剤 ちょうだい それはちょっと…

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  抗生剤 説明のコツ かぜの原因はウイルスなので抗生剤は効かない なぜ抗生剤がほしいか聞く 肺炎に移行する事もあるが後から抗生剤でも遅くない 抗生剤使いすぎると大事な時に効かなくなる

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  CHAPTER1 全身型 CHAPTER2 はな型 CHAPTER3 のど型 CHAPTER4 せき型 かぜ診療

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  CHAPTER2 はな型 1 鑑別疾患 2 アレルギー vs 副鼻腔炎 4 薬剤治療 3 ウイルス性 vs 細菌性

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  鑑別疾患 ウイルス感染 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 細菌感染 副鼻腔炎タイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性 急性副鼻腔炎 細菌性 急性副鼻腔炎

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  鑑別疾患 ウイルス感染 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 細菌感染 副鼻腔炎タイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性 急性副鼻腔炎 細菌性 急性副鼻腔炎 VS

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  ウイルス性 急性副鼻腔炎 細菌性 急性副鼻腔炎 VS 細菌性っぽい ウイルス性っぽい あてにならない 片側性の頬部痛 うつむいた時の前頭部、頬部の重い感じ 症状が二峰性 咳、咽頭痛もある 膿性鼻汁かどうか CTで所見があるかどうか 抗生剤が効かない

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  細菌性 急性副鼻腔炎 抗生剤必要？ 急性副鼻腔炎の重症度分類 軽度：1〜3点　中等度：4〜6点　重度：7〜8点　　 急性副鼻腔炎診療ガイドラインより 軽度→抗生剤不要 中等症以上→抗生剤投与

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  鑑別疾患 ウイルス感染 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 細菌感染 副鼻腔炎タイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性 急性副鼻腔炎 細菌性 急性副鼻腔炎

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  鑑別疾患 ウイルス感染 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 細菌感染 副鼻腔炎タイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性 急性副鼻腔炎 細菌性 急性副鼻腔炎 VS

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  アレルギータイプ 慢性副鼻腔炎増悪 VS アレルギー性鼻炎 ウイルス感染 慢性副鼻腔炎 ウイルス感染 アレルギー治療 ドレナージ

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  鑑別疾患 ウイルス感染 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 細菌感染 副鼻腔炎タイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性 急性副鼻腔炎 細菌性 急性副鼻腔炎

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  薬剤治療 アレルギータイプ 慢性副鼻腔炎増悪 ウイルス性 急性副鼻腔炎 細菌性 急性副鼻腔炎 抗ヒスタミン薬 点鼻ステロイド薬 去痰薬 去痰薬 中等症以上で抗生剤 個別にアレンジOK

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  抗ヒスタミン薬 薬剤師のための医薬広告データベース 採用薬で使い分ける

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  抗生剤 アモキシシリン アモキシシリン /クラブラン酸 クリンダマイシン クラリスロマイシン アジスロマイシン βラクタム系アレルギーなし βラクタム系アレルギーあり 1回500mg 1日3回 オグサワ 1日3回 5〜7日間 5〜7日間 1回300mg 1日3回 1回200mg 1日2回 1回500mg 1日1回 5〜7日間 5〜7日間 3日間

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  “オグサワ” アメリカの アモキシシリン/クラブラン酸 日本の アモキシシリン/クラブラン酸 AMPC 500mg/CVA 125mg AMPC 250mg/CVA 125mg アモキシシリン AMPC 250mg AMPC 500mg/CVA 125mg “オグサワ” オーグメンチン®︎＋サワシリン®︎のこと

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  漢方薬 副鼻腔炎タイプ アレルギータイプ 葛根湯加川芎辛夷 小青竜湯 かっこんとうかせんきゅうしんい しょうせいりゅうとう

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  処方例 アレルギータイプ ウイルス性副鼻腔炎 軽症細菌性副鼻腔炎 中等症以上の 細菌性副鼻腔炎 フェキソフェナジン 1回60mg 1日2回 モメタゾン 1回2噴霧 1日1回 アモキシシリン 1回500mg 1日3回 カルボシステイン 1回500mg 1日3回

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  かぜ診療 CHAPTER1 全身型 CHAPTER2 はな型 CHAPTER3 のど型 CHAPTER4 せき型

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  CHAPTER3 のど型 1 ノドっぽいけどノドじゃない 2 Five killer sore throats 5 薬剤治療 3 溶連菌感染症 4 伝染性単核球症

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  ノドっぽいけどノドじゃない 嚥下時痛 感染性 ウイルス性 細菌性 非感染性 突然発症 心筋梗塞 くも膜下出血 頸動脈解離 縦隔気腫 甲状腺機能亢進 亜急性甲状腺炎 あり なし 嚥下時痛あることも

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  ウイルス性 細菌性 VS ウイルス性 ウイルス性咽頭炎 伝染性単核球症 細菌性 淋菌・クラミジア・梅毒 溶連菌 溶連菌っぽいやつ Five killer sore throats

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  溶連菌

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  溶連菌　 Centorの診断基準(Mclsaac modification) Centor診断基準による A群溶連菌感染の可能性 Centor基準による治療適応

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  溶連菌っぽいやつ　 扁桃炎患者の 培養結果 迅速検査 Ann Intern Med. 2015; 162(4): 241-7.

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  Five killer sore throats 急性喉頭蓋炎 咽後膿瘍 Lemiere症候群 扁桃周囲膿瘍 ① ② ③ ④ ⑤ Ludwigアンギナ

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  急性喉頭蓋炎

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  急性喉頭蓋炎 Tripod position 急性喉頭蓋炎の症状 咽頭所見に比して咽頭痛・嚥下時痛が強い場合に疑う！ Chest. 1995; 108(6): 1640-7.

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  急性喉頭蓋炎 Velleculla sign Thumb sign

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  扁桃周囲膿瘍 口蓋垂の偏移 前口蓋弓の突出

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  扁桃周囲膿瘍 画像診断まとめ

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  咽後膿瘍 医学事始　いがくことはじめ

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  咽後膿瘍 医師国家試験(放射線科領域)　まとめ

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  Ludwigアンギナ 口蓋底の蜂窩織炎

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  Lemiere症候群 感染性静脈内血栓 肺内多発結節影

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  伝染性単核球症

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  伝染性単核球症 溶連菌感染との違い ① 全身症状の有無 ② 後頸部リンパ節腫脹 ③ 肝機能障害/白血球がリンパ球優位 風邪との違い ① 全身症状が強い ② 熱が長引く

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  伝染性単核球症 内科学 第10版 EBV抗体価の推移 EBV抗体価の解釈

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  伝染性単核球症 伝単っぽいけどEBVじゃない

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  STD ウイルス性 ウイルス性咽頭炎 伝染性単核球症 細菌性 淋菌・クラミジア・梅毒 溶連菌 溶連菌っぽいやつ Five killer sore throats STDグループ 伝単っぽい or 長引く咽頭痛

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  薬剤治療 アモキシシリン セファレキシン アセトアミノフェン 桔梗湯 トラネキサム酸 溶連菌感染症 全ての咽頭炎 1回500mg 1日2〜3回 1回500mg 1日2回 10日間 1回300mg 1日3回 1回1包 1日3回 1回500mg 1日3回 5〜7日間 クリンダマイシン 1回400〜500mg 1日3回 5〜7日間 5〜7日間 10日間 10日間

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  かぜ診療 CHAPTER1 全身型 CHAPTER2 はな型 CHAPTER3 のど型 CHAPTER4 せき型

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  CHAPTER4 せき型 1 鑑別疾患 2 百日咳/咳喘息/GERD 4 薬剤治療 3 定形肺炎/気管支炎/マイコプラズマ

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  鑑別疾患 急性気管支炎 定形肺炎 COPD急性増悪 上気道咳症候群(後鼻漏) 咳喘息 マイコプラズマ GERD 結核 肺癌 ACE阻害薬 百日咳 1週間以上咳が続く 3週間以上咳が続く 数ヶ月咳が続く 喘息発作

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  定形肺炎 Diehr診断ルール 肺炎の可能性

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  定形肺炎　戦略 Xpとるかどうか CTとるかどうか 症状が発熱・咳・痰以外ない Generalが悪い 酸素化が悪い 肺音に異常がある(crakles etc.) 熱が4,5日以上続く 低免疫患者 CTとれない

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  定形肺炎　戦略 Xpとるかどうか CTとるかどうか CTとれない 肺疾患でXp評価難しい Xp検査前確立が50%以上 Xpの所見が微妙

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  定形肺炎　戦略 Xpとるかどうか CTとるかどうか CTとれない 重症度/基礎免疫 アクセス 見積もり 抗生剤どうするか判断 Gram染色するのもあり！

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  定形肺炎 抗生剤 アモキシシリン アモキシシリン /クラブラン酸 1回500mg 1日3回 オグサワ 1日3回 7日間 7日間 ST合剤 1回2錠 1日2回 7日間 レボフロキサシン 1回500mg 1日1回 7日間

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  急性気管支炎 上気道炎 肺炎 気管支炎

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  急性気管支炎　臨床像 上気道炎 定形肺炎 気管支炎 *非定形肺炎 ウイルス 細菌 ほぼウイルス マイコプラズマ クラミジア *レジオネラは例外 抗生剤いらない！

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  急性気管支炎　臨床像 上気道炎 定形肺炎 気管支炎 *非定形肺炎 上気道炎にしては咳ひどい 肺炎にしては重症度低い 画像所見は正常 臨床所見

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  マイコプラズマ 気管支壁の肥厚 小葉中心性病変 重症化すると浸潤影に

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  マイコプラズマ ① 年齢60歳未満 鑑別診断基準 ② 基礎疾患がない、あるいは軽微 ③ 頑固な咳がある ④ 聴診所見が乏しい ⑤ 痰がない、または迅速検査で原因不明 ⑥ 白血球数が10,000/μL未満 4項目以上で非定形肺炎疑い 感度78% 特異度93% 成人肺炎診療ガイドライン2017

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  マイコプラズマ マイコプラズマ検査 Clin Vaccie Immunol. 2006 Jun; 13(6): 708-10 Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Mar; 30(3): 439-46 J Clin Microbiol. 2005 May; 43(5): 2277-85 日本臨床微生物学雑誌. 2013; 23(2): 9-16

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  マイコプラズマ マイコプラズマ検査

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  マイコプラズマ 戦略 マイコプラズマっぽい病歴 画像検査 抗生剤治療 様子みれそうかどうか 抗生剤治療 抗生剤なし PA法やってもOK 所見あり 所見なし 様子みれない 様子みれる

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  マイコプラズマ 抗生剤 アジスロマイシン 1回500mg 1日1回 3日間 クラリスロマイシン 1回200mg 1日2回 7日間 ドキシサイクリン 1回100mg 1日2回 7日間 ミノサイクリン 1回100mg 1日2回 7日間 レボフロキサシン 1回500mg 1日1回 7日間

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  アジスロマイシン 投与量問題 アジスロマイシン 1回500mg 1日1回 3日間 アジスロマイシン 1日目 500mg　2-5日目 250mg 日本式 米国式

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  市中肺炎　戦略 40歳未満 40歳以上 浸潤影 すりガラス影 or 所見なし マイコプラズマ戦略へ 定形＋非定形 抗生剤カバー 定形肺炎戦略へ Gram染色で 判断でもOK 基礎疾患・免疫状態 重症度によって変わる

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  百日咳 ポイント 抗生剤治療するなら発症後2週間以内 抗生剤なしでも治る 抗体検査あるが発症2〜3週間しないと上がらない 2018年から3種混合ワクチンの就学前接種が推奨になる Lamp法もあるができる施設限られる

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  咳喘息 診断基準 1. 喘鳴を伴わない咳嗽が3週間以上持続 2. 気管支拡張薬が有効 問診ポイント 風邪引くといつも咳が長引く 小児喘息の既往 or 喘息の家族歴 アトピーの有無(アトピー咳嗽)

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  咳喘息 治療 SABA + ICS 長期予後 放置すると約30%が喘息に移行 ICSで喘息への移行を防げる ICS使用期間はエビデンスなし 症状の程度・頻度で個別に調整

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  上気道咳症候群(後鼻漏) ノドのむずむず 問診ポイント エヘン虫がいる 痰がのどにひっかかる 白っぽい痰がでる 治療 抗ヒスタミン薬

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  GERD 胸焼け 問診ポイント 臥位で増悪 呑酸感 治療 PPI/H2ブロッカー 生活習慣改善

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  薬剤治療 デキストルメトルファン リン酸コデイン はちみつ ヴェポラッブ®︎ 全ての咳嗽 +α 1回30mg 1日3〜4回 1回10mg 1日3回 5〜7日間 就寝前に胸に塗る 就寝前にスプーン1杯 5〜7日間 麦門冬湯 1回1包 1日3回 5〜7日間

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  参考文献