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概要
今回は喘息・COPDについて解説させていただきました。研修医の先生やプライマリ・ケアの先生に必要な知識をまとめていますので、是非参考にしていただければと思います。またYouTubeで動画の解説していますので、そちらも是非ご視聴ください。https://youtu.be/K6OBF7NA2h0
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
ポケット呼吸器診療2021
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テキスト全文
喘息・COPDの基本情報と自己紹介
#1.
ちゃんとできる！ 喘息・COPD
#2.
自己紹介 総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 2000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル YouTube更新などお知らせ DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito
喘息とCOPDの診断方法と病歴
#3.
喘息 COPD 両方 色分けルール
#4.
CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬
#5.
CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬
#6.
喘息診断 病歴 身体所見 スパイロ
喘息の病歴と身体所見の詳細
#7.
病歴
#8.
病歴 運動 冷気 アレルゲン 粉塵 かぜ
#9.
病歴 アレルギー性鼻炎 アトピー性皮膚炎
#10.
病歴 慢性咳嗽 夜間咳嗽 気管支炎
スパイロメトリーと気道可逆性試験
#11.
身体所見 Ⅰ度：強制呼気時のみ聴取 Ⅱ度：平静呼気時も聴取 Ⅲ度：平静呼吸で呼気・吸気とも聴取 Ⅳ度：呼吸音減弱 silent chest 喘鳴 (wheeze)
#12.
スパイロ 喘息イメージ 健常者 1秒間にいっぱい息をはけるのはどっち？ 1秒量 ＝ 喘息
#13.
スパイロ SABA吸入 1秒量 ＝ 気道可逆性あり ＝ 喘息イメージ 喘息
#14.
スパイロ 気道可逆性試験 1秒量(FEV1)が12%以上かつ200ml以上の増加 コントローラーは1,2日前から休薬 1回目は普通に施行→SABA吸入後に2回目施行
#15.
気道可逆性試験 中止薬 日本アレルギー学会 喘息予防・管理ガイドライン2015
COPDの診断基準と病歴の重要性
#16.
COPD診断 病歴 身体所見 スパイロ
#17.
病歴 症状 慢性の咳・痰・労作時の呼吸困難感 暴露 タバコ BI>400で20% BI>1200で70% 大気汚染・有機燃料の煙・粉塵・化学物質 etc.
#18.
身体所見 Netter illustration used with permission of Elsevier, Inc. 口すぼめ呼吸 呼吸補助筋の肥大 ビア樽胸郭 気管短縮 Hoover’s sigh 呼吸音・心音減弱 体重減少 前傾姿勢
#19.
スパイロ 診断基準 1秒率(FEV1/FVC)< 70%
#20.
スパイロ 重症度分類 %FEV1 (対標準1秒量)
#21.
レントゲン MedicalNote, INC. 横隔膜の平定化 肺野透過性亢進 滴状心
#22.
CT COPD Foundation 気腫性変化
#23.
診断 まとめ COPD 喘息 病歴：トリガー・アレルギー・小児既往 身体所見：喘鳴 スパイロ：気道可逆性 病歴：タバコ 身体所見：呼吸補助筋・呼吸音低下・体重減少 スパイロ：1秒率の低下
COPDの重症度分類と治療法
#24.
CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬
#25.
1st STEP 重症度分類 酸素投与 原因検索 SABA吸入
#26.
重症度分類 SpO2≧90-95% Wheeze Ⅰ-Ⅱ° SpO2<90-95% SpO2<90% Wheeze Ⅱ-Ⅲ° Wheeze Ⅲ-Ⅳ° 余裕ありそう しんどそう 死にそう 軽症 中等症 重症
#27.
酸素投与 COPD SpO2の目標値が少し違う 喘息 SpO2 95%前後 SpO2 90%前後
#28.
原因検索 ウイルス感染 細菌感染 ウイルス感染 ほこり アレルゲン 大気汚染
#29.
SABA吸入 メプチン®︎・サルタノール®︎ 2吸入 ベネトリン®︎ 0.3〜0.5ml + 生食1〜5ml ネブライザー吸入 20分あけて2〜3セット
#30.
2nd STEP 入院適応 ステロイド 抗生剤 NPPV
喘息とCOPDにおけるステロイドの使用
#31.
入院適応 重症発作 初期治療に反応不十分 酸素療法が必要 重篤な併存症(肺炎、心不全etc.)
#32.
ステロイド 外来 プレドニゾロン 20〜30mg 1日1回内服 3〜5日間内服 喘息 症状が1,2日持続 or SABAを1〜3回使用も微妙
#33.
ステロイド 入院
#34.
アスピリン喘息 使用OK 内服プレドニゾロン ベタメタゾン 使用NG 静注プレドニゾロン メチルプレドニゾロン ヒドロコルチゾン デキサメタゾン
#35.
ステロイド COPD エビデンス 副作用 治療失敗率の低下、再発リスクの低下、入院期間の短縮 死亡率は減少しない 高血糖、せん妄、心不全、胃潰瘍、感染 etc. メリット・デメリット加味して使用 Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 1;(9):CD001288.
抗生剤と喘息・COPDの増悪管理
#36.
抗生剤 COPD アモキシシリン/クラブラン酸 セフトリアキソン アンピシリン/スルバクタム ＊市中肺炎に準じた抗生剤選択 ＊喘息も肺炎合併あれば使用
#37.
COPD 肺炎 肺炎でも画像わかりにくい 浸潤影なくても肺炎の可能性あり
#38.
喘息 増悪 まとめ SABA吸入 入院 帰宅 微妙ならステロイド＋再診 SABA定期吸入＋ステロイド 肺炎合併あれば抗生剤 軽快 だめそう
#39.
COPD 増悪 まとめ SABA吸入 入院 帰宅 SABA定期吸入 肺炎合併あれば抗生剤 軽快 だめそう 副作用大丈夫ならステロイド
NPPVとアドレナリンの使用基準
#40.
NPPV 適応 PaCO2>45mmHg and pH<7.35 酸素投与・薬剤治療で酸素化保てない 呼吸補助筋が疲労している ダメそうなら気管挿管！
#41.
3rd STEP その他もろもろ
#42.
アミノフィリン エビデンス 喘息・COPD共に欧米では有益なエビデンスはなし 嘔気・不整脈などの副作用も多い 即効性はあるので重症の場合は使用を考慮
#43.
アミノフィリン 使用方法 アミノフェリン6mg/kg + 生食250ml ½量を15分で、残りを45分で投与 ＊テオフィリン内服中は半量以下に減量 ＊1A 250mg使用が多い
#44.
アドレナリン エビデンス 喘息増悪に対し基本的にはSABA吸入の方が有益 アナフィラキシー・吸入不可時は使用考慮 Cochrane Database Syst Rev. 2012:12 CD010179.
#45.
アドレナリン アドレナリン0.3mg 筋注 20〜30分 繰り返し使用可 使用方法 ＊虚血性心疾患・閉塞隅角緑内障・甲状腺機能亢進症では禁忌
#46.
硫酸マグネシウム エビデンス 喘息に対し静注硫酸マグネシウムで入院率低下 Cochrane Database Syst Rev. 2014; May 28;(5):CD010909. 使用方法 腎不全・心不全には使用できない 慣れている呼吸器内科・救急科で使用してもらう
喘息・COPDの治療法と吸入薬の選択
#47.
CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬
#48.
喘息 重症度 喘息予防・管理ガイドライン2018
#49.
喘息 重症度 簡易版
#50.
喘息 治療 喘息予防・管理ガイドライン2018
#51.
喘息 治療 ± LTRA (± テオフィリン ± LAMA) ＊発作が稀な場合は 発作時のSABAのみ
#52.
喘息 ロイコトリエン受容体拮抗薬(LTRA) エビデンス ICS > LTRA > テオフィリン 使用方法 ICSの上乗せ or 吸入薬が使用できない人 モンテルカスト 10mg 1日1回 就寝前 J Thorac Dis. 2015 Apr; 7(4): 644-52.
#53.
喘息 テオフィリン エビデンス ICS > LTRA > テオフィリン 使用方法 他の治療の上乗せ テオフィリン 200-400mg 1日1-2回 Respir Med. 2013 Mar; 107(3): 347-54.
#54.
ツロブテロールテープ 使用方法 吸入も内服もできない人 ツロブテロールテープ 2mg 1日1枚
#55.
喘息 治療例 メプチン®︎ SABA 発作時 アニュイティ®︎ ICS 100μg/日 アニュイティ®︎ ICS 100-200μg/日 レルベア®︎ ICS+LABA 100μg/日 キプレス®︎ LTRA 10mg/日 or ± レルベア®︎ ICS+LABA 100-200μg/日 キプレス®︎ LTRA 10mg/日 ± レルベア®︎ ICS+LABA 200μg/日 キプレス®︎ LTRA 10mg/日 ± 専門医へ
#56.
COPD 重症度 初期治療 GOLD 2019
#57.
COPD mMRC・CAT mMRC (modified British Medical Research Council) CAT (COPD assessment test)
#58.
COPD mMRC・CAT mMRC (modified British Medical Research Council) CAT (COPD assessment test)
#59.
COPD LAMA vs LABA エビデンス LAMA ≧ LABA 使えない人 LAMA：前立腺肥大症、緑内障 LABA：頻脈、振戦 Cochrane Database Syst Rev(9): CD 009157, 2012.
#60.
COPD LAMA/LABA vs LABA/ICS エビデンス LAMA/LABA ≧ LABA/ICS LABA/ICSがよい人 末梢血好酸球数≧300/μL or 100/μLで2回以上の増悪か1回以上の入院 N Engl J Med. 2016 Jun 9; 374(23): 2222-34.
#61.
COPD 非吸入療法 去痰薬 テオフィリン テオフィリン200-400mg 1日1-2回 カルボシステイン 500mg 1日3回 急性増悪をちょっと予防 1秒率を改善 Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Aug 2;12:2277-83. Cochrane Database Syst Rev(4): CD 003902, 2002
#62.
COPD 非吸入療法 在宅酸素療法 肺炎球菌ワクチン(PPSV23, PCV13) インフルエンザワクチン QOL・生命予後改善
#63.
COPD 治療例 メプチン®︎ SABA 発作時 スピリーバ®︎ LAMA レスピマット スピオルト®︎ LAMA/LABA レスピマット エンクラッセ®︎ LAMA エリプタ アノーロ®︎ LAMA/LABA エリプタ テリルジー®︎ LAMA/LABA/ICS エリプタ 専門医へ or or
#64.
ACO (asthma and COPD overlap) 喘息 COPD ACO 治療はICS/LABA
#65.
CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬
#66.
吸入薬 pMDI (pressurized meterd-dose inhaler) DPI (dry powder inhaler)
#67.
吸入薬 年齢
#68.
吸入薬 使用例
#69.
吸入薬 名前の意味 レルベア 100 エリプタ 30 薬品名 デバイス名 投与量 使用可能回数
#70.
吸入薬 オススメ エリプタ製剤 1日1回でOK ワンタッチで使える 種類がそろっている カウンターがついてる 値段が安い
#71.
エリプタ 一覧
#72.
レルベア 容量 適応疾患 レルベア100 レルベア200 フルチカゾン(ICS) ビランテロール(LABA) 喘息 COPD 100μg 200μg 25μg 25μg ○ ○ × ○
#73.
吸入薬 オススメ シムビコート®︎ SMART療法が使える 妊婦でも使える
#74.
SMART療法 コントローラー ＋ リリーバー 定期吸入 発作時 1日2回 1回1吸入 1日2回 1回2吸入 1日 6吸入までOK 1日 4吸入までOK 1日最大 8吸入までOK
#75.
吸入薬 オススメ レスピマット 製剤 吸入しやすい LAMA→LAMA/LABAがある
#76.
レスピマット 使い方
#77.
喘息 吸入薬 オススメ ICS アニュイティ®︎ 100/200μg ICS/LABA レルベア®︎ 100/200μg ICS/LABA/LAMA テリルジー®︎ 100/200μg
#78.
COPD 吸入薬 オススメ LAMA エンクラッセ®︎ ICS/LABA/LAMA テリルジー®︎ 100μg LAMA スピリーバ®︎ LAMA/LABA アノーロ®︎ LAMA/LABA スピオルト®︎
#79.
まとめ 診断 増悪 慢性管理 吸入薬 病歴・身体所見・スパイロ SABA・ステロイド・抗生剤 ステップで使い分け とりあえずエリプタ
#80.