ちゃんとできる！喘息・COPD！

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林 誠也

林 誠也

函館稜北病院

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今回は喘息・COPDについて解説させていただきました。研修医の先生やプライマリ・ケアの先生に必要な知識をまとめていますので、是非参考にしていただければと思います。またYouTubeで動画の解説していますので、そちらも是非ご視聴ください。https://youtu.be/K6OBF7NA2h0

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

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Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています！ ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 ＜以下のnoteもぜひご覧ください＞ Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス？　反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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＜ERで「尿管結石？」って思ったら＞ 1. 安易に決めつけるのはNG！ 2. エコーで“らしい”所見をチェック！ 3. 鑑別疾患を意識して、重篤な疾患を見逃すな！ 本スライドは、「三銃士 指導医・研修医レクチャーシリーズ」vol.10です。質問・コメントは以下へお願いします。 http://bit.ly/39kNKUy ※「三銃士」は、救急・集中治療医の坂本壮、総合診療医の髙橋宏瑞、鎌田一宏により運営される、医学教育の課題解決を目指した教育ユニットです。 ▶三銃士Facebookページ https://www.facebook.com/dartagnanproject ▶坂本壮のAmazon著者ページ https://www.amazon.co.jp/kindle-dbs/entity/author/B079T41LV8

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ちゃんとできる！喘息・COPD！

1. ちゃんとできる！ 喘息・COPD
2. 林 誠也 函館稜北病院 医師9年目 家庭医療専門医 ガラパゴス伊藤 YouTuber/ブロガー このスライドもYouTubeで解説付き動画あり！ 自己紹介 はやし せいや https://youtu.be/K6OBF7NA2h0
3. 喘息 COPD 両方 色分けルール
4. CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬
5. CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬
6. 喘息診断 病歴 身体所見 スパイロ
7. 病歴
8. 病歴 運動 冷気 アレルゲン 粉塵 かぜ
9. 病歴 アレルギー性鼻炎 アトピー性皮膚炎
10. 病歴 慢性咳嗽 夜間咳嗽 気管支炎
11. 身体所見 Ⅰ度：強制呼気時のみ聴取 Ⅱ度：平静呼気時も聴取 Ⅲ度：平静呼吸で呼気・吸気とも聴取 Ⅳ度：呼吸音減弱 silent chest 喘鳴 (wheeze)
12. スパイロ 喘息イメージ 健常者 1秒間にいっぱい息をはけるのはどっち？ 1秒量 ＝ 喘息
13. スパイロ SABA吸入 1秒量 ＝ 気道可逆性あり ＝ 喘息イメージ 喘息
14. スパイロ 気道可逆性試験 1秒量(FEV1)が12%以上かつ200ml以上の増加 コントローラーは1,2日前から休薬 1回目は普通に施行→SABA吸入後に2回目施行
15. 気道可逆性試験　中止薬 日本アレルギー学会 喘息予防・管理ガイドライン2015
16. COPD診断 病歴 身体所見 スパイロ
17. 病歴 症状 慢性の咳・痰・労作時の呼吸困難感 暴露 タバコ　BI>400で20% BI>1200で70% 大気汚染・有機燃料の煙・粉塵・化学物質 etc.
18. 身体所見 Netter illustration used with permission of Elsevier, Inc. 口すぼめ呼吸 呼吸補助筋の肥大 ビア樽胸郭 気管短縮 Hoover’s sigh 呼吸音・心音減弱 体重減少 前傾姿勢
19. スパイロ 診断基準 1秒率(FEV1/FVC)< 70%
20. スパイロ 重症度分類 %FEV1 (対標準1秒量)
21. レントゲン MedicalNote, INC. 横隔膜の平定化 肺野透過性亢進 滴状心
22. CT COPD Foundation 気腫性変化
23. 診断　まとめ COPD 喘息 病歴：トリガー・アレルギー・小児既往 身体所見：喘鳴 スパイロ：気道可逆性 病歴：タバコ 身体所見：呼吸補助筋・呼吸音低下・体重減少 スパイロ：1秒率の低下
24. CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬
25. 1st STEP 重症度分類 酸素投与 原因検索 SABA吸入
26. 重症度分類 SpO2≧90-95% Wheeze Ⅰ-Ⅱ° SpO2<90-95% SpO2<90% Wheeze Ⅱ-Ⅲ° Wheeze Ⅲ-Ⅳ° 余裕ありそう しんどそう 死にそう 軽症 中等症 重症
27. 酸素投与 COPD SpO2の目標値が少し違う 喘息 SpO2 95%前後 SpO2 90%前後
28. 原因検索 ウイルス感染 細菌感染 ウイルス感染 ほこり アレルゲン 大気汚染
29. SABA吸入 メプチン®︎・サルタノール®︎　2吸入 ベネトリン®︎　0.3〜0.5ml + 生食1〜5ml ネブライザー吸入 20分あけて2〜3セット
30. 2nd STEP 入院適応 ステロイド 抗生剤 NPPV
31. 入院適応 重症発作 初期治療に反応不十分 酸素療法が必要 重篤な併存症(肺炎、心不全etc.)
32. ステロイド　外来 プレドニゾロン 20〜30mg 1日1回内服 3〜5日間内服 喘息 症状が1,2日持続 or SABAを1〜3回使用も微妙
33. ステロイド　入院
34. アスピリン喘息 使用OK 内服プレドニゾロン ベタメタゾン 使用NG 静注プレドニゾロン メチルプレドニゾロン ヒドロコルチゾン デキサメタゾン
35. ステロイド　COPD エビデンス 副作用 治療失敗率の低下、再発リスクの低下、入院期間の短縮 死亡率は減少しない 高血糖、せん妄、心不全、胃潰瘍、感染 etc. メリット・デメリット加味して使用 Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 1;(9):CD001288. 
36. 抗生剤 COPD アモキシシリン/クラブラン酸 セフトリアキソン アンピシリン/スルバクタム ＊市中肺炎に準じた抗生剤選択 ＊喘息も肺炎合併あれば使用
37. COPD　肺炎 肺炎でも画像わかりにくい 浸潤影なくても肺炎の可能性あり
38. 喘息　増悪　まとめ SABA吸入 入院 帰宅 微妙ならステロイド＋再診 SABA定期吸入＋ステロイド 肺炎合併あれば抗生剤 軽快 だめそう
39. COPD　増悪　まとめ SABA吸入 入院 帰宅 SABA定期吸入 肺炎合併あれば抗生剤 軽快 だめそう 副作用大丈夫ならステロイド
40. NPPV 適応 PaCO2>45mmHg and pH<7.35 酸素投与・薬剤治療で酸素化保てない 呼吸補助筋が疲労している ダメそうなら気管挿管！
41. 3rd STEP その他もろもろ
42. アミノフィリン エビデンス 喘息・COPD共に欧米では有益なエビデンスはなし 嘔気・不整脈などの副作用も多い 即効性はあるので重症の場合は使用を考慮
43. アミノフィリン 使用方法 アミノフェリン6mg/kg + 生食250ml ½量を15分で、残りを45分で投与 ＊テオフィリン内服中は半量以下に減量 ＊1A 250mg使用が多い
44. アドレナリン エビデンス 喘息増悪に対し基本的にはSABA吸入の方が有益 アナフィラキシー・吸入不可時は使用考慮 Cochrane Database Syst Rev. 2012:12 CD010179. 
45. アドレナリン アドレナリン0.3mg 筋注 20〜30分 繰り返し使用可 使用方法 ＊虚血性心疾患・閉塞隅角緑内障・甲状腺機能亢進症では禁忌
46. 硫酸マグネシウム エビデンス 喘息に対し静注硫酸マグネシウムで入院率低下 Cochrane Database Syst Rev. 2014;  May 28;(5):CD010909. 使用方法 腎不全・心不全には使用できない 慣れている呼吸器内科・救急科で使用してもらう
47. CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬
48. 喘息　重症度 喘息予防・管理ガイドライン2018
49. 喘息　重症度　簡易版
50. 喘息　治療 喘息予防・管理ガイドライン2018
51. 喘息　治療 ± LTRA (± テオフィリン ± LAMA) ＊発作が稀な場合は 　発作時のSABAのみ
52. 喘息　ロイコトリエン受容体拮抗薬(LTRA) エビデンス ICS > LTRA > テオフィリン 使用方法 ICSの上乗せ or 吸入薬が使用できない人 モンテルカスト 10mg 1日1回 就寝前 J Thorac Dis. 2015 Apr; 7(4): 644-52.
53. 喘息　テオフィリン エビデンス ICS > LTRA > テオフィリン 使用方法 他の治療の上乗せ テオフィリン 200-400mg 1日1-2回 Respir Med. 2013 Mar; 107(3): 347-54.
54. ツロブテロールテープ 使用方法 吸入も内服もできない人 ツロブテロールテープ 2mg 1日1枚
55. 喘息　治療例 メプチン®︎ SABA 発作時 アニュイティ®︎ ICS 100μg/日 アニュイティ®︎ ICS 100-200μg/日 レルベア®︎ ICS+LABA 100μg/日 キプレス®︎ LTRA 10mg/日 or ± レルベア®︎ ICS+LABA 100-200μg/日 キプレス®︎ LTRA 10mg/日 ± レルベア®︎ ICS+LABA 200μg/日 キプレス®︎ LTRA 10mg/日 ± 専門医へ
56. COPD　重症度　初期治療 GOLD 2019
57. COPD　mMRC・CAT mMRC (modified British Medical Research Council) CAT (COPD assessment test)
58. COPD　mMRC・CAT mMRC (modified British Medical Research Council) CAT (COPD assessment test)
59. COPD　LAMA vs LABA エビデンス LAMA ≧ LABA 使えない人 LAMA：前立腺肥大症、緑内障 LABA：頻脈、振戦 Cochrane Database Syst Rev(9): CD 009157, 2012.
60. COPD　LAMA/LABA vs LABA/ICS エビデンス LAMA/LABA ≧ LABA/ICS LABA/ICSがよい人 末梢血好酸球数≧300/μL or 100/μLで2回以上の増悪か1回以上の入院 N Engl J Med. 2016 Jun 9; 374(23): 2222-34.
61. COPD　非吸入療法 去痰薬 テオフィリン テオフィリン200-400mg 1日1-2回 カルボシステイン 500mg 1日3回 急性増悪をちょっと予防 1秒率を改善 Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Aug 2;12:2277-83. Cochrane Database Syst Rev(4): CD 003902, 2002
62. COPD　非吸入療法 在宅酸素療法 肺炎球菌ワクチン(PPSV23, PCV13) インフルエンザワクチン QOL・生命予後改善
63. COPD　治療例 メプチン®︎ SABA 発作時 スピリーバ®︎ LAMA レスピマット スピオルト®︎ LAMA/LABA レスピマット エンクラッセ®︎ LAMA エリプタ アノーロ®︎ LAMA/LABA エリプタ テリルジー®︎ LAMA/LABA/ICS エリプタ 専門医へ or or
64. ACO (asthma and COPD overlap) 喘息 COPD ACO 治療はICS/LABA
65. CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬
66. 吸入薬 pMDI (pressurized meterd-dose inhaler) DPI (dry powder inhaler)
67. 吸入薬　年齢
68. 吸入薬　使用例
69. 吸入薬　名前の意味 レルベア 100 エリプタ 30 薬品名 デバイス名 投与量 使用可能回数
70. 吸入薬　オススメ エリプタ製剤 1日1回でOK ワンタッチで使える 種類がそろっている カウンターがついてる 値段が安い
71. エリプタ　一覧
72. レルベア　容量　適応疾患 レルベア100 レルベア200 フルチカゾン(ICS) ビランテロール(LABA) 喘息 COPD 100μg 200μg 25μg 25μg ○ ○ × ○
73. 吸入薬　オススメ シムビコート®︎ SMART療法が使える 妊婦でも使える
74. SMART療法 コントローラー ＋ リリーバー 定期吸入 発作時 1日2回 1回1吸入 1日2回 1回2吸入 1日 6吸入までOK 1日 4吸入までOK 1日最大 8吸入までOK
75. 吸入薬　オススメ レスピマット 製剤 吸入しやすい LAMA→LAMA/LABAがある
76. レスピマット　使い方
77. 喘息　吸入薬　オススメ ICS アニュイティ®︎ 100/200μg ICS/LABA レルベア®︎ 100/200μg ICS/LABA/LAMA テリルジー®︎ 100/200μg
78. COPD　吸入薬　オススメ LAMA エンクラッセ®︎ ICS/LABA/LAMA テリルジー®︎ 100μg LAMA スピリーバ®︎ LAMA/LABA アノーロ®︎ LAMA/LABA スピオルト®︎
79. まとめ 診断 増悪 慢性管理 吸入薬 病歴・身体所見・スパイロ SABA・ステロイド・抗生剤 ステップで使い分け とりあえずエリプタ
80. 参考文献