ちゃんとできる！喘息・COPD！

テキスト全文

• 1.

  ちゃんとできる！ 喘息・COPD

• 2.

  自己紹介 総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 2000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル YouTube更新などお知らせ DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito

• 3.

  喘息 COPD 両方 色分けルール

• 4.

  CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬

• 5.

  CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬

• 6.

  喘息診断 病歴 身体所見 スパイロ

• 7.

  病歴

• 8.

  病歴 運動 冷気 アレルゲン 粉塵 かぜ

• 9.

  病歴 アレルギー性鼻炎 アトピー性皮膚炎

• 10.

  病歴 慢性咳嗽 夜間咳嗽 気管支炎

• 11.

  身体所見 Ⅰ度：強制呼気時のみ聴取 Ⅱ度：平静呼気時も聴取 Ⅲ度：平静呼吸で呼気・吸気とも聴取 Ⅳ度：呼吸音減弱 silent chest 喘鳴 (wheeze)

• 12.

  スパイロ 喘息イメージ 健常者 1秒間にいっぱい息をはけるのはどっち？ 1秒量 ＝ 喘息

• 13.

  スパイロ SABA吸入 1秒量 ＝ 気道可逆性あり ＝ 喘息イメージ 喘息

• 14.

  スパイロ 気道可逆性試験 1秒量(FEV1)が12%以上かつ200ml以上の増加 コントローラーは1,2日前から休薬 1回目は普通に施行→SABA吸入後に2回目施行

• 15.

  気道可逆性試験　中止薬 日本アレルギー学会 喘息予防・管理ガイドライン2015

• 16.

  COPD診断 病歴 身体所見 スパイロ

• 17.

  病歴 症状 慢性の咳・痰・労作時の呼吸困難感 暴露 タバコ　BI>400で20% BI>1200で70% 大気汚染・有機燃料の煙・粉塵・化学物質 etc.

• 18.

  身体所見 Netter illustration used with permission of Elsevier, Inc. 口すぼめ呼吸 呼吸補助筋の肥大 ビア樽胸郭 気管短縮 Hoover’s sigh 呼吸音・心音減弱 体重減少 前傾姿勢

• 19.

  スパイロ 診断基準 1秒率(FEV1/FVC)< 70%

• 20.

  スパイロ 重症度分類 %FEV1 (対標準1秒量)

• 21.

  レントゲン MedicalNote, INC. 横隔膜の平定化 肺野透過性亢進 滴状心

• 22.

  CT COPD Foundation 気腫性変化

• 23.

  診断　まとめ COPD 喘息 病歴：トリガー・アレルギー・小児既往 身体所見：喘鳴 スパイロ：気道可逆性 病歴：タバコ 身体所見：呼吸補助筋・呼吸音低下・体重減少 スパイロ：1秒率の低下

• 24.

  CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬

• 25.

  1st STEP 重症度分類 酸素投与 原因検索 SABA吸入

• 26.

  重症度分類 SpO2≧90-95% Wheeze Ⅰ-Ⅱ° SpO2<90-95% SpO2<90% Wheeze Ⅱ-Ⅲ° Wheeze Ⅲ-Ⅳ° 余裕ありそう しんどそう 死にそう 軽症 中等症 重症

• 27.

  酸素投与 COPD SpO2の目標値が少し違う 喘息 SpO2 95%前後 SpO2 90%前後

• 28.

  原因検索 ウイルス感染 細菌感染 ウイルス感染 ほこり アレルゲン 大気汚染

• 29.

  SABA吸入 メプチン®︎・サルタノール®︎　2吸入 ベネトリン®︎　0.3〜0.5ml + 生食1〜5ml ネブライザー吸入 20分あけて2〜3セット

• 30.

  2nd STEP 入院適応 ステロイド 抗生剤 NPPV

• 31.

  入院適応 重症発作 初期治療に反応不十分 酸素療法が必要 重篤な併存症(肺炎、心不全etc.)

• 32.

  ステロイド　外来 プレドニゾロン 20〜30mg 1日1回内服 3〜5日間内服 喘息 症状が1,2日持続 or SABAを1〜3回使用も微妙

• 33.

  ステロイド　入院

• 34.

  アスピリン喘息 使用OK 内服プレドニゾロン ベタメタゾン 使用NG 静注プレドニゾロン メチルプレドニゾロン ヒドロコルチゾン デキサメタゾン

• 35.

  ステロイド　COPD エビデンス 副作用 治療失敗率の低下、再発リスクの低下、入院期間の短縮 死亡率は減少しない 高血糖、せん妄、心不全、胃潰瘍、感染 etc. メリット・デメリット加味して使用 Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 1;(9):CD001288. 

• 36.

  抗生剤 COPD アモキシシリン/クラブラン酸 セフトリアキソン アンピシリン/スルバクタム ＊市中肺炎に準じた抗生剤選択 ＊喘息も肺炎合併あれば使用

• 37.

  COPD　肺炎 肺炎でも画像わかりにくい 浸潤影なくても肺炎の可能性あり

• 38.

  喘息　増悪　まとめ SABA吸入 入院 帰宅 微妙ならステロイド＋再診 SABA定期吸入＋ステロイド 肺炎合併あれば抗生剤 軽快 だめそう

• 39.

  COPD　増悪　まとめ SABA吸入 入院 帰宅 SABA定期吸入 肺炎合併あれば抗生剤 軽快 だめそう 副作用大丈夫ならステロイド

• 40.

  NPPV 適応 PaCO2>45mmHg and pH<7.35 酸素投与・薬剤治療で酸素化保てない 呼吸補助筋が疲労している ダメそうなら気管挿管！

• 41.

  3rd STEP その他もろもろ

• 42.

  アミノフィリン エビデンス 喘息・COPD共に欧米では有益なエビデンスはなし 嘔気・不整脈などの副作用も多い 即効性はあるので重症の場合は使用を考慮

• 43.

  アミノフィリン 使用方法 アミノフェリン6mg/kg + 生食250ml ½量を15分で、残りを45分で投与 ＊テオフィリン内服中は半量以下に減量 ＊1A 250mg使用が多い

• 44.

  アドレナリン エビデンス 喘息増悪に対し基本的にはSABA吸入の方が有益 アナフィラキシー・吸入不可時は使用考慮 Cochrane Database Syst Rev. 2012:12 CD010179. 

• 45.

  アドレナリン アドレナリン0.3mg 筋注 20〜30分 繰り返し使用可 使用方法 ＊虚血性心疾患・閉塞隅角緑内障・甲状腺機能亢進症では禁忌

• 46.

  硫酸マグネシウム エビデンス 喘息に対し静注硫酸マグネシウムで入院率低下 Cochrane Database Syst Rev. 2014;  May 28;(5):CD010909. 使用方法 腎不全・心不全には使用できない 慣れている呼吸器内科・救急科で使用してもらう

• 47.

  CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬

• 48.

  喘息　重症度 喘息予防・管理ガイドライン2018

• 49.

  喘息　重症度　簡易版

• 50.

  喘息　治療 喘息予防・管理ガイドライン2018

• 51.

  喘息　治療 ± LTRA (± テオフィリン ± LAMA) ＊発作が稀な場合は 　発作時のSABAのみ

• 52.

  喘息　ロイコトリエン受容体拮抗薬(LTRA) エビデンス ICS > LTRA > テオフィリン 使用方法 ICSの上乗せ or 吸入薬が使用できない人 モンテルカスト 10mg 1日1回 就寝前 J Thorac Dis. 2015 Apr; 7(4): 644-52.

• 53.

  喘息　テオフィリン エビデンス ICS > LTRA > テオフィリン 使用方法 他の治療の上乗せ テオフィリン 200-400mg 1日1-2回 Respir Med. 2013 Mar; 107(3): 347-54.

• 54.

  ツロブテロールテープ 使用方法 吸入も内服もできない人 ツロブテロールテープ 2mg 1日1枚

• 55.

  喘息　治療例 メプチン®︎ SABA 発作時 アニュイティ®︎ ICS 100μg/日 アニュイティ®︎ ICS 100-200μg/日 レルベア®︎ ICS+LABA 100μg/日 キプレス®︎ LTRA 10mg/日 or ± レルベア®︎ ICS+LABA 100-200μg/日 キプレス®︎ LTRA 10mg/日 ± レルベア®︎ ICS+LABA 200μg/日 キプレス®︎ LTRA 10mg/日 ± 専門医へ

• 56.

  COPD　重症度　初期治療 GOLD 2019

• 57.

  COPD　mMRC・CAT mMRC (modified British Medical Research Council) CAT (COPD assessment test)

• 58.

  COPD　mMRC・CAT mMRC (modified British Medical Research Council) CAT (COPD assessment test)

• 59.

  COPD　LAMA vs LABA エビデンス LAMA ≧ LABA 使えない人 LAMA：前立腺肥大症、緑内障 LABA：頻脈、振戦 Cochrane Database Syst Rev(9): CD 009157, 2012.

• 60.

  COPD　LAMA/LABA vs LABA/ICS エビデンス LAMA/LABA ≧ LABA/ICS LABA/ICSがよい人 末梢血好酸球数≧300/μL or 100/μLで2回以上の増悪か1回以上の入院 N Engl J Med. 2016 Jun 9; 374(23): 2222-34.

• 61.

  COPD　非吸入療法 去痰薬 テオフィリン テオフィリン200-400mg 1日1-2回 カルボシステイン 500mg 1日3回 急性増悪をちょっと予防 1秒率を改善 Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Aug 2;12:2277-83. Cochrane Database Syst Rev(4): CD 003902, 2002

• 62.

  COPD　非吸入療法 在宅酸素療法 肺炎球菌ワクチン(PPSV23, PCV13) インフルエンザワクチン QOL・生命予後改善

• 63.

  COPD　治療例 メプチン®︎ SABA 発作時 スピリーバ®︎ LAMA レスピマット スピオルト®︎ LAMA/LABA レスピマット エンクラッセ®︎ LAMA エリプタ アノーロ®︎ LAMA/LABA エリプタ テリルジー®︎ LAMA/LABA/ICS エリプタ 専門医へ or or

• 64.

  ACO (asthma and COPD overlap) 喘息 COPD ACO 治療はICS/LABA

• 65.

  CHAPTER1 診断 CHAPTER2 増悪 CHAPTER3 慢性管理 CHAPTER4 吸入薬

• 66.

  吸入薬 pMDI (pressurized meterd-dose inhaler) DPI (dry powder inhaler)

• 67.

  吸入薬　年齢

• 68.

  吸入薬　使用例

• 69.

  吸入薬　名前の意味 レルベア 100 エリプタ 30 薬品名 デバイス名 投与量 使用可能回数

• 70.

  吸入薬　オススメ エリプタ製剤 1日1回でOK ワンタッチで使える 種類がそろっている カウンターがついてる 値段が安い

• 71.

  エリプタ　一覧

• 72.

  レルベア　容量　適応疾患 レルベア100 レルベア200 フルチカゾン(ICS) ビランテロール(LABA) 喘息 COPD 100μg 200μg 25μg 25μg ○ ○ × ○

• 73.

  吸入薬　オススメ シムビコート®︎ SMART療法が使える 妊婦でも使える

• 74.

  SMART療法 コントローラー ＋ リリーバー 定期吸入 発作時 1日2回 1回1吸入 1日2回 1回2吸入 1日 6吸入までOK 1日 4吸入までOK 1日最大 8吸入までOK

• 75.

  吸入薬　オススメ レスピマット 製剤 吸入しやすい LAMA→LAMA/LABAがある

• 76.

  レスピマット　使い方

• 77.

  喘息　吸入薬　オススメ ICS アニュイティ®︎ 100/200μg ICS/LABA レルベア®︎ 100/200μg ICS/LABA/LAMA テリルジー®︎ 100/200μg

• 78.

  COPD　吸入薬　オススメ LAMA エンクラッセ®︎ ICS/LABA/LAMA テリルジー®︎ 100μg LAMA スピリーバ®︎ LAMA/LABA アノーロ®︎ LAMA/LABA スピオルト®︎

• 79.

  まとめ 診断 増悪 慢性管理 吸入薬 病歴・身体所見・スパイロ SABA・ステロイド・抗生剤 ステップで使い分け とりあえずエリプタ

• 80.

  参考文献