内科

消化器内科

循環器内科

呼吸器内科

血液内科

糖尿病内分泌代謝内科

腎臓内科

アレ膠リウマチ内科

脳神経内科

総合診療科

アレルギー科

腫瘍内科

老年内科

感染症科

緩和ケア科

救急科

集中治療科

外科

消化器外科

呼吸器外科

乳腺外科

整形外科

脳神経外科

泌尿器科

形成外科

歯科口腔外科

リハビリテーション科

心臓血管外科

頭頸部外科

小児科

産婦人科

精神科

放射線科

麻酔科

産業医

初期研修医

漢方医学

病理診断科

基礎医学系

皮膚科

眼科

耳鼻咽喉科

医学生

その他

救急外来で働く医師・看護師の皆様が明日から使える小児診療の知識をまとめました。
①は主に診療の概論です。②で薬剤について深く触れたいと思います。

小児の痙攣のER診療① -救急外来で働く医師・看護師へ-

痙攣の患者を診療するにあたって、、、   

まずは外傷のチェックを!  次に血糖のチェックを!  「Fleisher & Ludwig's Textbook of Pediatric Emergency Medicine (English Edition) 8th 版」   

病歴 ・痙攣前のイベント(外傷、中毒、発熱、頭痛や嘔吐、下痢など) ・前兆の有無 ・意識障害、舌を噛む、失禁などの症状 ・全身性発作、それとも部分発作 ・痙攣発作の持続時間 ・発作後の状態 ※ビデオで撮影してもらっておくように指導することが重要!! ・周産期歴/既往歴/家族歴/予防接種歴/発達歴/過去の痙攣の日時・様式   

身体所見 ・瞳孔所見-大きさ、対光反射、瞳孔不同の有無 ・筋緊張 ・舌咬傷の有無 ・感染を示唆する所見 ・外傷を示唆する所見 ・皮疹 ・神経学的診察(Focal signの有無、易刺激性の有無)   

搬送されてきた患児 痙攣は本当に止まっていますか？   

痙攣が本当に止まっているかどうかの確認事項(エビデンスはなし) ・意識状態：疼痛刺激への反応なし  開眼(睫毛反射なし)  ・交感神経：瞳孔散大  呼吸不安定  心拍数上昇  ・筋緊張：亢進(or 低下) →1つでも満たせば痙攣の持続を疑う 止痙が得られているかどうかの確定診断は"脳波"のみ   

Afebrile seizure -無熱性痙攣原因 低血糖、電解質異常、髄膜炎、薬剤性、中毒、外傷、頭蓋内病変 他の鑑別疾患：不整脈、無呼吸発作、神経調節性失神、NCSE  Red Flag Sign ・頭部外傷 ・先行する頭痛 ・薬剤性/アルコール使用  ・発達障害/退行 ・出血性疾患/抗凝固療法中 ・Focal sign(皮質症状)   

Afebrile seizure -無熱性痙攣-  採血/血糖  心電図  CT/MRI  ※脳波は感度特異度ともに低く、初発発作の直後は不要!!   

CT撮像のIndication ・急性発症の焦点性発作 ・無熱性発作を2回以上起こしている ・特発性てんかんの臨床的特徴や脳波的特徴がない ・痙攣重積発作 ・持続する神経学的症状 ・頭部外傷歴 ・持続する頭痛 ・悪性腫瘍、抗凝固療法あり ・数時間意識レベルが普段通りまで回復しない  CT/MRI   

小児科コンサルトへのIndication ・6ヵ月未満の小児 ・痙攣重積発作 ・痙攣からの回復が不十分 ・Focal sign ・2回目の発作 ・てんかんの反復発作 ・発達遅滞  コンサルト   

帰宅を検討できる基準 ・生後6ヶ月以上 ・病歴、身体所見、検査所見にRed ﬂagがないこと ・意識清明に回復していること ・外来でFollow up可能な環境であること Disposition 上記、全てを満たしていること   

Febrile seizure -熱性痙攣熱性痙攣の特徴 ・38℃以上の発熱を伴う ・CNS感染やその他の明確な原因、神経学的疾患の所見がない ・6ヵ月-5歳の間に起こる発作 ・持続時間が15分未満 ・家族歴がある(25-40%)  熱性けいれんガイドライン2023   

Febrile seizure -熱性痙攣単純型熱性痙攣：以下を全て満たす ・38℃以上の発熱 ・全般性強直間代性発作 ・持続時間15分以内 ・1時間以内に完全に回復する ・同じ発熱ｲﾍﾞﾝﾄで再発しない  複雑型熱性痙攣 熱性けいれんガイドライン2023   

Febrile seizure -熱性痙攣再発Riskと再発頻度 1) 両親もしくは同胞の熱性けいれん家族歴 2) 1歳未満での発症 3) 1時間以内の短時間の発熱ー発作間隔 4) 発作時39℃以下 いずれかあれば再発確率は2倍以上 再発因子がなければ再発率15%、再発因子を有していれば30%になる  熱性けいれんガイドライン2023   

CT撮像のIndication ・Focal signを伴う痙攣発作 ・3rd lineを必要とする痙攣発作 ・6ヵ月未満 ・頭蓋内圧上昇の徴候がある ・出血性疾患/抗凝固療法 ・発作後、意識状態がfull recoverしない 以上を1つでも満たせば頭部CTを検討  CT/MRI   

小児科コンサルトへのIndication ・痙攣重積発作 ・複雑性熱性痙攣 ・1時間以内に意識レベルが普段通りに回復しない ・PAT不良 コンサルト ・熱源について懸念がある   

帰宅を検討できる基準 ・単純性熱性痙攣発作であること ・普段通りの意識レベルに回復していること ・基礎疾患に対して適切な管理がされている ・熱源に対して適切な治療ができる ・熱源が重症細菌感染症が除外されている ・両親が発作時の対応について知識がある ・適切なFollow upが組めている 上記、全てを満たしていることを確認  Disposition   

本当に普段の意識状態に回復しているか？   

本当に普段の意識状態に回復しているか？ ＜確認ポイント＞ ・GCSとJCSで客観的に評価を行う ・両親を含む家族から見て、普段通りであるかの確認 ・発達段階に合わせた運動が可能であるかの確認 例）座位の保持、歩行など   

Management  A-B-Cの安定化  血糖測定  + 親への寄り添いを忘れずに!!  薬剤   

Management 痙攣で心停止にはならないが、 痙攣に伴う換気障害・低酸素血症は心停止に繋がる 痙攣患者であったとしても最優先は“A・B・Cの安定化”   

目の前で痙攣発作が起きれば、 まずは気道確保＋酸素投与を行う   

Management ‒薬剤(一部紹介)・1st line ミダゾラム 0.1mg/kg/回 IV or 0.2mg/kg/回 IM ロラゼパム 0.1mg/kg 2-4分かけて静注 ジアゼパム 0.2mg/kg IV ・2nd line ホスフェニトイン 22.5mg/kg 15分以上かけて投与 ・3rd line ※原則、気管挿管の管理が必要 チオペンタール 2-4mg/kg   

Pit fall ・眼球偏位などのFocal signを見落とす ・低血糖など評価せずに抗痙攣薬投与のみの対応 ・抗痙攣薬投与によるA-B-Cの異常 ・隠れたShock vital に気づかない   

Take Home Message ・痙攣の重積発作でも呼吸＋循環の管理が最優先 ・抗痙攣薬の使用時も呼吸＋循環に注意する ・本当に意識レベルが改善しているか確認する   

痙攣の持続確認と無熱性痙攣の原因

小児科コンサルトの基準と帰宅基準

痙攣発作におけるCT撮像とコンサルト

関連するスライド

救急外来　成人の気管挿管

救急CT、１相で見るか？ダイナミックで見るか？～撮影のタイミングを考えよう～

意識障害の鑑別〜AIUEOTIPS深掘り〜

キズの呼び方

小児の痙攣のER診療① -救急外来で働く医師・看護師へ-

概要

関連するスライド

Dr. 晴れ時々CPAさんの他の投稿スライド

このスライドと同じ診療科のスライド

小児の痙攣のER診療の概要

小児の痙攣のER診療① -救急外来で働く医師・看護師へ-

痙攣患者へのApproach

痙攣の患者を診療するにあたって、、、

痙攣患者の病歴と身体所見

痙攣の持続確認と無熱性痙攣の原因

CT撮像の適応と検査方法

小児科コンサルトの基準と帰宅基準

熱性痙攣の特徴と再発リスク

痙攣発作におけるCT撮像とコンサルト

意識状態の確認ポイント

痙攣患者の管理と薬剤の使用

関連するスライド

救急外来 成人の気管挿管

救急CT、１相で見るか？ダイナミックで見るか？ ～撮影のタイミングを考えよう～

意識障害の鑑別〜AIUEOTIPS深掘り〜

キズの呼び方

小児の痙攣のER診療① -救急外来で働く医師・看護師へ-

概要

関連するスライド

Dr. 晴れ時々CPAさんの他の投稿スライド

このスライドと同じ診療科のスライド

小児の痙攣のER診療の概要

小児の痙攣のER診療① -救急外来で働く医師・看護師へ-

痙攣患者へのApproach

痙攣の患者を診療するにあたって、、、

痙攣患者の病歴と身体所見

痙攣の持続確認と無熱性痙攣の原因

CT撮像の適応と検査方法

小児科コンサルトの基準と帰宅基準

熱性痙攣の特徴と再発リスク

痙攣発作におけるCT撮像とコンサルト

意識状態の確認ポイント

痙攣患者の管理と薬剤の使用

救急外来　成人の気管挿管

救急CT、１相で見るか？ダイナミックで見るか？～撮影のタイミングを考えよう～