急性陰嚢症の診察 Vol.1 精巣捻転

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急性陰嚢症の診察 Vol.1 精巣捻転

1. 講師 サラリ医マン

2. 医師、泌尿器科専門医、性機能専門医、性感染症専門医、医学博士。 都内での初期研修・後期研修ののち、 大学・基幹病院での臨床・研究に従事。 趣味が高じてファイナンシャルプランナー2級・ 福祉住環境コーディネーター3級を取得。 最近、「男性不妊戯画」がちょっと話題。

3. 「陰嚢が痛いっていうお子さんが 救急の受付に来ています」 「ええっ…（どうしよう診たこと無い）」 精巣捻転は泌尿器Drでも診察経験がないことも 全科当直を敷いている病院は多くありません ポイントを押さえて泌尿器科のDrにコンサルト 出来るようにしたいところ！

4. 精索血管が捻転し、精巣、精巣上体の血流障害から精巣の壊死に至る病気 解剖学的特徴から以下の2つに分類される 鞘膜外精巣捻転： 精巣の固定が不十分な新生児期に多い 鞘膜内精巣捻転：今回の話の中心 精巣が増大する思春期に多い 精巣鞘膜が精巣よりも頭側で付着していること（Bell-Clapper Deformity）と関連 男性の12%にBell-Clapper Deformityは存在するとされる ただ、 Bell-Clapper Deformityがあっても精巣捻転は全員に起こるわけではない

5. Bell-Clapper Deformity の位置 精巣鞘膜(と付着部) 精巣上体垂 精巣上体垂

6. 頻度： 英国の調査では1/4000、日本の調査では1/20000とされる 発症年齢： ピークは13～14歳で、40歳以上の発症はまれ 発症時間： 夜間睡眠中や早朝起床時の発症が多いとされる 発症の左右差： 左＞右で多い（2～3対1） 捻転方向： 内旋が2/3、外旋が1/3 季節性： 冬が多いという報告があるが、無いという話も 【参照】 Anderson JB, Williamson RC. Testicular torsion in Bristol: a 25-year review. Br J Surg. 1988 Oct;75(10):988-92. Melekos MD, et.al. Etiology of acute scrotum in 100 boys with regard to age distribution. J Urol. 1988 May;139(5):1023-5.

7. 急激で程度が激しい発症 痛みが緩やかな場合や、痛みが間欠的なケースもあるため注意が必要 悪心・嘔吐 腹腔神経節の刺激によるとされる 陰嚢の腫脹・硬結・発赤 時間が経過した場合に多いとされ、初期では認めないことも 発熱 微熱を認めることはあるが、高熱は少ない 【参照】 Das S, Singer A. Controversies of perinatal torsion of the spermatic cord: a review, survey and recommendations. J Urol. 1990 Feb;143(2):231-3.

8. 問診は重要 下腹部痛・鼠径部痛で来院する場合もあるため要注意 また、小児の場合は恥ずかしさから陰嚢の痛みを訴えない場合も 腹痛であっても陰嚢・鼠径部の診察を行う可能性を説明する 患者をリラックスさせ、痛みの状況・強さ・位置などをを丁寧に問診する ただし、精巣捻転の場合は一刻を争うので冗長な問診はNG！

9. 視診：陰嚢皮膚の所見 陰嚢皮膚の発赤は精巣捻転・精巣垂捻転・精巣上体炎多くの急性陰嚢症で起こる ため特異的ではない 発症後12～24時間を経過しても陰嚢皮膚の所見が比較的正常の場合、捻転の可 能性は低いとされる（精巣の壊死が起こっていないことを示唆している） 精巣先端にあたる部分の陰嚢皮膚が青く変色するBlue Dot Signは精巣垂捻転に 特異的な所見（精巣捻転では認めず、精巣垂捻転の10%に生じる） 陰嚢皮膚の血管が怒張していれば、精索静脈瘤の可能性も

10. 視診：精巣の挙上 もともと左の精巣は右に比べて解剖学的に下がっている 精巣の挙上や横位は感度（>80%）・特異度（>90%）共に高く、有用 発症数時間以内に精巣が横位かつ挙上している場合は、精巣捻転の可能性が高い とされる（Bell clapper sign） 【参照】 Kass EJ, Lundak B. The acute scrotum. Pediatr Clin North Am. 1997 Oct;44(5):1251-66. Srinivasan A, et.al. History and physical examination findings predictive of testicular torsion: an attempt to promote clinical diagnosis by house staff. J Pediatr Urol. 2011 Aug;7(4):470-4.

11. 視診：精巣の腫脹 陰嚢皮膚の腫脹は、多くの急性陰嚢症で起こるため特異的ではない • 精巣捻転 • 精巣垂捻転 • 精巣上体炎 など 発症早期の精巣捻転では健側よりも腫脹する一方、 精巣垂捻転や精巣上体炎では違いがないとの報告も 精巣上体炎では精巣の付属物が腫れており、触ると痛がる

12. 視診：精巣挙筋反射 精巣挙筋反射とは 大腿の内側を爪などでこすって刺激すると同側の精巣挙筋が収縮し精巣が挙上す る反射 精巣挙筋反射は生後30ヶ月以上の健常者ではほぼ全例に認められる 精巣捻転では、90％以上の症例で精巣挙筋反射が消失するとされる 行う場合は健側から 【参照】 Srinivasan A, et.al. History and physical examination findings predictive of testicular torsion: an attempt to promote clinical diagnosis by house staff. J Pediatr Urol. 2011 Aug;7(4):470-4.

13. 視診：Prehn徴候 試験でよく出題されるPrehn徴候 精巣捻転の精巣を挙上すると痛みが増強する一方、精巣上体炎では軽減する 精巣捻転では痛みの増強・減弱どちらも起こり得るため鑑別に有用ではない 行う場合は健側から 【参照】 Srinivasan A, et.al. History and physical examination findings predictive of testicular torsion: an attempt to promote clinical diagnosis by house staff. J Pediatr Urol. 2011 Aug;7(4):470-4.

14. 触診：問診・視診が終わってから、以下のようなことを確認する • 液体貯留の有無 • 疼痛の有無 • 陰嚢皮下気腫の有無 • 精巣・精巣上体・精索の確認 • 精巣～鼠径部の触診 いずれも、健側から行う

15. 画像検査 • エコー：低侵襲で迅速 プロ―べはコンベックスではなくリニアを使用する グレースケールで精索のねじれ（whirlpool sign）が確認できることも 精巣腫大、精巣周囲の液体貯留、多巣性の低エコー輝度領域などを確認する カラードップラーで病側は対側と比べ精巣内血流が消失または激減している 血流が残る、血流が間欠的な精巣捻転もあるので迷ったら手術

16. 画像検査 • 造影MRI：感度・特異度共に高い そもそも緊急造影MRIが可能な施設が限られる 検査にも時間がかかる一方、手術の判断まで時間がない場合が多い すぐ対応できる場合や、手術を回避したい強い理由がある場合には選択肢 痛みが間欠的であったり、発症から時間がたっている場合などには有用 • 精巣シンチグラフィ：現在はあまり行わない

17. 検体検査：ほかの疾患との鑑別に有用 • 尿検査： 精巣上体炎では尿中白血球を認める（>50%） 精巣捻転・精巣垂捻転は10%以下 • 血液検査： 白血球数の上昇は診断の基準にはならない （精巣捻転・精巣垂捻転・精巣上体炎いずれも上昇する） CRPは有用との報告がある 精巣上体炎：中央値 6mg/dl 精巣腫瘍： 中央値0.9mg/dl 精巣捻転： 中央値0.5mg/dl 【参照】 Doehn C, et.al. Value of acute-phase proteins in the differential diagnosis of acute scrotum. Eur Urol. 2001 Feb;39(2):215-21.

18. 精巣捻転 精巣垂捻転 精巣上体炎 発症の形式 夜間・就寝時中心で急激 急激なことも 比較的緩徐 痛み 既往がある場合あり（自然整復） なし なし 陰嚢以外の症状 嘔気・嘔吐を伴うことも なし 発熱・排尿痛 視診 精巣の挙上・横位（Bell clapper sign） 陰嚢の腫脹（早期） 精巣先端にあたる部分の陰嚢皮膚 なし が青く変色するBlue Dot Sign 触診 痛みあり 痛みあり 痛みあり 精巣上体の硬結を触れる 精巣挙筋反射 なし あり あり 検尿 異常なし 異常なし 白血球増多 CRP エコー 横ばい～軽度上昇 グレースケール 精索のねじれ（whirlpool sign） 横ばい～軽度上昇 グレースケール 所見なし 上昇 グレースケール 精巣上体の腫脹 カラードップラー 血流の減弱・消失 カラードップラー 血流残存 カラードップラー 精巣上体の血流増強

19. 徒手的回復 捻転していると思われる方向と逆に、精巣を用手的に戻す 内旋が2/3なので、まずは外旋させてみる（本を開くように、と言われる） 整復率はおおむね70%程度 整復させた場合でも再発の可能性があるため準緊急手術が望ましいとされる 泌尿器科が施行・もしくは泌尿器科医の指導下で行った方がよいだろう 【参照】 Dias Filho AC, et.al. Improving Organ Salvage in Testicular Torsion: Comparative Study of Patients Undergoing vs Not Undergoing Preoperative Manual Detorsion. J Urol. 2017 Mar;197(3 Pt 1):811-817.

20. 手術治療 精巣捻転と診断された場合や捻転が否定できない場合は、早期に手術を行う 陰嚢皮膚を切開し、捻転を解除、色調やエコーで血流の確認を行う 血流が悪い場合は温めた生理食塩水で加温し、血流が回復すれば精巣固定術、血 流が回復しない場合は精巣摘除術を行う 若年の場合は造精機能を維持する観点からできるだけ精巣摘除を回避することも 精巣固定の際は、対側も同時に手術し固定することが多い いわゆるゴールデンアワーと呼ばれる6～8時間を過ぎ、発症から12時間後の精 巣温存率は60％以下であり、精巣を温存できても40％以上で精巣萎縮が起こる

21. 12歳 男児 寝ている際に急激なひだり陰嚢の痛み 以前も同様な痛みがあったが自然に軽快していた 親を起こして来院（お腹が痛い、といって病院へ） 検尿：特記なし CRP：0.5mg/dl エコー：左精巣の血流低下を認める ⇒精巣捻転：緊急手術

22. 25歳男性 数か月前から陰嚢の痛みを自覚 改善しないため来院 体温：36度台 検尿：正常 立位で陰嚢皮膚に血管の怒張あり エコーでは精巣血流あり 怒責で血管怒張は増強する 精索静脈の血管怒張と、怒責による逆流を認める ⇒精索静脈瘤：希望があれば待機的に手術（可能なら顕微鏡下）

23. 10歳 男児 陰部の痛みを主訴に近医泌尿器科を受診し、精巣捻転疑いで即紹介 救急外来で待ち構える某医師 タクシーから「ママこっちだよ！」と走ってくる少年とすれ違う この子じゃないだろうと思っていたらこの子だった 所見：軽い包皮炎 ⇒軟膏処方 教訓：急性陰嚢症をコンサルトする際には、最低限診察しよう

24. 迷ったら手術するしかない 小児に多い疾患であるほか、陰部の診察を伴 うため、保護者のかたを含めて十分な説明の 上で診察しよう エコープロ―べを拭き取る泌尿器科医 【参照】 日本泌尿器科学会 急性陰嚢症診療ガイドライン 2014年版