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【研修医向け ルール・マナーの総論】紹介状作成編

投稿者プロフィール
三谷雄己
Award 2023 受賞者

県立広島病院

33,049

197

投稿した先生からのメッセージ

文章の内容を3つのポイントに絞って解説しました。

1.開封する相手の顔を思い浮かべる

2.シームレスな治療に必要な内容を過不足なく

3.転院調整の工程を意識する

概要

カルテやサマリーと比較しても、紹介状を記載する頻度は少なく、なかなか上級医から習う機会もないため、上級医の文面を見よう見まねで、何となく紹介状を作成することも多いですよね……。

また、カルテやサマリーと比べると、紹介状は研修医にとって、どうして書く必要があるのかもわかりにくく、時間ばかりを取られる“雑用”のように感じられてしまうかもしれません。しかし、患者さんが急性期から慢性期/回復期を経て自宅に戻るまで、シームレスで質の高い医療や介護、リハビリテーションを提供するために紹介状は必須です。紹介状は患者さん毎のプロブレムや治療方針を綿密に共有し、目指すべきゴールへ患者さんを導くためのバトンパスの役割を担っているのです。

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

参考文献

  • Legault K. BMC Med Educ. 2012 ;12:77

  • 一杉 正仁ほか(著) 医師のためのオールラウンド医療文書書き方マニュアル,2015 メジカルビュー社

  • 総合診療 Vol.30 No.8 2020.8 医学書院

  • 医学界新聞プラス 2019.07.08 連載 齋木好美「良質な診療情報提供書を書くために」, 医学書院

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テキスト全文

  • #1.

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  • #2.

    当スライドの参考文献・資料 ●一杉 正仁ほか(著) 医師のためのオールラウンド  医療文書書き方マニュアル,2015 メジカルビュー社 ●総合診療 Vol.30 No.8 2020.8 医学書院 ●医学界新聞プラス 2019.07.08 連載 齋木好美 「良質な診療情報提供書を書くために」, 医学書院

  • #3.

    今回のポイント 1.開封する相手の顔を思い浮かべる 2.シームレスな治療に必要な内容を過不足なく 3. 転院調整の工程を意識する

  • #4.

    紹介状の一例 修正すべきポイントは…?

  • #5.

    開封する相手の顔を 思い浮かべる

  • #6.

    相手の立場に立って考える ●紹介先の先生方…外来で数分単位でいくつもの  紹介状を確認して患者さんに対応している事も  →読みやすさを重視 長い文章→簡潔に ●どの職種でも読みやすいよう略語を使用しない  ・一般名だけでなく用法用量と合わせて商品名も記載

  • #7.

    シームレスな治療に 必要な内容を過不足なく

  • #8.

    シームレスな治療に必要な情報 ●入院経過は分量の観点からもできる限り簡潔に ●治療介入後に改善した現在の全身状態を記載 ●必要な項目  入院中にしたことの引き継ぎ・検査結果  検査待ちの検査・退院後の治療スケジュール  (いつまで続けるか、注意すべき副作用、新規に   処方した理由、処方を中止した理由)  “ACP(Advance Care Planning)”関連 など

  • #9.

    転院調整の工程 を意識する

  • #10.

    転院調整の工程を意識する ●必要な項目を漏れなく  入院前後でのADLやIADLの変化・介護区分  家屋・施設などの生活環境における情報・栄養療法  吸痰の有無・嚥下機能・キーパーソン など ●紹介状が転院調整開始の律速となることも  →時間が空いたときにすぐに書く姿勢も大切

  • #11.

    ポイントを参考にした紹介状の一例(前半)

  • #12.

    ポイントを参考にした紹介状の一例(後半)

  • #13.

    1.開封する相手の顔を思い浮かべる 2.シームレスな治療に必要な内容を過不足なく 3. 転院調整の工程を意識する Take home message


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