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心不全における緩和ケアの現状と課題
北海道大学病院
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概要
高齢化の進行により、心不全患者における緩和ケアの重要性が高まっている。本講演では、従来がん領域中心とされてきた緩和ケアが、循環器領域にも不可欠であることが強調されました。
特に、治療と並行して行うアドバンス・ケア・プランニング（ACP）や、IPOS・NAT:PD-HFといったニーズ評価ツールの活用を通じて、心不全患者のQOL向上を図るアプローチが紹介されています。
北海道大学病院では多職種チームによる定期的なカンファレンスについても紹介され、在宅での強心薬持続投与など、制度面の整備も進められていることにも触れられています。
講演を通じて、循環器治療と緩和ケアは対立するものではなく、患者の価値観を尊重しながら併存させるべき医療であるとしています。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
心不全緩和ケアの現状と課題
#1.
特別WEBセミナー 2025年4月30日 心不全緩和ケアの現状と課題 北海道大学大学院医学研究院 循環器内科学教室 安斉 俊久
#2.
COI開示 発表者名：安斉 俊久 演題発表に関連し，筆頭発表者 安斉 俊久 が過去3年間に開示すべきCO I関係にある企業・団体などは以下のとおりです。 ① 顧問： なし ② 株保有・利益： なし ③ 特許権使用料： なし ④ 講演料： アストラゼネカ，ノバルティスファーマ，第一三共，日本ベーリンガーインゲルハイム，バイエル薬品 ⑤ 原稿料： なし ⑥ 受託研究・共同研究費： なし ⑦ 奨学寄付金： 大塚製薬，アボットメディカルジャパン，ベーリンガーインゲルハイム，ボストンサイエンティフィック，第一三共，日本ライフライン ⑧ 寄付講座所属： ウイン・インターナショナル，バイオトロニックジャパン，ほくやく竹山ホールディングス，メディカルシステムネットワーク，テルモ 日本メドトロニック ⑨ 贈答品などの報酬： なし
#3.
緩和ケアの定義の変遷（WHO） 1990年の定義 緩和ケアとは，治癒を目指した治療が有効でなくなった患者に対する積極的な全人的ケアで ある．痛みやその他の症状のコントロール， 精神的，社会的，そして霊的問題の解決が最も 重要な課題となる．末期がん，AIDSが主な対象 2002年の定義 緩和ケアとは，生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族のクオリティ・ オブ・ライフ（QOL）を，痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に 見出し，的確に評価し対応することで， 苦痛を予防し和らげることを通して向上させるアプ ローチである JCS/JHFS2021 Statement on Palliative Care in Cardiovascular Diseases. Circ J 2021; 85-695-757
エンド・オブ・ライフケアと緩和ケアの違い
心不全における緩和ケアの導入の難しさ
心不全患者の全人的苦痛評価とケア
緩和ケアニーズの評価方法と指標
心不全患者に対するACPの重要性
ACPの実施タイミングと予後認識
在宅における心不全患者の管理
地域での心不全連携手帳の取り組み
結語と今後の展望
#4.
エンド・オブ・ライフケアと緩和ケアの違い エンド・オブ・ライフケア 予後予測 包括的評価 アドバンス・ケア・プランニング 意思決定支援 症状緩和 家族ケア チームアプローチ 緩和ケア 死が不可避かどう かわからない状態 の患者へのケアを 含む (例:救急集中治療， 感染症) エンド・オブ・ライフケア：人生の最終段階におけるケア （2015年に厚生労働省は終末期医療を上記に呼び変えた） JCS/JHFS2021 Statement on Palliative Care in Cardiovascular Diseases. Circ J 2021; 85-695-757
#5.
終末期に緩和ケアが必要とされる疾患 心血管疾患は1位 N = 19,228,760 Global atlas of palliative care at the end of life (WHO 2014)
#6.
Initial Palliative Care Consultation (Duke) Duke大学関連16施設における初回コンサルテーション N=12,914 (Jan 2015～Dec 2017） うち心血管疾患は1,936名（15%） 冠動脈疾患 心血管疾患 14.6% 弁膜症 4.2% 悪性腫瘍など 85% 2.5% 心血管疾患 15% 心不全 末梢血管疾患 9.2% その他 69.5% 悪性腫瘍など 安斉俊久. 日本内科学会雑誌 2023; 112: 1727-34 Warraich et al. JAMA Network Open 2019; 2: e192375より改変
#7.
心不全において緩和ケア導入が難しいポイント 良好 心臓移植または補助人工心臓 身体活動 ② ① 終末期直前でも治療 の機会が残されている ③ 心不全治療 ④ 回復可能な急性増悪か 終末期かの判断は困難 ⑤ 症状緩和のためには最後 まで心不全の治療が必要 制限 時間経過 ①心不全初期症状出現 ②心不全治療により小康状態 ③様々な要因により急性増悪を繰り返す ④難治性心不全により身体活動制限 ⑤終末期 心臓突然死 Goodlin. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 386-96
#8.
医療機器の開発による救命率向上 ECMO TAVI/TAVR Impella ICD/CRT-D MitraClip Heartmate III
#9.
循環器医療と緩和医療 高度な医療によって生命予後は改善したもののQOLの改善が得られない症例やこれ らの医療の適応とならない症例に対して，QOL改善を目的とした緩和ケアも重要 高度な医療を行うとしても，人生の価値観や終末期医療における希望などについて 患者・家族と医療者が話し合うアドバンス・ケア・プランニング（ACP）は必須 積極的循環器医療と緩和ケアは表裏一体と考えるべき
#10.
図１． 循環器医療と緩和医療の融合が必要 全く異なる二つの世界 循環器医療 緩和医療 機械的 高度技術 エビデンス基盤 集中治療 生命予後改善 人間的 非技術的 エビデンス創出困難 支援医療 生活の質改善 患者・家族にとっての世界は一つ 安斉俊久. 日本内科学会雑誌 2023; 112: 1727-34
#11.
• 全ての循環器疾患・脳卒中においてACPを 普及（特に侵襲的処置を施行前） • 重症化した際に起こり得る状況 – 重症化した際の治療選択肢 – 上記を説明した上での意思決定支援 – 多職種による患者・家族のサポート • 循環器緩和ケアに対する医療者の認識向上 • 機械的なDNARの取得ではなく，継続的な チームによる支援 • 在宅を含め地域全体でサポートする体制の あり方
#12.
全人的苦痛評価と緩和ケアの導入 緩和ケアニーズのアセスメントを要する 心不全患者 緩和ケアニーズのアセスメントに加えて以下を評価 身体症状 精神的な問題 疾患の進行についての 話し合い ニーズや症状はどうか？ 複雑/難治性 アドバンス・ケア・ プランニングの継続 スピリチュアルな 側面 患者の状態はどうか？ （安定/悪化傾向/臨死期） 誰が緩和ケアを提供するか？ 心不全ケアチームによる 基本的な緩和ケア 代理意思決定者の 選定と事前指示 社会的問題と 家族のニーズ 心不全ケアチーム＋ 緩和ケア専門家への コンサルテーション 緩和ケア専門家主導に よる緩和ケア アウトカム評価 JCS/JHFS2021 Statement on Palliative Care in Cardiovascular Diseases. Circ J 2021; 85: 695-757
#13.
緩和ケアニーズの評価方法 症状評価 患者報告アウトカム尺度（主観的な評価） ・エドモンド症状評価システム改訂版（ESAS-r) ・Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS) 医療者による代理評価 ・Support Team Assessment Schedule日本語版（STAS-J) ・Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS) ・Needs Assessment Tool: Progressive Disease (NAT: PD-HF) QOL評価 疾患の種類に関わらない全般的な評価：SF-36, EQ-5D 心不全に特異的な評価：KCCQ, MLHFQ
#14.
北海道大学病院における心不全緩和ケアチーム活動 随時対応 定期カンファレンス：週1回 対象患者 心不全カンファレンスで適応と判断 診療チーム・病棟の要請 • 全職種で司会・書記の持ち回り • 全人的苦痛のスクリーニング • オウトカム評価 • 診療担当医の参加 • 介入内容の情報共有 • チーム回診 カンファレンスの風景
#15.
北大病院における緩和ケアニーズスクリーニングの取り組み IPOSスコアリング経過 IPOS：電子カルテでの運用 IPOSスタッフ版(7日版) Q1.主に大変だったことや気がかりは何でした か？ 評価日： 1 2 3 初回 (Q1コメント付記) 0：全く支 障はな かった Q2-1.それぞれの症状について、どれくらい生 活に 支障がありましたか？ Q2-2.上記以外の症状があれば記入し、チェッ クして下さい。 1：少し あった 2：中くらい 3：とても あった あった 4：耐えら れないくら いあった 痛み 息切れ だるさ 吐き気 嘔吐 食欲不振 便秘 口の痛み や乾き 眠気 動きにくさ 1： 2： 3： (Q2コメント付記) 0：全くなし 1：たまに 3：たいて 2：ときどき い 4：いつも Q3.病気や治療のことで不安や心配を感じてい ましたか？ (Q3コメント付記) Q4.家族や友人は、あなたのことで不安や心配 を感じていた様子でしたか？ (Q4コメント付記) Q5.気分が落ち込むことはありましたか？ (Q5コメント付記) 0：いつも 1：たいて い 2：ときどき 3：たまに 4：全くなし Q6.気持ちは穏やかでいられましたか？ (Q6コメント付記) Q7.あなたの気持ちを家族や友人に十分に分 かってもらえましたか？ (Q7コメント付記) Q8.治療や病気について、十分に説明がなされ ましたか？ (Q8コメント付記) 全て対応 大部分対 一部対応 ほとんど されてい 応されて されてい 対応され る／問題 いる る ていない がない 全く対応さ れていな い 6月21日 6月24日 7月8日 (本人) (医療者) 痛み 0 0 2 1 2 息切れ 1 2 1 0 1 だるさ 2 1 0 0 0 吐き気 0 0 1 1 0 嘔吐 0 0 0 0 0 食欲不振 0 1 0 0 0 便秘 1 0 0 0 0 口の痛みや渇き 0 0 0 2 0 眠気 0 0 0 1 0 動きにくさ 1 0 1 1 0 Q3 病気や治療のことで不安や心配を感じたか 1 2 1 1 3 Q4 家族や友人はあなたのこ
#16.
心不全患者の入院時と退院時のIPOS評価 Hamatani et al. ESC Heart Fail 2022; 9: 1963-75
#17.
緩和ケアニーズの評価方法 症状評価 患者報告アウトカム尺度（主観的な評価） ・エドモンド症状評価システム改訂版（ESAS-r) ・Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS) 医療者による代理評価 ・Support Team Assessment Schedule日本語版（STAS-J) ・Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS) ・Needs Assessment Tool: Progressive Disease (NAT: PD-HF) QOL評価 疾患の種類に関わらない全般的な評価：SF-36, EQ-5D 心不全に特異的な評価：KCCQ, MLHFQ
#18.
緩和ケアニーズ評価指標の心不全患者に対する比較（Systematic Review） Tool Acceptability Feasibility Reliability Validity Responsiveness IPOS (original, patient version 1, 7-day recall) +++ +++ 0 0 0 IPOS (Gemran, patient version, 3-day recall) ++ 0 0 0 0 GSF-PIG 0 0 0 0 0 RADPAC 0 0 0 0 0 SPICT 0 0 0 0 0 SPICT (Japanese, SPICT-J) 0 0 0 0 0 NAT:PD-HF (original) + +++ + ++ 0 NAT:PD-HF (Dutch) – – 0 – 0 NECPAL 0 0 0 0 0 – = evidence does not support criteria 0 = not reported or no evidence in favor + = some limited evidence in favor ++ = some good evidence in favor, but some aspects do not meet criteria or some aspects not reported +++ = good evidence in favor Remawi al. Heart Fail Rev 2021; 26: 137-55
#19.
Validity and Reliability of NAT: PD-HF in Japanese HF Patients Baseline characteristics Patients Number Age, year Female, n (%) NYHA functional class, n (%) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ICD, n (%) CRT, n (%) LVAD, n (%) LVEF, % NT-proBNP, pg/mL Caregivers Presence of caregivers, n (%) Age, year Assessment time For needs assessment, minutes Total interview time, minutes Duration between two assessments 106 72 (59-81) 47 (44) 8 (7) 55 (52) 37 (35) 6 (6) 16 (15) 6 (6) 6 (6) 47 ± 17 773 (402-1773) 95 (90) 61 (52-74) 14 (12-17) 20 (16-28) 3 (2-7) Tatsuta, Anzai, al. ESC Heart Fail 2024; 11: 2967-76
#20.
日本語版NAT: PD-HF 評価者間，再検査の信頼性 評価者間信頼性 再検査信頼性 Cohen’s kappa PABAK Cohen’s kappa PABAK 0.75 0.79 0.92 0.93 0.75 0.79 0.92 0.93 3. 日常生活に支障をきたすような精神症状がありますか？ 0.84 0.85 0.95 0.96 4. 薬や治療の自己管理について心配されていますか？ 0.60 0.91 0.70 0.92 5. スピリチュアルな問題について不安を感じていますか？ 0.41 0.78 0.73 0.89 6. 経済的問題について不安を感じていますか？ 0.86 0.91 0.84 0.89 0.58 0.81 0.83 0.92 1. 患者の身体症状について悩んでいますか？ 0.71 0.77 0.84 0.88 2. 患者の身体介護を行うことに困難はありますか？ 0.95 0.96 0.95 0.96 3. 患者の精神症状について悩んでいますか？ 0.83 0.87 0.86 0.89 4. 患者の薬や治療の管理に困難はありますか？ 0.89 0.96 0.87 0.95 0.94 0.93 0.95 0.98 0.82 0.94 1.0 1.0 0.89 0.94 0.92 0.96 0.62 0.84 0.94 0.97 患者の全人的苦痛評価 (n = 106) 1. 現在，身体症状（息切れ，浮腫，不眠，咳嗽等）を抱えていますか? 2. 日常生活動作に問題はありますか？ 7. 医療の提供に差し障る患者と家族の健康観，文化的・社会的要因はありますか? ケアギバーの介護力の評価 (n = 95) 5. 経済的問題について困っていますか？ 6. 現在，家族機能や人間関係に支障をきたすような問題はありますか？ もしくはそのような事が以前にありましたか？ ケアギバーの全人的苦痛評価 (n = 95) 1. 日常生活に支障をきたすような身体症状，精神症状，社会的な問題，スピリチュアルな問題はあり ますか？ 2. 患者が亡くなることを考えると，悲しみのあまり日常生活に支障をきたしますか？ PABAK
#21.
全人的苦痛評価と緩和ケアの導入 緩和ケアニーズのアセスメントを要する 心不全患者 緩和ケアニーズのアセスメントに加えて以下を評価 身体症状 精神的な問題 疾患の進行についての 話し合い ニーズや症状はどうか？ 複雑/難治性 アドバンス・ケア・ プランニングの継続 スピリチュアルな 側面 患者の状態はどうか？ （安定/悪化傾向/臨死期） 誰が緩和ケアを提供するか？ 心不全ケアチームによる 基本的な緩和ケア 代理意思決定者の 選定と事前指示 社会的問題と 家族のニーズ 心不全ケアチーム＋ 緩和ケア専門家への コンサルテーション 緩和ケア専門家主導に よる緩和ケア アウトカム評価 JCS/JHFS2021 Statement on Palliative Care in Cardiovascular Diseases. Circ J 2021; 85: 695-757
#22.
全人的苦痛評価と緩和ケアの導入 緩和ケアニーズのアセスメントを要する 心不全患者 緩和ケアニーズのアセスメントに加えて以下を評価 身体症状 精神的な問題 疾患の進行についての 話し合い ニーズや症状はどうか？ 複雑/難治性 アドバンス・ケア・ プランニングの継続 スピリチュアルな 側面 患者の状態はどうか？ （安定/悪化傾向/臨死期） 誰が緩和ケアを提供するか？ 心不全ケアチームによる 基本的な緩和ケア 代理意思決定者の 選定と事前指示 社会的問題と 家族のニーズ 心不全ケアチーム＋ 緩和ケア専門家への コンサルテーション 緩和ケア専門家主導に よる緩和ケア アウトカム評価 JCS/JHFS2021 Statement on Palliative Care in Cardiovascular Diseases. Circ J 2021; 85: 695-757
#23.
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の概念 患者の希望や生き方を尊重し，終末期を含めた将来の状態の変化に備えることで 納得した人生を送ってもらうことを目的とする 広義のACP （将来の医療・ケアに関する話し合い） 狭義のACP （意思決定能力が低下したときに備えた， 将来の医療・ケアに関する話し合い） 事前指示 アドバンス・ディレクティブ（AD) 生命維持治療に関する希望 ADとDNARが混同されていることがあるが，両者は概念的に異なる．DNARとは，心停止時 に心肺蘇生を行わないという医師の指示であり，その指示は心停止時に限り有効である Morrison et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 290-4 JCS/JHFS2021 Statement on Palliative Care in Cardiovascular Diseases. Circ J 2021; 85: 695-757
#24.
ACPが生まれた背景 AD (advance directives)：患者あるいは健常人が将来意思決定能力を失った際に, 希望する医療行為と代理意思決定者を文章により表明すること 事前指示 アドバンス・ディレクティブ（AD) 生命維持治療に関する希望 The SUPPORT study 米国で行われた, 9,000名の患者を対象．熟練した看護師が病状理解を確かめ, 事前 指示書を取得. その情報を医師に伝えた. しかし, ADの作成のみでは多くの場合患者 の意向は尊重されず, 生活の質も向上しないことが明らかとなった 重要なのはADの作成ではなく，対話を通じて価値観や目標を共有し, 患者の生き方 を尊重した治療やケアをともに考えるプロセス！ ACPの実施 Connors Jr. JAMA 1995; 274: 1591-8
#25.
ACPをどのタイミングで行うか 病状が重すぎると話し合うことが難しくなる サプライズクエスチョンが陽性で病状が安定している外来時もしくは退院時に行う のが一つの方法 医療者に対して： 目の前の患者が1年以内に死亡したとしたら驚きますか？ 驚かない 意思決定支援を含めた緩和ケアに積極的に取り組むべき時期 Murray et al. Palliat Med 2011; 25: 382
#26.
循環器医によるSurprise Questionの心不全予後予測能 Sensitivity 0.85 Negative Predictive Value: 0.88 Specificity: 0.59 Positive Predictive Value: 0.52 「1年以内に死亡して驚く」ならば予後は良好 だが，「驚かない」でも1年以内の死亡は50% 程度であり，かならずしも終末期ではない 実際に医師は「驚かない」とされた64例中，9 例にしか事前指示を行っていなかった Straw et al. Eur J Heart Fail 2019; 21: 227-34
#27.
心不全患者の予後認識（重症度別） 16 患者の予測している余命 シアトル心不全モデルで予測される余命 14 12 Years 10 8 6 4 2 0 Ⅰ (n=13) Ⅱ (n=58) 軽症 ← Ⅳ (n=9) Ⅲ (n=12) NYHA 心機能分類 → 重症 Allen et al. JAMA 2008; 299; 2533-2542
#28.
心不全患者へのACPのタイミングに関する推奨 以下の指標のどちらかを満たす場合あるいは患者が自発的にACPを希望した場合をACPの実施時期とし， 入院の度に見直し，評価を行うことを推奨する １．1年毎の定期外来の時期 ２．再評価を促す節目となる出来事が該当する時期 心不全の 経過の説明 1年毎の定期外来での振り返り 再評価を促す節目となる出来事 症状増悪やQOL低下 運動耐容能の低下 心不全入院，特に再発 利尿薬の漸増が続く 症候性低血圧，高窒素血症，ACE阻害薬やβ遮断薬 の減量や中止を必要とする不応性の体液貯留 初回もしくは繰り返すICD作動 静注強心薬の開始 腎代替療法の考慮 他の合併疾患，新規発症の悪性腫瘍など 配偶者の死亡などの主なライフイベント Takada, Anzai, et al. Int J Palliat Nrs 2019; 25: 494-502 JCS2017/JHFS2017 Guideline. Circ J 2019; 83: 2084-184
#29.
心不全患者を対象にしたACPに関するアンケート調査 急性心不全入院患者342名に対し，症状安定後にアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を含めた心不全教育を実施後， ACPの重要性についてアンケート実施 希望するACPの実施時期 Kitakata et al. ESC Heart Fail 2021; 8: 5102-111
#30.
在宅における心不全の患者への指導管理に係る評価の新設（2024年6月） 在宅麻薬等患者指導管理料 １５００点 心不全又は呼吸器疾患の場合 緩和ケアを要する心不全又は呼吸器疾患の末期の患者に対して 在宅における麻薬の注射に関する指導管理を行った場合に算定。 麻薬の投与とは、モルヒネ塩酸塩製剤を注射又は携帯型ディスポーザブル注入ポンプ 若しくは輸液ポンプを用いて注入する療法をいう。
#31.
在宅における心不全の患者への指導管理に係る評価の新設（2024年6月） 在宅強心剤持続指導管理料 １５００点 循環血液量の補正のみでは心原性ショック（Killip 分類 class Ⅳ）からの離脱が困難な 心不全の患者であって、安定した病状にある患者に対して、携帯型ディスポーザブル注入ポンプ 又は輸液ポンプを用いて強心剤の持続投与を行い、当該治療に関する指導管理を行った場合に算定。 実施に当たっては、関係学会の定める診療に関する指針を遵守すること。 当該指導管理料を算定する医師は、心不全の治療に関し、 専門の知識並びに５年以上の経験を有する常勤の医師であること。 日本心不全学会および日本在宅医療連合学会より、 重症心不全患者への在宅静注強心薬持続投与指針が作成されている。
#32.
さっぽろ北部心不全ネットワーク 監修 「地域で見守る心不全連携手帳」
#33.
さっぽろ北部心不全ネットワーク 監修 「地域で見守る心不全連携手帳」
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さっぽろ北部心不全ネットワーク 監修 「地域で見守る心不全連携手帳」
#36.
さっぽろ北部心不全ネットワーク 監修 「地域で見守る心不全連携手帳」
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さっぽろ北部心不全ネットワーク 監修 「地域で見守る心不全連携手帳」
#38.
#39.
結語 • 超高齢社会において循環器医療と緩和医療の融合は必要であり，患者の 意思を尊重したエンド・オブ・ライフケアが必要である • 心不全患者に対しては，症状が出現した早期の段階から緩和ケアニーズ を適切にアセスメントし，QOL改善のためにチームでアプローチする • 治療選択肢が複雑化した現在，意思決定支援のために患者・家族，医療 者が話し合うACPは欠くことができない • 在宅強心剤持続点滴が可能となり，今後は在宅における心不全緩和ケア のニーズは益々高まると考えられる
#40.
ご清聴ありがとうございました 北海道大学大学院 医学研究院 循環器内科学教室 https://cvhp.med.hokudai.ac.jp
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