テキスト全文
内科診療の基本と過去資料の重要性
#1. 全ての内科医に知って欲しい内科診療の基本 一宮西病院 総合内科・リウマチ膠原病内科 若山 裕人
#2. 今日のテーマ 過去資料と現病歴 ルーチンの身体診察 事実と解釈の分離
#3. 過去資料と現病歴 過去資料とは”医師から見た病歴” ”診察所見”や ”客観的なデータ” 現病歴とは”患者の病気の体験談”
#4. 過去資料と現病歴 × 4週間前から息切れが出現、2週間前から貧血 があり、近医にかかり芽球を認め、急性白血病と 診断された。 過去資料と現病歴が混在している”経過”
現病歴の聴取と身体診察のルーチン
#5. 現病歴 現病歴とは”患者の病気の体験談” ・患者がどのように病気を体験したかを聴取 ・教科書に載っていない体験談を聞く貴重な機会 ・患者のプロブレム全てに関して聴取する
#6. 現病歴 4週間前からゲートボールをしている際に心臓がドキド キと脈が速いため途中休むようになった。 2週間前から洗濯をするときにも息がはあはあとなり、 食事量が普段の2/3程度になった。 1週間前からトイレにいくのにも息が上がるようになり、 横になってすごす時間が増えた。 2日前から食事はほとんど取れず、ベッドから椅子にう つるのも息切れがするため病院に受診した。
#7. 病歴聴取 病歴聴取のポイント 線で病歴をとる 起始 いつから 持続 いつまで 性質 どんな 契機 何をしている時に 反応 治療や行動への反応 程度 どのくらいか
#8. 病歴聴取のポイント ①趣味 ②運動 ③仕事 ④家事 生活強度の高いことから制限が出始める 病気によって生活にどのように制限がかかるか
#9. なぜ全てのプロブレムで病歴聴取が必要か ＃1 高血圧症 ＃2 糖尿病 ＃3 冠動脈硬化性狭窄症 ＃4 急性肺炎 珍しい病気の体験談を聴 取できる 本当にその病気らしいの か確認する
#10. ルーチンの身体診察 ・全ての患者の頭から足先まで診察をする ・健常者の正常所見も大切にする ・途中解釈を入れずに正確に記載する ・陽性所見と陰性所見の境界がはっきりわかる ようになる
頭部と頸部の診察ポイント
#13. バイタルサイン 血圧 脈圧大：AR、甲状腺機能亢進症などの心拍出量が増加 脈圧小：拡張期血圧が上がる病気では拡張障害を示唆 脈拍 一回拍出量の低下を代償 呼吸 20回以上→低酸素かアシデミアの有無に注目 呼吸補助筋の使用 胸鎖乳突筋、斜角筋 吸気＜呼気 １：1.5
#15. 頭部 口腔内 喉の粘膜の血管、歯、頬粘膜 舌の裏（舌静脈） 舌小帯 扁桃 American Family Physician, 2024-11-01, Volume 110, Issue 5, Pages 467-475
胸部の診察方法と心音の聴取
#16. 頸部 頸静脈 頸静脈の２回内側に拍動しているところの、胸骨角 から高さを測定 座位で鎖骨上に頸静脈拍動 →CVP 15-20cmH2O以上 内科臨床誌 メディチーナ VOL.59 NO4
#17. 胸部 触診 臥位で見えなければ左側臥位にする 位置、範囲、パターンを確認 位置：触れる最外側点 範囲：１肋間以上は心拡大疑い パターン：強弱、不規則など 位置、範囲、パターンを確認 ベイツ診察法ポケットガイド 第4版
#18. 胸部 心音 ・大動脈弁領域 第２肋間胸骨右縁(2RSB) ・肺動脈弁領域 第２肋間胸骨左縁(2LSB) 心基部側(2R,2L) Ⅰ音＜Ⅱ音 ・三尖弁領域 第４肋間胸骨左縁(4LSB) ・僧帽弁領域 心尖拍動の外上方部 心尖部側(4L,Ap) Ⅰ音>Ⅱ音 場所、大きさ(Levine)、高さ、放散、時相 ベイツ診察法ポケットガイド 第4版
#19. 聴診 呼吸音 気管支呼吸音と肺胞呼吸音 身体診察免許皆伝 薬局 74巻 4号 pp. 708-709
#20. 胸部の打診 左腋窩から胸骨に向けて打診すると清音から濁音になる 左鎖骨中線(左乳頭)より内側に境界があれば異常なし 肺気腫では境界が消失 胸部の打診と聴診 看護学雑誌 44巻 8号
腹部の診察とリンパ節の評価
#21. 胸部 打診 頭側から叩いて肝臓の上縁・下縁 を見つける 打診しながら吸気で横隔膜が動く 吸気時に肝臓上縁が清音 呼気時に打診音は濁音 G.I. 911: Rapid Response to Acute Abdomen || National Center of Continuing Education
#22. 腹部 両膝を曲げて立てることで腹壁の力がゆるむ 視診 横から見て、どこが最強点か 手術痕の有無 聴診 腸雑音は(高/低)調で15秒に◯回グル音を聴取 サパイラ 身体所見のアートとサイエンス 第4版
#23. 腹部 触診・打診 表面を触り、皮下組織に何かないか(腫瘤など)を確認 する 少し深く押して筋肉の層まで押す、必ずどの層を押し ているか意識する 腹部を揺らして腹膜が痛くないかとどの臓器に触れて いるか意識して診察
#24. リンパ節 頸部 鎖骨上窩 腋窩 鼠径 サイズ・可動性・境界 ・硬さ・圧痛 頸部と鎖骨と腋窩のリンパ節 は悪性腫瘍で多い ClinicalKey Introduction Frank H. Netter MD Plate 16 Overview of Lymph Vessels and Lymphoid Organs
#25. 四肢 手掌・足底 爪 動脈の触診 脈圧、硬さ 浮腫、皮疹 Hospitalist 10巻 1号 pp. 105-114(2022年09月) Hospitalist 7巻1号 （2019年3月発行）pp.150-155(2019年3月1日) Am Fam Physician. 2012;85(8):779-787
事実と解釈の分離と診断の進め方
#26. 事実と解釈 事実と解釈 知らず知らずのうちに自身や他者の解釈の 入った診療をしていることを自覚する どこまでが事実でどこからが解釈なのか を理解する 所見を正確に書くことで事実を明瞭にする
#27. 事実と解釈 事実と解釈 例)胸部単純CTで2cm程度の”肺癌”を認める（解釈） 2cm程度の”腫瘤”を認める（事実） 膿瘍 腫瘤 腫瘍 嚢胞 肉芽種 血腫
#28. 診断とは ・診断は根拠事象を持って集合を右に進めていく ・集合は絶対的で互いに重複があってはならない ・集合はカテゴリーを意識して作成する
#29. プロブレムリストの立て方 過去資料 主訴 患者が困っていること 現病歴 異常な診察所見 診察所見 異常な検査所見 検査結果
#30. プロブレムリストの立て方 ①プロブレムは時系列順 ②プロブレムの数は病気の数 ③疑い病名はつけない
プロブレムリストの作成と患者理解
#31. プロブレム毎の考え方 原因域 いわゆる鑑別疾患 結果域 病気が体に与える影響 １成立の過程 １機能障害 ２誘因 ２形態変化 ３病気の性質 ３合併症
#32. 実際のカルテ記載の例 ＃１ 高血圧症 S)15年前に検診で指摘。家族歴・運動習慣なし 週に1回はラーメンを食べる O)ECG:SV1＋RV5 3.1mV 単純CT：大動脈弓の約30%が石灰化 腎は縦5.7cm×横3.2cmで辺縁不整 TTE： IVST 12mm PWT 12mm A)原因：2次性高血圧の精査は未 結果：心筋肥大 動脈硬化 P)Tx アムロジピン 10mg 腎硬化症
#33. プロブレム間の関係 ＃1 高血圧症 ＃2 糖尿病 ＃3 冠動脈硬化性狭窄症 ＃4 急性肺炎 #1-#4の関係に関して 評価する ＃1と#2がおそらく＃3 を引き起こしたと理解
#35. 患者の全体を理解する 患者に起きている事実 （基礎資料） ただしく分解してリスト化 （プロブレムリスト） 正しい診療への合理的アプローチ 栗本秀彦 著
#36. 補足と質問 推薦図書 正しい診療への合理的アプローチ 栗本秀彦 著 考え方に興味を持っていただいた方 Youtube “松波総合内科”で検索→臨床推論 ご質問あればsss.uni.ub@gmail.comまでお願いします
