最もシンプルな救急外来「外傷性頚部症候群」　-The simplest ER-

テキスト全文

• #1.

• #2.

  対象︓初めて救急外来を担当する研修医 l 初めて救急外来を担当する研修医 l 気を付けるポイントを受診から診断までの流れを紹介。 l 考え⽅や検査、ICと紹介状まで︕そのまま学びが使えるスライド

• #3.

  MENU l 外傷性頚部症候群の症例を提⽰。問診のエッ センスを紹介 l 必要な診察と検査、頚椎カラー除去の評価 l 具体的なIC内容、警察対応や、診断書作成 l 紹介状のサンプル これを⾒ておけば、 「外傷性頚部症候群」の初期診療に⼼配なし︕

• #4.

  45歳 男性 【主訴】後頚部痛 【現病歴】 乗⽤⾞運転中、信号待ちで停⾞していたところ、後⽅からトラックに追突された。 トラックは徐⾏程度のスピードだった。 ⾞の損傷は、後⽅のバンパーが若⼲傷つく程度であった。 警察による事情聴取の後に、警察により救急要請された。 独歩可能。 後頸部の違和感を訴えたため、救急隊により頸椎カラーで固定した状態で病院に到着。 シートベルトあり。エアバッグ作動なし。意識消失なし。 警察はこの後さらに事情聴取がしたいとのことで、救急⾞に同乗してきている。 【既往歴】特記なし、今まで頚椎症などの症状なし。 【⽣活歴】タバコ吸わない。アルコール飲まない。家族と同居、アレルギーなし。

• #5.

  症例提⽰ 【主訴】後頚部痛 【現病歴】 現病歴修正 事故時どこに座っていたか、どのような事故だったか 乗⽤⾞運転中、信号待ちで停⾞していたところ、後⽅からトラックに追突された。 トラックは徐⾏程度のスピードだった。 ⾞の損傷は、後⽅のバンパーが若⼲傷つく程度であった。 警察による事情聴取の後に、警察により救急要請された。 独歩可能。 わかる範囲で受傷時のエピソードや 損傷の程度を記載 警察は、事情聴取の後に救急⾞を呼びがち 後頸部の違和感を訴えたため、救急隊により頸椎カラーで固定した状態で病院に到着。 シートベルトあり。エアバッグ作動なし。意識消失なし。 シートベルト、エアバッグ 有無で損傷する臓器が変わるので 警察はこの後さらに事情聴取がしたいとのことで、救急⾞に同乗してきている。 必ず確認 【既往歴】特記なし、今まで頚椎症などの症状なし。 【⽣活歴】タバコ吸わない。アルコール飲まない。家族と同居、アレルギーなし。 過去に症状があったかもチェック

• #6.

  バイタルサイン、⾝体所⾒ 【バイタルサイン】 A︓気道開通 B︓呼吸数12bpm、SpO2 100%(RA) C︓BP 140/55mmHg、HR 70bpm D︓GCS 15、明らかな⿇痺、神経症状なし E︓BT 36.5℃ 全⾝に明らかな出⾎なし。 【⾝体所⾒】 全⾝の触診を⾏ったが、後頚部以外に⾃覚症状なし。 後頚部の圧痛は、押せば少し痛いかなという程度 四肢に⿇痺や痺れ、感覚障害はない

• #7.

  バイタルサイン、⾝体所⾒ 【バイタルサイン】 A︓気道開通 B︓呼吸数12bpm、SpO2 100%(RA) C︓BP 140/55mmHg、HR 70bpm D︓GCS 15、明らかな⿇痺、神経症状なし E︓BT 36.5℃ 全⾝に明らかな出⾎なし。 バイタルサインは必ず確認。 バイタルサインが不安定だったり、 受傷機転が⾼エネルギーであれば JATECに沿った診療を必ず⾏う 症状がなくても、 全⾝⼀通りの触診をする 【⾝体所⾒】 全⾝の触診を⾏ったが、後頚部以外に⾃覚症状なし。 後頚部の圧痛は、押せば少し痛いかなという程度 四肢に⿇痺や痺れ、感覚障害はない

• #8.

  JATECって何?? JATEC Japan Advanced Trauma Evaluation and Care︓ジェイエー テック 「外傷初期診療ガイドライン」で⽰した標準的な外傷診療を、す べての医師が実践できることを⽬標に作られた教育コース。 「JATECコース」を受講することで、標準的な外傷初期診療を学 ぶことができます。

• #9.

  JATECによる頸椎カラー解除基準 正常な所⾒が取れる？ l ⾝体所⾒があったら、画像を とって専⾨医に相談 l ⾝体所⾒がなければ、画像を とらずに解除可能 l ⾝体所⾒が取れるまでは、 頚椎カラー継続 頚椎CT or 頚椎XP 症状あり ⾃覚所⾒ 他覚所⾒ 神経学的所⾒ 受傷機転 頚椎CT or 頚椎XP 所⾒の有無に関わら ず継続 24-48時間後に 再評価 症状なし 頚椎運動時痛 症状なし 症状あり 頚椎カラー除去 これに従っていたら、全ての頚椎捻挫は、 頚椎カラーを装着したまま専⾨医を待つことに！ 取れない 取れる 正常な所⾒ が取れない 頚椎カラー継続 専⾨医に相談 正常な所⾒ が取れる →再度評価

• #10.

  軽症にはNEXUSも l NEXUS基準 the National Emergency X-Radiography Utilization Study(NEXUS)は、外傷患者に対 して脊椎損傷を疑った時に、X線撮影の必要性を考える基準 １）意識障害なし ２）頚部正中の圧痛なし ３）アルコールなどの薬剤の影響なし ４）⿇痺や痺れなどの神経所⾒なし ５）頚部以外に、注意が逸らされるような痛みのある外傷なし 全てが揃うと、XPでの異常所⾒はほぼないと判断できる。 →頸椎カラーを外すための⼀つの指標に Hoffman JR, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group.N Engl J Med. 2000. Jul 13;343(2):94-9.

• #11.

  頚椎カラーを外すための評価 【⾝体所⾒】 全⾝の触診を⾏ったが、後頚部以外に⾃覚症状なし。 後頚部の圧痛は、押せば少し痛いかなという程度 四肢に⿇痺や痺れ、感覚障害はない 【救急隊が頚椎カラーを施⾏した経緯】 救急隊が呼ばれるまで、警察に事情聴取されていた。 救急隊が到着した時に、症状確認で「痛いところはないですか︖」と 聞かれたので、「そう⾔われれば、⾸の後ろが少し痛いかな」と答え たので、救急隊は頚椎カラーを装着した。 →レントゲンを確認してから、頚椎カラーを外す⽅針とした。

• #12.

  頚椎XP３⽅向の⾒⽅ ①椎体前後、脊柱管の アライメントがずれていないか →椎体⾻折や脱⾅を疑う 【側⾯】 ②椎間板のスペースや椎間関節 棘突起間の開⼤の有無 ③C4前⾯で軟部陰影が幅広くなる →損傷時は損傷部位前⾯の軟部陰影が幅広 になる（7mm以上）

• #13.

  頚椎３⽅向の⾒⽅【正⾯】【開⼝位】 ① ① ② 【開⼝位】 ①▶部分の幅に左右差がないか ②アライメントに不整がないか ② レントゲンは⾒逃しの多い 検査です。 怪しい所⾒がある場合は、 CT撮影を推奨 読影の資料の詳細は最終P 【正⾯】 ①棘突起アライメントに不整がないか ②外側アライメントに不整がないか

• #14.

  頚椎カラー除去 ☑ 明らかな⾒た⽬の外傷所⾒なし ☑ XPで異常所⾒なし ☑ 後頚部圧痛が軽度 ⾃分（⾃動運動）で 左右回旋、屈曲伸展運動をしてもらう 【左右回旋】 【屈曲伸展】 ☑ 左右回旋制限なし・前後屈制限なし ☑ ⾃動運動で疼痛の増悪や、神経症状の出現がない →頚椎カラーを除去

• #15.

  【診断】【⽅針】 【診断】 外傷性頚部症候群 頚椎捻挫などの⾔い⽅もあります。 ムチウチ症は診断名になりません 【⽅針】 症状悪化時に、整形外科受診を指⽰ 屯⽤でNSAIDsを処⽅ 受診初⽇には予後経過を全て予測することはできません。 屯⽤のNSAIDsが効かない時、切れる時は 別損傷も考慮して、整形外科受診を勧めましょう

• #16.

  【インフォーム】 外傷性頚部症候群と⾔います。昔は「むち打ち症」 と⾔われていたものに近いものです。 受傷初期は痛みが少ない場合もあり、後から痛みが 強くなることも多いです。 症状の程度によって、痛みや違和感が残存し、2ヶ ⽉程度整形外来に通うこともあります。 今の痛みの程度であれば、頚椎カラーは不要です。 症状が我慢できないようであれば、近くの整形外科 に受診してください。 全⾝観察し、今痛みがある部位のみ検査していま す。後から痛みなどの症状が出てくる場合も近医に 受診して、再度診察と診断をしてもらってくださ い。 警察に出す診断書が完全な治療期間ではないので、 症状に合わせて専⾨外来を受診してください。 このQRコードをDENSOのQRリーダーで 読ませることで、このページのインフォー ムをそのまま電⼦カルテに記載できます。

• #17.

  カルテのまとめ 【主訴】後頚部痛 【現病歴】 乗⽤⾞運転中、信号待ちで停⾞していたところ、後⽅からトラックに追突され た。 トラックは徐⾏程度のスピードだった。 ⾞の損傷は、後⽅のバンパーが若⼲傷つく程度であった。 警察による事情聴取の後に、警察により救急要請された。 独歩可能。 後頸部の違和感を訴えたため、救急隊により頸椎カラーで固定した状態で病院に 到着。 シートベルトあり。エアバッグ作動なし。意識消失なし。 警察はこの後さらに事情聴取がしたいとのことで、救急⾞に同乗してきている。 【既往歴】特記なし、今まで頚椎症などの症状なし。 【⽣活歴】タバコ吸わない。アルコール飲まない。家族と同居、アレルギーな し。 【バイタルサイン】 A：気道開通 B：呼吸数12bpm、SpO2 100%(RA) C：BP 140/55mmHg、HR 70bpm D：GCS 15、明らかな⿇痺、神経症状なし E：BT 36.5℃ 全⾝に明らかな出⾎なし。 【⾝体所⾒】 全⾝の触診を⾏ったが、後頚部以外に⾃覚症状なし。 後頚部の圧痛は、押せば少し痛いかなという程度 四肢に⿇痺や痺れ、感覚障害はない 【搬⼊後経過】 l バイタルサイン測定 l ⾝体診察 l XP 頚椎３R)明らかな外傷性変化なし XP異常なし 後頚部痛軽度 頚部⾃動運動で疼痛なし 神経症状出現なし →頚椎カラー除去 【診断】 外傷性頚部症候群 【⽅針】 症状悪化時に、整形外科受診を指⽰ 屯⽤でNSAIDsを処⽅ 【インフォーム】 外傷性頚部症候群の診断になります。 今後数⽇で痛みが増悪する可能性があります。 症状が強くなるようであれば、近医を受診してください。 また、痛みのあるところを検査していますが症状が別に出現する場合は近医 を受診して再度診断を受けてください。

• #18.

  外傷性頚部症候群の⼀般論 ＜定義と診断＞ 外傷性頚部症候群は、受傷時に頚椎に対する損傷を避けるために、筋 が緊張して損傷を⽣じたもの。 「画像的な異常」「神経的な異常」がないことを確認する。 ＜患者への病態説明＞ l 受傷⽇より後から痛みが強くなる l 実際の症状は2­3ヶ⽉持続する l 頚椎カラーを装着することで、病悩期間が伸びると⾔われてお り、余程の症状でなければ、カラーを使わない（つまり、専⾨医 に任せたほうがいい） l 初期はNSAIDsで経過観察。痛みが続くなら整形外科外来へ

• #19.

  頚椎カラーの種類 Laerdal Medical 頚椎カラー 頚部の回旋、屈曲進展などを制限 （ガッツり固定） →頚部の動きを制限する装具 ポリネックカラーが頚椎損傷を疑う症例には、不適切 「とりあえずカラー付ける」はやめましょう。 ALCARE ポリネックカラー 頚部の回旋や、屈曲進展の制限は軽度 （固定⼒はほぼ０） →頭の重さを⽀えてくれる装具

• #20.

  同乗してきた警察への対応 l 勝⼿に診察室までついてくる →診察は個⼈情報なので、速やかに退去して控え室で待っていてもらう。 l 患者の病状を聞いてくる →個⼈情報なので、患者の診察結果を⼝頭で教えることはできません。必要 であれば、然るべき書類を準備してください。 l 患者と話がしたいと⾔ってくる →全ての診察が終わって、病院を出てからでお願いします。 l 重体ですか︖重症ですか︖ →我々の診断に重症の程度を説明する⽅法がありません。然るべき書類をお 持ちください。 l 急いで今すぐ診断書をください →診断書を急ぐのは警察の都合です。時間のない間に無理して書く必要はあ りません。

• #21.

  【紹介状作成】 【紹介状サンプル】 【診断名】外傷性頚部症候群 平素より⼤変お世話になっております。外傷性頚部症候群の患 者様の紹介です。 ◯⽉◯⽇乗⽤⾞運転中、信号待ちで停⾞していたところ、後 ⽅からトラックに追突されて受傷。当院に救急搬送されまし た。 来院時バイタルは安定しており、後頚部の圧痛のみの症状で した。⿇痺や感覚障害などの神経障害は認められず、XPでも明 らかな外傷性変化は認められませんでした。 外傷性頚部症候群と診断し、疼痛時の屯⽤にNSAIDsを処⽅ して帰宅としました。今後症状出現時、近医を受診するように 指⽰しております。 受診の際は、専⾨的な診察・加療をどうぞよろしくお願い申 し上げます。 このQRコードをDENSOのQRリーダーで 読ませることで、このページのインフォー ムをそのまま電⼦カルテに記載できます。

• #22.

  【診断書作成に必要な情報】 ＜診断書に必要なポイント＞ 診断書は「警察提出⽤」「⾃賠責」「保険会社に提出⽤」などがあり ます。それぞれ特徴があります。 以下のことを診察時に押さえておくと、後⽇診断書作成時に楽になり ます。 l l l l l l 来院時には痛いところのXPは残す 既往歴に脊椎疾患がないことを確認する 神経所⾒（ちょっと痺れる等）があれば、カルテに書いておく 意識障害の有無を書いておく（⾃賠責で聞かれる） 警察に提出する診断書は加療期間を14⽇未満にしておく 急いで即⽇診断書を出す必要はない

• #23.

  警察に出す診断書 診断名︓外傷性頚部症候群 受傷⽇でも、受診⽇でもいい。 開始⽇付を書くことが重要 上記診断にて受傷⽇（◯年◯⽉◯⽇より）、10⽇間の安静加 15⽇以上になると、加害者の刑が重くなる可能性がある。 軽微な場合は14⽇間以下に 療を要する⾒込み。 以下余⽩ 警察に出す診断書は、事故の重さを表現するもの。 患者の具体的な治療期間を⽰すものではない。 実際症状が改善するまでの期間を書くわけではないので 「⾒込み」にしておくとよい

• #24.

  DENSO社製 QRコードリーダー l 本スライドのQRコードは、DENSO社製のQRコードリーダーが あれば、そのまま電⼦カルテに登録することが可能です。 l QRコードを読み込んで、簡単に電⼦カルテ登録をしましょう︕ デンソー モバイルＱＲ・バーコードスキャナ QK30-U デンソー バーコードハンドディスキャナ AT21B-SM（U）

• #25.

  QRコードを読ませる このQRコードを直接読ませましょう

• #26.

  まとめ l 最もシンプルな救急外来「外傷性頚部症候群」 l 頚椎カラー（ポリネックカラー）は極⼒処⽅しない。 l 警察への診断書は、加療⽇数を14⽇以内にした⽅が無難 l このスライドを参考に、カルテを記録しましょう。 l IC、紹介状もDENSOのQRコードリーダーがあれば、 そのままカルテ登録が可能です︕ 頚椎XP画像出典と、詳しい読み⽅は International Emergency Medicine Education Project https://iem-student.org/how-to-read-c-spine-x-ray/