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山田 悠史

2020/09/20
(2020/09/21 更新)

山田 悠史

The Mount Sinai Hospital

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リンパ節腫脹の診療で悩んだことありませんか?25歳女性のケースを元に、リンパ節腫脹を学びましょう。
1:正常リンパ節の構造
2:病歴聴取のポイント
3:身体診察のポイント
4:鑑別疾患
5:検査と経過観察

制作:@Ko_Harada 原田 洸/岡山大学病院/ @YujiY0402 山田 悠史/Mount Sinai Hospital/

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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様々な新薬が使用できるようになりCOVID治療の選択肢が増えました。 2022.1.11時点におけるCOVIDの標準治療をまとめました。 参照される際は最新の情報をもとにご活用いただきますようお願い致します。

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救急外来で気軽に使える漢方入門 漢方はじめるならこの症候 3選

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「脊髄損傷」コレだけは 〜基本的な初期対応〜

脊髄損傷の「評価の方法」「手術の是非」「ステロイド大量療法の是非」が学べます。当直などで脊髄損傷が来るとなった時でも焦らずに対応できるよう学んでいきましょう。 ◎目次 ・今回のスライドで学べること ・脊髄損傷でもまずはABCDE ・バイタルが安定したら脊髄損傷の評価 ・高位診断 ・損傷高位と達成可能な予後 ・脊髄損傷の重症度評価 ・脊髄損傷の重症度による予後予測 ・脊髄損傷に対する手術治療の是非 ・ステロイド大量療法の是非 ・脊髄損傷の初期合併症の注意点と対応 ・ステミラック注 ・TAKE HOME MESSAGE

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リンパ節腫脹を極める

1. リンパ節腫脹を 極める 原田 洸/岡山大学病院 山田 悠史/THE Mount Sinai Hospital
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4. まず敵を知る!正常リンパ節の構造 径1cm以下(指1本分) 一箇所に2-10個 全身に600個程度 リンパ球増生、細菌や異物を貪食する場所 鼠径リンパ節は正常でも触知することが多い Am Fam Physician. 1998;58(6):1313. https://www.rinpasyu.jp/
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6. 症例:25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 5日前から39度の発熱が持続。 左頸部のリンパ節が腫れていることを自覚し、救急外来を受診した。 注意して聞くべき病歴は?
7. 病歴聴取のポイント 発症時期と経過:日単位、月単位、年単位 局所の症状:疼痛や熱感 いわゆるB症状:発熱、体重減少(6ヶ月10%)、盗汗 既往歴:アトピー、結核 内服薬:後述 喫煙歴:頭頸部癌のリスク 海外渡航歴、ペット、恋人・性交渉歴:感染症リスク Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
8. 症例:25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 発症時期と経過:5日 局所の症状:疼痛と熱感あり B症状:発熱あり、体重減少や盗汗なし 既往歴:アトピーや結核の既往なし 内服薬:なし 喫煙歴:なし 海外渡航歴なし、ペットなし、性交渉歴なし
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10. 症例:25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 5日前から39度の発熱が持続。 左頸部のリンパ節が腫れていることを自覚し、救急外来を受診した。 身体診察では何に気をつける?
11. 身体診察のポイント①リンパ節の何をチェックするか? かたさ 大きさ 可動性 圧痛 辺縁 分布 Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
12. かたさ 炎症 リンパ腫 癌
13. 大きさ Semin Oncol. 1993;20(6):570. 1cmより小さいものはひとまず様子を見よう! 2cmだったらアクションを!
14. 可動性 正常のリンパ節はよく動く 固定されたリンパ節は異常  ・癌が周囲に浸潤しているか  ・炎症後線維組織で固定されているか Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
15. 圧痛 炎症があることを意味する 圧痛≠感染症 自発痛は最近急速に大きくなってきたサイン! Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
16. 辺縁 整:炎症、リンパ腫 Am Fam Physician. 1998;58(6):1313. 不整:固形がん
17. 分布 局在 VS 全身 Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
18. 頸部リンパ節 頤下 顎下 耳介前 耳介後 後頸・後頭 浅頸・深頸 鎖骨上窩
19. その他のリンパ節 腋窩 鼠径
20. 身体診察のポイント②口の中も見よう!
21. 身体診察のポイント③肝脾腫、腹腔内もチェックしよう!
22. 症例:25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 左頸部(顎下、耳介前・後部、前頸部・後頚部) に1~3cmのリンパ節を複数触知。 圧痛あり、可動性は良好、やや硬い、辺縁は整。 鼠径や腋窩のリンパ節は触知せず。 口腔内は咽頭発赤や扁桃腫大なし。 肝脾腫なし。
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24. 症例:25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 5日前から39度の発熱が持続。 左頸部のリンパ節が腫れていることを自覚し、救急外来を受診した。 挙げるべき鑑別診断は?
25. 局在したリンパ節の鑑別疾患 鑑別疾患を把握するために、リンパ管のドレナージについて知っておこう! 全身疾患が局在したリンパ節腫脹というプレゼンテーションで発症することもある。
26. 頸部リンパ節 頭頸部の感染症、EBV/CMV、頭頸部癌 後頸部にあったら、細菌感染で犯されにくいので、ウイルス、結核、菊池病、頭頸部癌などを鑑別に考慮する 結核性リンパ節炎は頸部単独が多い Mymensingh Med J. 2011;20(2):233.
27. 鎖骨上窩リンパ節 約半数が悪性腫瘍 特に40歳以上で注意 右:縦隔、肺、食道 左:腹腔内腫瘍 (Virchow’s node) Br J Cancer. 2003;88(3):354.
28. 腋窩リンパ節 上肢、胸壁、乳房から 上肢に感染がない場合には悪性腫瘍を考慮 シリコンの植え込みにも注意 猫にも注意 (猫ひっかき病) Ann Surg. 1973;178(1):25.
29. 鼠径リンパ節 通常でも1cm以上に腫大していることがある 【頻度】 1位:下肢の感染症 (通常片側) 2位: STDs (片側or両側) 3位: 悪性腫瘍 (片側or両側) Cancer. 1978;41(3):919.
30. 全身のリンパ節腫脹の鑑別疾患 感染症 悪性腫瘍 薬剤性 膠原病(SLE)、血管炎 内分泌疾患(橋本病、アジソン病) 良性疾患、その他
31. 感染症 ウィルス:EBV、CMV、HIV 細菌:腸チフス、エルシニア 抗酸菌 寄生虫:トキソプラズマ スピロヘータ:梅毒、ライム病 Am J Med. 2007;120(10):911.e1.
32. 悪性腫瘍 大学病院などの紹介先となる病院では、原因の60%を占める。 プライマリケア医のクリニックでは、20%弱。 固形癌 vs 血液腫瘍 Br J Cancer. 2003;88(3):354.
33. 薬剤性 抗菌薬 抗けいれん薬 アロプリノール
34. その他 菊池病 Castleman病 Still病 サルコイドーシス アミロイドーシス
35. 症例:25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 後頚部リンパ節腫脹を認めたため伝染性単核球症、菊池病、結核、 悪性リンパ腫などを鑑別に挙げた
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37. 検査のポイント 身体所見までで示唆される鑑別に合わせた血液検査を 血液検査単独で診断に寄与する検査はない 全身リンパ節腫脹であれば、  → CBC, LDH, sIL-2R, 全身の造影CTを考慮  → HIV, HTLV-1
38. 画像検査の有用性 触知可能なリンパ節の画像 → 多少構造の違いがわかる程度 → 嚢胞との鑑別に有用 以下には有用 胸腔内、腹腔内のリンパ節評価 悪性腫瘍のステージング AJR Am J Roentgenol. 2001;176(4):1019.
39. 経過観察の重要性 局所のリンパ節腫大で、病歴や身体所見から鑑別が困難なケースでは経過観察が重要となる。 3-4週間後にフォローとする。
40. 抗生物質による治療的診断 細菌感染症の可能性が極めて高い場合以外は推奨されない。 成人では基本的に不要なプロセス。 Curr Infect Dis Rep. 2009 May;11(3):183-9.
41. いつリンパ節生検をするか? 悪性腫瘍を疑わせる全身症状。 1ヶ月経過観察したが改善がない。大きい。 増悪傾向。 基本は針生検ではなく、Open biopsy!! (ただし太い針を用いるなどcase by caseなので柔軟に…) 細菌、抗酸菌培養やリンパ腫検査へ提出
42. いつリンパ節針生検をするか? 癌の再発の診断 好まれない理由: 偽陽性は少ないが、偽陰性が多い 組織構造がわからない → リンパ腫の組織診断は困難。 → FNAではどんなに頑張っても27%しか診断 できなかったという報告もある。 J Clin Oncol. 2004;22(15):3046.
43. 症例:25歳女性症例の経過 NSAIDsで経過観察したが2週間経っても症状の改善が乏しく、リンパ節腫脹が増大傾向であったため、頸部リンパ節のbiopsyを施行した。 リンパ節の病理所見では広範に広がる壊死巣を認め、菊池病の診断となった。 PSL 30mg/日を開始したところ症状は改善した。
44. TAkeaways 炎症は果汁グミ、リンパ腫はスーパーボール、癌はゴツゴツした岩 2cmより大きいリンパ節にアクション 体表リンパ節だけでなく肝脾腫、腹腔内のチェックを 画像は診断に寄与しないことが多い 抗菌薬の試験投与は成人ではほとんど寄与しない 生検は基本的にOpen Biopsy