#4.
まず敵を知る！正常リンパ節の構造 径1cm以下（指１本分）
一箇所に2-10個
全身に600個程度
リンパ球増生、細菌や異物を貪食する場所
鼠径リンパ節は正常でも触知することが多い Am Fam Physician. 1998;58(6):1313. https://www.rinpasyu.jp/
#5.
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#6.
症例：25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 5日前から39度の発熱が持続。
左頸部のリンパ節が腫れていることを自覚し、救急外来を受診した。
注意して聞くべき病歴は？
#7.
病歴聴取のポイント 発症時期と経過：日単位、月単位、年単位
局所の症状：疼痛や熱感
いわゆるB症状：発熱、体重減少（6ヶ月10%）、盗汗
既往歴：アトピー、結核
内服薬：後述
喫煙歴：頭頸部癌のリスク
海外渡航歴、ペット、恋人・性交渉歴：感染症リスク Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
#8.
症例：25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 発症時期と経過：５日
局所の症状：疼痛と熱感あり
B症状：発熱あり、体重減少や盗汗なし
既往歴：アトピーや結核の既往なし
内服薬：なし 喫煙歴：なし
海外渡航歴なし、ペットなし、性交渉歴なし
#9.
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#10.
症例：25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 5日前から39度の発熱が持続。
左頸部のリンパ節が腫れていることを自覚し、救急外来を受診した。
身体診察では何に気をつける？
#11.
身体診察のポイント①リンパ節の何をチェックするか？ かたさ
大きさ
可動性
圧痛
辺縁
分布 Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
#12.
かたさ 炎症 リンパ腫 癌
#13.
大きさ Semin Oncol. 1993;20(6):570. 1cmより小さいものはひとまず様子を見よう！
2cmだったらアクションを！
#14.
可動性 正常のリンパ節はよく動く
固定されたリンパ節は異常
・癌が周囲に浸潤しているか
・炎症後線維組織で固定されているか Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
#15.
圧痛 炎症があることを意味する
圧痛≠感染症
自発痛は最近急速に大きくなってきたサイン！ Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
#16.
辺縁
整：炎症、リンパ腫 Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
不整：固形がん
#17.
分布
局在 VS 全身 Am Fam Physician. 1998;58(6):1313.
#18.
頸部リンパ節 頤下
顎下
耳介前
耳介後
後頸・後頭
浅頸・深頸
鎖骨上窩
#19.
その他のリンパ節 腋窩
鼠径
#20.
身体診察のポイント②口の中も見よう！
#21.
身体診察のポイント③肝脾腫、腹腔内もチェックしよう！
#22.
症例：25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 左頸部（顎下、耳介前・後部、前頸部・後頚部) に1～3cmのリンパ節を複数触知。
圧痛あり、可動性は良好、やや硬い、辺縁は整。
鼠径や腋窩のリンパ節は触知せず。
口腔内は咽頭発赤や扁桃腫大なし。
肝脾腫なし。
#23.
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#24.
症例：25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 5日前から39度の発熱が持続。
左頸部のリンパ節が腫れていることを自覚し、救急外来を受診した。
挙げるべき鑑別診断は？
#25.
局在したリンパ節の鑑別疾患
鑑別疾患を把握するために、リンパ管のドレナージについて知っておこう！
全身疾患が局在したリンパ節腫脹というプレゼンテーションで発症することもある。
#26.
頸部リンパ節 頭頸部の感染症、EBV/CMV、頭頸部癌
後頸部にあったら、細菌感染で犯されにくいので、ウイルス、結核、菊池病、頭頸部癌などを鑑別に考慮する
結核性リンパ節炎は頸部単独が多い Mymensingh Med J. 2011;20(2):233.
#27.
鎖骨上窩リンパ節 約半数が悪性腫瘍
特に40歳以上で注意
右：縦隔、肺、食道
左：腹腔内腫瘍
（Virchow’s node） Br J Cancer. 2003;88(3):354.
#28.
腋窩リンパ節 上肢、胸壁、乳房から
上肢に感染がない場合には悪性腫瘍を考慮
シリコンの植え込みにも注意
猫にも注意 (猫ひっかき病) Ann Surg. 1973;178(1):25.
#29.
鼠径リンパ節 通常でも1cm以上に腫大していることがある
【頻度】
１位:下肢の感染症 (通常片側)
２位: STDs (片側or両側)
３位: 悪性腫瘍 (片側or両側) Cancer. 1978;41(3):919.
#30.
全身のリンパ節腫脹の鑑別疾患 感染症
悪性腫瘍
薬剤性
膠原病(SLE)、血管炎
内分泌疾患（橋本病、アジソン病）
良性疾患、その他
#31.
感染症 ウィルス：EBV、CMV、HIV
細菌：腸チフス、エルシニア
抗酸菌
寄生虫：トキソプラズマ
スピロヘータ：梅毒、ライム病 Am J Med. 2007;120(10):911.e1.
#32.
悪性腫瘍 大学病院などの紹介先となる病院では、原因の60%を占める。
プライマリケア医のクリニックでは、20%弱。
固形癌 vs 血液腫瘍 Br J Cancer. 2003;88(3):354.
#33.
薬剤性 抗菌薬
抗けいれん薬
アロプリノール
#34.
その他 菊池病
Castleman病
Still病
サルコイドーシス
アミロイドーシス
#35.
症例：25歳女性発熱、頸部リンパ節腫脹 後頚部リンパ節腫脹を認めたため伝染性単核球症、菊池病、結核、
悪性リンパ腫などを鑑別に挙げた
#36.
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#37.
検査のポイント 身体所見までで示唆される鑑別に合わせた血液検査を
血液検査単独で診断に寄与する検査はない
全身リンパ節腫脹であれば、
→ CBC, LDH, sIL-2R, 全身の造影CTを考慮
→ HIV, HTLV-1
#38.
画像検査の有用性 触知可能なリンパ節の画像
→ 多少構造の違いがわかる程度
→ 嚢胞との鑑別に有用
以下には有用
胸腔内、腹腔内のリンパ節評価
悪性腫瘍のステージング AJR Am J Roentgenol. 2001;176(4):1019.
#39.
経過観察の重要性 局所のリンパ節腫大で、病歴や身体所見から鑑別が困難なケースでは経過観察が重要となる。
3-4週間後にフォローとする。
#40.
抗生物質による治療的診断 細菌感染症の可能性が極めて高い場合以外は推奨されない。
成人では基本的に不要なプロセス。 Curr Infect Dis Rep. 2009 May;11(3):183-9.
#41.
いつリンパ節生検をするか？ 悪性腫瘍を疑わせる全身症状。
1ヶ月経過観察したが改善がない。大きい。
増悪傾向。
基本は針生検ではなく、Open biopsy!!
（ただし太い針を用いるなどcase by caseなので柔軟に…）
細菌、抗酸菌培養やリンパ腫検査へ提出
#42.
いつリンパ節針生検をするか？ 癌の再発の診断
好まれない理由：
偽陽性は少ないが、偽陰性が多い
組織構造がわからない
→ リンパ腫の組織診断は困難。
→ FNAではどんなに頑張っても27%しか診断 できなかったという報告もある。 J Clin Oncol. 2004;22(15):3046.
#43.
症例：25歳女性症例の経過 NSAIDsで経過観察したが2週間経っても症状の改善が乏しく、リンパ節腫脹が増大傾向であったため、頸部リンパ節のbiopsyを施行した。
リンパ節の病理所見では広範に広がる壊死巣を認め、菊池病の診断となった。
PSL 30mg/日を開始したところ症状は改善した。
#44.
TAkeaways 炎症は果汁グミ、リンパ腫はスーパーボール、癌はゴツゴツした岩
2cmより大きいリンパ節にアクション
体表リンパ節だけでなく肝脾腫、腹腔内のチェックを
画像は診断に寄与しないことが多い
抗菌薬の試験投与は成人ではほとんど寄与しない
生検は基本的にOpen Biopsy
