CTRだけじゃない! 胸部レントゲンを使いこなして正しく体液量を評価しよう

テキスト全文

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  千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武

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  PURPOSE この資料の目的 胸部レントゲンを，読み尽くそう 胸部レントゲンで患者さんの体液量を評価するために 必要な画像知識をまとめました．

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  スマートフォンの方は， 横向きでの閲覧がオススメです．

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  このプレゼンテーションの対象 医学生〜初期研修医〜各診療科の専攻医やコメディカルの方々 心不全患者の読影力をレベルアップしたい人

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  ある日の循環器内科外来 若手Dr.「呼吸が苦しそうで心不全の既往があるな．レントゲン撮ろう．」 5

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  胸部単純X線写真（立位） ① どんな画像所見がありますか？ ② 肺水腫はありますか？ ③ 体液貯留はどのぐらいですか？

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  若手Dr.「CTRは５６％で心拡大があります(`ω´)ｷﾘｯ!!」

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  指導医「心拡大のほかに肺血流の再分布所見があるね． 過去の単純X線写真と比較してみよう．間質性肺水腫も生じていて， 体液管理に介入する必要がありそうだ．｣

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  過去画像と比較してみると．．． 過去画像（立位） 今回（立位）

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  若手Dr.「確かになんか違うのは分かるけど．．．」

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  大丈夫!! このプレゼンテーションで体液貯留の評価法を学べば， 単純X線写真の情報をしっかりと読み取ることができるようになります．

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  胸部単純X線写真（以下，単純写真）は，CTR*の計測以外にも 体液貯留に関する多くの情報を持っています． *CTR: cardiothoracic ratio 12

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  ただし，単純写真の画像所見には個人差があり， 体位や呼吸の深度によっても画像は変化します． → 過去画像との比較が非常に重要です． 13

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  過去画像との比較には， ① その人の正常時と比較して異常所見を発見する ② 画像所見の変化や傾向をつかむ という意味があります． 14

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  胸部単純写真のどこを見て体液量を評価する？

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  体液量を評価するための構造や指標 血管内 血管外 心陰影 肺血管陰影 奇静脈弓 VPW* 肺（肺胞/広義間質） 胸水 心嚢水 軟部組織陰影 VPW: vascular pedicle width 血管内と血管外にわけると整理して考えやすいです． 全てが同じ傾向を示すとは限りませんので，総合的に評価しましょう． 16

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing ⑨ butterfly shadow ⑩ 胸水 ⑪ 軟部組織の浮腫 17

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  単純写真の情報を適切に読み取り， 自信を持って体液貯留の評価を行えるようになりましょう． 18

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  Table of contents 1 血管内体液量の指標 2 血管外体液量の指標（肺水腫） 3 血管外体液量の指標（その他）

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  Table of contents 1 血管内体液量の指標 2 血管外体液量の指標（肺水腫） 3 血管外体液量の指標（その他）

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ④/⑤ ② ⑧ ⑦ ⑨ ③ ⑥ ① ⑪ ⑩ ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing ⑨ butterfly shadow ⑩ 胸水 ⑪ 軟部組織の浮腫 21

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  心陰影の拡大 Ø 血管内体液量が増加 → 心陰影は拡大 ④/⑤ Ø CTR=心陰影横径/胸郭横径(%) ② ⑧ ⑦ ⑨ Ø CTR > 50% → 心拡大 ③ ⑥ ① ⑩ Ø 個人差や体位，呼吸深度の影響 が大きい（肥満患者や漏斗胸患 者ではCTRが増加する）． ⑪ 22

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  CTR (cardiothoracic ratio) の計測 正常（CTR: 44%） 心不全患者（CTR: 57%）

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  CTR (cardiothoracic ratio) の計測 正常（CTR: 44%） 心不全患者（CTR: 57%）

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  簡便な心拡大の評価法 心拡大なし (A < B) 心拡大あり (A ≧ B) A: 心臓右縁から椎体右縁までの距離， B: 心臓左縁から左肺外側縁までの距離

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ ④/⑤ ② ⑧ ⑦ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ⑨ ③ ⑥ ① ⑩ ⑪ ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing ⑨ butterfly shadow ⑩ 胸水 ⑪ 軟部組織の浮腫 26

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  奇静脈弓の拡大 Ø 奇静脈は腰背部の静脈を集め， 上大静脈合流部で前方へ走行． ④/⑤ ⑧ ⑦ Ø 単純写真で奇静脈弓と呼ぶ． ⑨ ③ Ø 気管・右気管支横にある オタマジャクシ状陰影． ⑥ ① ⑩ Ø 正常な厚み(立位)は7mm以下． ⑪ 27

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  同一患者における奇静脈弓の変化 正常時 (5mm径) うっ血時 (11mm径)

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  同一患者における奇静脈弓の変化 正常時 (5mm径) うっ血時 (11mm径)

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ④/⑤ ② ⑧ ⑦ ③ ⑨ ⑥ ① ⑪ ⑩ ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing ⑨ butterfly shadow ⑩ 胸水 ⑪ 軟部組織の浮腫 30

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  VPW (Vascular Pedicle Width) ④/⑤ Ø 血管内体液量の指標 ② ⑧ ⑦ ③ Ø 平均値（立位） = 48±5mm ⑨ Ø 体液が増加 → VPWは拡大 Ø 臥位では平均 17% 拡大する ⑥ ① ⑩ Ø 絶対値ではなく傾向をチェック! ⑪ 31

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  VPWの計測方法 VPW = 図の①が②から引いた 垂線と交わる点までの距離 ① 上大静脈と右気管支が交差する点* ② 左鎖骨下動脈分岐部 *①は上大静脈や腕頭静脈の右縁を代用してもOK 32

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  VPWの計測方法 VPW = 図の①が②から引いた 垂線と交わる点までの距離 ① 上大静脈と右気管支が交差する点* ② 左鎖骨下動脈分岐部 *①は上大静脈や腕頭静脈の右縁を代用してもOK 33

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ④ ② ⑧ ⑦ ⑨ ③ ⑥ ① ⑪ ⑩ ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing ⑨ butterfly shadow ⑩ 胸水 ⑪ 軟部組織の浮腫 34

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  肺血流の再分布 Ø 立位の健常者において， 血流は下肺優位に分布． ④ Ø 上肺の血管径:下肺の血管径 ② ⑧ ⑦ ⑨ =1 ③ Ø 上肺の血管径 : 下肺の血管径 ⑥ ① ⑪ : 2 (立位の健常者) ⑩ =1 : 1 (うっ血＋，平衡) = 2 : 1 (うっ血＋＋，逆転) 35

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  肺血流の再分布を評価するために 肺血管径には個人差が大きく， 一枚の単純写真のみでは判断に困ることもあります． 同一患者の安定している時点での単純写真と比較してみましょう． 同じ血管同士の径を比較するのがポイントです． 36

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  肺血流の再分布（上肺と下肺の比較） 正常時 上肺 : 下肺 = 1 :2 うっ血時 上肺 : 下肺 = 1 :1

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  肺血流の再分布（過去画像との比較） 正常時 うっ血時 同一の血管で正常時と比較すると，肺血流の再分布が評価しやすい． 38

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  練習問題 この患者さんの血管内体液量を 評価してみましょう．

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  練習問題 ① CTR 58％ → 拡大!! ② 奇静脈弓 7mm → 微妙．． ③ VPW → 52mm → 微妙．． ④ 肺血流 → 再分布!! これだけでも体液量の増加を 疑うことはできますが．．．

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  練習問題 ① CTR 58％ → 拡大!! ② 奇静脈弓 7mm → 微妙．． ③ VPW → 52mm → 微妙．． ④ 肺血流 → 再分布!! これだけでも体液量の増加を 疑うことはできますが．．．

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  練習問題 ① CTR 58％ → 拡大!! ② 奇静脈弓 7mm → 微妙．． ③ VPW → 52mm → 微妙．． ④ 肺血流 → 再分布!! これだけでも体液量の増加を 疑うことはできますが．．．

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  練習問題 ① CTR 58％ → 拡大!! ② 奇静脈弓 7mm → 微妙．． ③ VPW → 52mm → 微妙．． ④ 肺血流 → 再分布!! これだけでも体液量の増加を 疑うことはできますが．．．

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  練習問題 ① CTR 58％ → 拡大!! ② 奇静脈弓 7mm → 微妙．． ③ VPW → 52mm → 微妙．． ④ 肺血流 → 再分布!! これだけでも体液量の増加を 疑うことはできますが．．．

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  過去画像と比較すると．．． 今回の画像 無症状時の画像

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  過去画像と比較すると．．． 今回の画像 無症状時の画像

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  比較するとバッチリ分かりますね!!

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  Table of contents 1 血管内体液量の指標 2 血管外体液量の指標（肺水腫） 3 血管外体液量の指標（その他）

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  肺水腫の画像診断（単純写真） 水が貯留する場所によって ① 間質性肺水腫 ②肺胞性肺水腫 に分類して考えましょう． *本日は主に心原性肺水腫についてお話します．

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  間質性肺水腫とは 肺の間質には静脈やリンパ路があります． 肺うっ血により貯留した液体成分は，間質から排泄されていきます． 排泄しきれず留まった水分によって間質性肺水腫が生じます．

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  肺胞性肺水腫とは さらにうっ血が進行すると，肺胞内へと水分が漏出し， 肺胞性肺水腫の状態となります．

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  肺水腫の進行 静水圧上昇による肺水腫（心原性肺水腫など）では， 間質性肺水腫 → 肺胞性肺水腫 の順に進行していきます*． *両者は移行・混在します．

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  体液量が増加している患者をみたら 前述してきたような，血管内体液が貯留傾向にある患者を見たら， まずは間質性肺水腫に至っていないか確認する必要があります．

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  間質性肺水腫の画像所見 広義間質 対応する 画像所見 小葉間隔壁 Kerley B line (Kerley line) 臓側胸膜下間質 気管支血管 周囲間質 気管支血管 周囲間質 胸膜下水腫 (subpleural edema) 気管支周囲 陰影の増強 (peribronchial cuffing) 肺門陰影の ぼけ像(perihilar haze) perihilar haze と subpleural edema は急性の間質性肺水腫!!． Kerley B line は慢性間質性肺炎などでも見られる． 56

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ⑤ ⑦ ⑧ ② ⑨ ③ ⑥ ① ⑪ ⑩ 間質性肺水腫 ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing 57

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  perihilar haze Ø 肺門部のぼけ像 ⑤ ⑦ ⑧ Ø 肺血管周囲間質に浮腫が生じる ことにより，肺血管の輪郭が 不明瞭化し，ぼけて見える （肺血管を一筆で描けない） ② ⑨ ③ ⑥ ① ⑪ ⑩ Ø 急性期の間質性浮腫を示唆 Ø 所見を拾うには慣れが必要 58

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  perihilar haze うっ血(+)，間質性肺水腫(-) うっ血(+)，間質性肺水腫(+) 59

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  perihilar haze うっ血(+)，間質性肺水腫(-) うっ血(+)，間質性肺水腫(+) 60

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ④/⑤ ⑦ ⑧ ② ⑨ ③ ⑥ ① ⑪ ⑩ 間質性肺水腫 ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing 61

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  Kerley B line Ø 下肺野外側で胸膜から連続する 細い線状の陰影 ④/⑤ ⑦ ⑧ ② Ø 長さ: 1 cm，厚み: 1 mm 程度 ⑨ ③ Ø 小葉間隔壁の肥厚による ⑥ ① ⑪ ⑩ Ø 急性期間質性肺水腫のほか， 慢性的なうっ血や癌性リンパ管 症，肺線維症などでも生じる 62

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  Kerley B line 右下肺野外側に，胸膜から連続 する多数の平行な線状影あり → Kerley B line 63

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ④/⑤ ⑦ ⑧ ② ⑨ ③ ⑥ ① ⑪ ⑩ 間質性肺水腫 ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing 64

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  subpleural edema Ø 胸膜下水腫による葉間胸膜の 肥厚として描出される ④/⑤ ⑦ ⑧ ② Ø minor fissure で評価しやすい ⑨ ③ Ø 急性期の間質性肺水腫を示唆 ⑥ Ø 葉間胸水との鑑別に注意 ① ⑪ ⑩ Ø 正面像で minor fissure が 見えにくい人は側面像が有用 65

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  subpleural edema subpleural edema (-) subpleural edema (+) 66

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  subpleural edema subpleural edema (-) subpleural edema (+) 67

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ④/⑤ ⑦ ⑧ ② ⑨ ③ ⑥ ① ⑪ ⑩ 間質性肺水腫 ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing 68

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  peribronchial cuffing ④/⑤ ⑦ ⑧ Ø 気管支周囲間質に貯留した水に より気管支壁が厚く見える* ② ⑨ ③ *実際には気管支周囲間質が肥厚 Ø 観察に適した気管支は右B3ｂ ⑥ ① ⑩ Ø チクワの断面状に描出される ⑪ 69

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  右B3bの解剖 Ø 右 B3bが外側，A3bが内側* *Bは気管支，Aは肺動脈 Ø 背側→腹側へと走行し，X線束と 平行になりやすい（接線方向） Ø 断面が輪切りに描出される X線束 70

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  peribronchial cuffing peribronchial cuffing (-) 右B3b peribronchial cuffing (+) 右A3b 右B3b 右A3b

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ ⑨ ④/⑤ ② ⑧ ⑦ ③ ⑤ 〜 ⑧ 間質性肺水腫 ⑥ ① ⑪ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: 肺胞性肺水腫 ⑩ ⑨ butterfly shadow ⑩ 胸水 ⑪ 軟部組織の浮腫 72

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  肺胞性肺水腫 Ø 肺胞腔内に水が貯留 Ø 気道あるいは Kohn 孔(肺胞腔 同士をつなぐ小孔)を介して進展 Ø 胸膜下には，静脈やリンパ管な どのドレナージが発達しており， 陰影が及びにくい → 肺門から両側に羽を広げたよ うな陰影になると，蝶形陰影 （butterfly shadow)と呼ばれる 73

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  肺胞性肺水腫の単純写真所見 Ø 区域性あるいは非区域性分布 ④/⑤ Ø 病変の辺縁が不明瞭 ② ⑧ ⑦ ⑨ Ø 病変の癒合性 ③ Ø air bronchogram ⑥ ① ⑪ ⑩ Ø butterfly shadow Ø 気腔結節 74

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  butterfly shadow 両肺野の肺門優位に広範な陰影． 胸膜下は spare され，いわゆる butterfly shadow を示す． perihilar haze とは異なり，肺門部 で肺血管は透見出来なくなってお り，濃度の高い陰影が生じている． 75

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  butterfly shadow 両肺野の肺門優位に広範な陰影． 胸膜下は spare され，いわゆる butterfly shadow を示す． perihilar haze とは異なり，肺門部 で肺血管は透見出来なくなってお り，濃度の高い陰影が生じている． 76

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  butterfly shadow 両肺野の肺門優位に広範な陰影． 胸膜下は spare され，いわゆる butterfly shadow を示す． perihilar haze とは異なり，肺門部 で肺血管は透見出来なくなってお り，濃度の高い陰影が生じている． 77

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  Table of contents 1 血管内体液量の指標 2 血管外体液量の指標（肺水腫） 3 血管外体液量の指標（その他）

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  血管外への体液貯留 血管や肺以外にも体液貯留の程度を評価できます． ① 胸水 ② 心嚢水 ③ 軟部組織 を必ずチェックするようにしましょう．

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  うっ血を評価するための画像所見のまとめ ④/⑤ ② ⑧ ⑦ ⑨ ③ ⑥ ① ⑪ ⑩ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing ⑨ butterfly shadow ⑩ 胸水 ⑪ 軟部組織の浮腫 80

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  胸水 Ø CPA の鈍化として検出 CPA: costophrenic angle Ø 胸水 200ml 以上（立位正面） Ø 臥位での CPA 鈍化は，立位より かなり多くの胸水が貯留 Ø 葉間胸水，肺下胸水に注意

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  葉間胸水 Ø 右 minor fissure に連続する レンズ状の陰影 Ø 右CPA鈍化があり，胸壁沿い にも胸水あり． Ø 葉間胸水は minor fissure に 多く，胸水と連動して増大・減少 するのが特徴的． 82

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  うっ血を評価するための画像所見まとめ 血管内: ① 心拡大 ② 奇静脈弓の拡大 ③ VPWの拡大 ④ 肺血流再分布 血管外: ④/⑤ ② ⑧ ⑦ ⑨ ③ ⑥ ① ⑪ ⑩ ⑤ perihilar haze ⑥Kerley B line ⑦ subpleural edema ⑧ peribronchial cuffing ⑨ butterfly shadow ⑩ 胸水 ⑪ 軟部組織の浮腫 83

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  軟部組織の浮腫 ④/⑤ Ø 軟部組織浮腫が生じると，胸腹 壁の軟部影の厚みが増加する ② ⑧ ⑦ ⑨ ③ Ø 軟部組織の厚さには個人差あり ⑥ ① → 過去画像との比較が重要 ⑩ ⑪ 84

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  軟部組織の浮腫 軟部組織浮腫 (-) 軟部組織浮腫 (+) 85

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  胸部単純写真をしっかり読影して， 患者さんの体液バランスを正しく評価しましょう．

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  冒頭の症例 ① どんな画像所見がありますか？ ② 肺水腫はありますか？ ③ 体液貯留はどのぐらいですか？

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  冒頭の症例 ① どんな画像所見がありますか？ → 心拡大，肺血流再分布（1:1） → perihilar haze，胸水 ② 肺水腫はありますか？ → 間質性肺水腫が生じている． ③ 体液貯留はどのぐらいですか？ → 間質性肺水腫が生じており， 介入が必要な体液貯留．

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  胸部単純写真を読み尽くして 体液量をバッチリ評価しましょう!

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  参考文献 1. 和田武，坂本壮． 救急画像ただいま読影中 第6回保存版! 胸部単純 X 線 写真てわかる，うっ血・ 肺水腫所見のまとめ， J-COSMO2巻1号：44-53，2020 2. Keat TE. Mensuration of the arch of the azygos vein and its application to cardiopulmonary disease. Radiology 1968; 90: 990-994. 3. Ely EW, Haponik EF. Using the chest radiograph to determine intravascular volume status: the role of vascular pedicle width. Chest. 2002;121(3):942-950. 4. 黒﨑喜久（編）：単純X線写真の読み方・使い方．医学書院，2013:124-133. 5. Wiener-Kronish JP, Matthay MA, Callen PW, Filly RA, Gamsu G, Staub NC. Relationship of pleural effusions to pulmonary hemodynamics in patients with congestive heart failure. Am Rev Respir Dis. 1985;132(6):1253-1256. 6. Gehlbach BK, Geppert E. The pulmonary manifestations of left heart failure. Chest. 2004;125(2):669-682.

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  みんなで学ぶ｢画像診断クラブ｣ Ø ｢AntaaQA｣上のグループ． Ø 知見を共有して切磋琢磨する限定コミュニティです． Ø 実際の症例画像の共有や解説を行っています． Ø 詳しくは https://med.antaa.jp/gazousindannclub へ!! 91

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  このプレゼンテーションを作った人 和田 武（わだ たけし） 千葉大学病院放射線科 画像診断・IVR（画像下治療） 「画像診断をもっと身近に，面白く」 がモットーの放射線科医です． ご質問・講演依頼などは rbkyw444@gmail.com まで ご連絡ください．

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  Twitter（@wadase2） 和田 武（わだ たけし） Ø 画像診断やIVRについてポツポ ツとつぶやいています． Ø フォローよろしくお願いします!! Ø ご質問・講演依頼をご連絡いた だいてもかまいません．

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  CTRだけじゃない!! 胸部レントゲンを使いこなして正しく体液量を評価しよう Takeshi Wada (@wadase2/rbkyw444@gmail.com)