苦手を得意に変える!! ポータブル単純X線写真の読影法

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苦手を得意に変える!! ポータブル単純X線写真の読影法

1. 千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武

2. PURPOSE この資料の目的 苦手なポータブルを，得意科目に ポータブルの読影法を系統的に学んだことがない方に向けて 最低限必要な基礎知識をまとめました．

3. スマートフォンの方は， 横向きでの閲覧がオススメです．

4. このプレゼンテーションの対象 医学生〜初期研修医〜各診療科の専攻医やコメディカルの方々 なんとなくのポータブル読影からレベルアップしたい人

5. ある日のICU 若手Dr.「患者の酸素化が少し悪くなってきた．ポータブルを撮影しよう．」 5

6. ポータブル単純X線写真 ① 胸水は貯留していますか？ ② どんな所見がありますか？ ③ どれくらい貯留していますか？ 6

7. 若手Dr.「とりあえず CP angle は sharp だな…」

8. 指導医「けっこう胸水がたまっているね．臥位で撮影するポータブルは， 立位と胸水のたまり方が違うから同じように読影してはいけないよ． あと，君が見てる画像上下が逆だよwww」

9. 若手Dr. 「あっ!!」

10. 若手 Dr. 「やだなぁ先生，上下逆なのはネタですよ!!（汗） それはそうと， CP angle は sharp なのに胸水がたまってるんですね．」

11. このように，ポータブル単純X線写真（以下，ポータブル写真）は 立位単純X線写真（以下，立位写真）とは読影の仕方が異なります． ***上下は同じです． 11

12. 特に，液体（胸水など）と気体（気胸）が胸腔内にどのように貯留するかは 体位（立位や座位，臥位など）によって全く異なります． 12

13. このため，胸水の量は同程度でも 立位写真とポータブル写真では画像所見がかなり変化します． 13

14. 一方，ポータブル写真は移動の困難な重症患者に 欠かせない検査であり，正確な評価が求められます．

15. ポータブル写真の特徴や立位写真との違いを理解して， 自信を持って重症患者の評価を行えるようになりましょう． 15

16. Table of contents 1 ポータブル写真の特徴 2 注意すべき病態: 胸水と気胸

17. Table of contents 1 ポータブル写真の特徴 2 注意すべき病態: 胸水と気胸

18. ポータブル写真とは Ø 移動式のX線撮影装置で撮影さ れる単純X線写真のこと． Ø 立位では撮影できない重症患者 が対象となることが多い． Ø 通常は臥位で撮影され，立位と は正常像も異常像も異なる． 18

19. 1) 立位写真とポータブル写真の撮影方法 立位 X線はPA（後→前），深吸気〇 ポータブル X線はAP (前→後），吸気✖ 19

20. ポータブル写真，臥位と座位のどちらで撮影する？？ 臥位 撮影が安定し，過去画像と比較 しやすい．胸水・気胸も評価〇． 座位 立位と同じ感覚で画像を評価でき るが，撮影ごとに体位が変化する． 20

21. 臥位と座位による画像の違い（同一患者・同一日） 臥位 座位 体位によってかなり画像が変化!! 21

22. 臥位 or 座位についての私見 定点観測としては臥位での撮影が優れています． ピンポイントで胸水や気胸を発見したいときは座位でもOK． 角度を変えながらの座位撮影（45°→90°など）はオススメしません． 22

23. どちらがポータブル写真ですか？ A B 立位写真とポータブル写真の違い，正確に理解していますか？ 23

24. どちらがポータブル写真ですか？ A B 24

25. 1) 立位写真とポータブル写真の判別点 立位写真 肩甲骨との重なり 重なりが少ない ポータブル写真 重なりが大きい 気管挿管の有無 挿管されていると撮影✖ 挿管されていても撮影可能 乳房 下方に垂れて半円形 横へ流れるように垂れる 胃泡 胃泡など消化管の 液面形成がある 通常は液面形成なし 横隔膜の頂点 中央付近 中央~やや外側に流れる 25

26. 立位写真とポータブル写真の判別点 立位写真 肩甲骨との重なり 重なりが少ない ポータブル写真 重なりが大きい 気管挿管の有無 挿管されていると撮影✖ 挿管されていても撮影可能 乳房 下方に垂れて半円形 横へ流れるように垂れる 胃泡 胃泡など消化管の 液面形成がある 通常は液面形成なし 横隔膜の頂点 中央付近 中央~やや外側に流れる 26

27. 判別点①: 肩甲骨と肺の重なり 立位 肩甲骨と肺の重なり少ない ポータブル 肩甲骨と肺の重なり大きい 27

28. 立位写真とポータブル写真の判別点 立位写真 肩甲骨との重なり 重なりが少ない ポータブル写真 重なりが大きい 気管挿管の有無 挿管されていると撮影✖ 挿管されていても撮影可能 乳房 下方に垂れて半円形 横へ流れるように垂れる 胃泡 胃泡など消化管の 液面形成がある 通常は液面形成なし 横隔膜の頂点 中央付近 中央~やや外側に流れる 28

29. 立位写真とポータブル写真の判別点 立位写真 肩甲骨との重なり 重なりが少ない ポータブル写真 重なりが大きい 気管挿管の有無 挿管されていると撮影✖ 挿管されていても撮影可能 乳房 下方に垂れて半円形 横へ流れるように垂れる 胃泡 胃泡など消化管の 液面形成がある 通常は液面形成なし 横隔膜の頂点 中央付近 中央~やや外側に流れる 29

30. 判別点③: 乳房 立位 乳房は下方に垂れる ポータブル 乳房は外側に垂れる 30

31. 立位写真とポータブル写真の判別点 立位写真 肩甲骨との重なり 重なりが少ない ポータブル写真 重なりが大きい 気管挿管の有無 挿管されていると撮影✖ 挿管されていても撮影可能 乳房 下方に垂れて半円形 横へ流れるように垂れる 胃泡 胃泡など消化管の 液面形成がある 通常は液面形成なし 横隔膜の頂点 中央付近 中央~やや外側に流れる 31

32. 判別点④: 胃泡 立位 胃泡が確認できる ポータブル 胃泡が不明瞭 32

33. 立位写真とポータブル写真の判別点 立位写真 肩甲骨との重なり 重なりが少ない ポータブル写真 重なりが大きい 気管挿管の有無 挿管されていると撮影✖ 挿管されていても撮影可能 乳房 下方に垂れて半円形 横へ流れるように垂れる 胃泡 胃泡など消化管の 液面形成がある 通常は液面形成なし 横隔膜の頂点 中央付近 中央~やや外側に流れる 33

34. 判別点⑤: 横隔膜の頂点 立位 横隔膜の頂点がほぼ中央 ポータブル 横隔膜の頂点がやや外側 34

35. このように立位写真とは正常像も異なります． 立位写真との違いに注意して，ポータブル写真を評価しましょう． 35

36. 立位写真とポータブル写真 心陰影の違い

37. ポータブル写真での心陰影 ポータブル写真では， 前後方向（AP）での撮影や臥位での不十分な吸気などにより 心陰影は拡大してみえます．

38. 立位写真とポータブルに写真における心陰影の違い 立位 心陰影（CTR） ポータブル 小 心陰影（CTR） 大 CTR: cardiothoracic ratio 38

39. 立位(PA)とポータブル(AP)におけるCTRの違い 立位（PA） X線管球 ポータブル（AP） 検出器 心陰影（CTR） X線管球 検出器 小 心陰影（CTR） 大 39

40. 臥位ポータブル写真でのCTR 3,4) ポータブル写真のCTRは55〜57％以下が正常とされています ． ただし，ポータブル写真のCTRは様々な要因*で変化するため， 1点の計測値で判断するのではなく，傾向をつかむことが重要です． *患者要因のほか，撮影ポジション，吸気の程度など 40

41. Table of contents 1 ポータブル写真の特徴 2 注意すべき病態: 胸水と気胸

42. 注意すべき病態①: 胸水

43. 胸腔内の液体（胸水・血胸）は， 胸腔内の低い位置から順に貯留していきます． 43

44. 液体が貯留していく部位や順番は立位と臥位で異なります． このため，同程度の胸水貯留でも立位写真と ポータブル写真では見え方が異なります． 44

45. 立位写真における胸水貯留 Ø 立位正面像ではCPAの鈍化が 最初に検出される． CPA: costophrenic angle (肋骨横隔膜角) Ø 胸水が増量すると，胸腔外側に 沿って貯留していく． Ø 特殊な胸水貯留として， 葉間胸水や肺下胸水がある． 45

46. ポータブル写真における胸水貯留（側面） Ø 臥位では背側から胸水が貯留 腹側 しはじめ，腹側・頭側へと広がる． Ø CPAの鈍化は比較的多量の 胸水が貯留しないと生じない． 頭側 背側 Ø 既存構造の境界が確認できる かどうか(シルエットサイン陰性) が胸水量の推定に重要． 46

47. ポータブル写真で確認すべき既存構造 ⑥ ⑥ ① 傍椎体領域の透過性 ② 下行大動脈の境界 ③ 横隔膜上縁 ④ 肋骨横隔膜角（CPA） ⑤ ⑤ ⑤ 心辺縁 ② ③ ④ ① ① ⑥ 肺尖部 ③ ④ 47

48. ポータブル写真で確認すべき既存構造 ⑥ ⑥ ⑥ ⑥ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ② ② ③ ④ ① ① ③ ③ ④ ④ ① ① ③ ④ 48

49. ポータブル写真における胸水貯留の所見 ⑥ ⑥ ① 傍椎体領域の透過性低下 ② 下行大動脈辺縁の不明瞭化 ③ 横隔膜上縁の不明瞭化 ④ 肋骨横隔膜角（CPA）の鈍化 ⑤ 心辺縁の不明瞭化 ⑤ ⑤ ② ③ ④ ① ① ⑥ apical cap ③ ④ ⑦ 肺野透過性の低下 49

50. ①傍椎体領域の透過性低下 腹側 Ø 胸水は胸腔背側から貯留する． Ø 胸水がなければ，傍椎体領域は 三角形の透亮像として見える． ① 頭側 背側 Ø 臥位で胸水が貯留してくると， はじめに①傍椎体領域の三角形 が不明瞭化する． 50

51. ②大動脈辺縁の不明瞭化 腹側 ② ① 頭側 下行大動脈と接触する程度まで胸 水が増量すると，大動脈辺縁が 不明瞭化する(シルエットサイン+) 背側 51

52. 胸水貯留（少量） 胸水（-） 胸水（+） シェーマ 52

53. 胸水貯留（少量） 胸水（-） 胸水（+） シェーマ ① 傍椎体領域透過性低下 ② 大動脈辺縁の不明瞭化 53

54. 胸水貯留（少量） 胸水（-） 胸水（+） シェーマ ① 傍椎体領域透過性低下 ② 大動脈辺縁の不明瞭化 54

55. 臥位で傍椎体領域の三角形がよく見えていれば， 胸水はほとんどないと考えることができます． まずは傍椎体領域の透過性をチェックするクセをつけましょう． 55

56. ポータブル写真における胸水貯留の所見 ⑥ ⑥ ① 傍椎体領域の透過性低下 ② 下行大動脈辺縁の不明瞭化 ③ 横隔膜上縁の不明瞭化 ④ 肋骨横隔膜角（CPA）の鈍化 ⑤ 心辺縁の不明瞭化 ⑤ ⑤ ② ③ ④ ① ① ⑥ apical cap ③ ④ ⑦ 肺野透過性の低下 56

57. ③ 横隔膜上縁の不明瞭化 ＋ ④ CPA の鈍化 腹側 Ø 胸水が横隔膜の頂点まで増量し， 横隔膜上縁は不明瞭化する． Ø 正面像では CP angle の鈍化も 認められる． ③ ② ① 頭側 背側 Ø CP angle の鈍化は，立位より かなり胸水が貯留してはじめて 検出できる． 57

58. 胸水貯留（中等量） 胸水（+） 胸水（++） シェーマ 58

59. 胸水貯留（中等量） 胸水（+） 胸水（++） シェーマ ③ 横隔膜上縁の不明瞭化 と ④ CPA の鈍化が加わった． 59

60. 胸水貯留（中等量） 胸水（+） 胸水（++） シェーマ ③ 横隔膜上縁の不明瞭化 と ④ CPA の鈍化が加わった． 60

61. 胸水貯留の経過 胸水（-） 胸水（+） 1日後 胸水（++） 2日後 連日胸水が増加 → 真ん中の時点で体液管理の問題に気付きたい!! 61

62. ポータブル写真における胸水貯留の所見 ⑥ ⑥ ① 傍椎体領域の透過性低下 ② 下行大動脈辺縁の不明瞭化 ③ 横隔膜上縁の不明瞭化 ④ 肋骨横隔膜角（CPA）の鈍化 ⑤ 心辺縁の不明瞭化 ⑤ ⑤ ② ③ ④ ① ① ⑥ apical cap ③ ④ ⑦ 肺野透過性の低下 62

63. ⑤ 心辺縁の不明瞭化 腹側 ③ ⑤ ② ① 頭側 心臓と接触する程度まで胸水が 増加すると，心辺縁の不明瞭化 を生じる（シルエットサイン+）． 背側 63

64. ⑥ apical cap + ⑦ 肺野透過性の低下 Ø 胸水が肺尖部周囲に回り込み， apical cap* を生じる． 腹側 ③ ⑤ ⑥ ② ① ⑦ 背側 頭側 Ø 胸腔内背側に胸水がまんべん なく分布すると，肺野透過性は 全体に低下する． * apical cap は肺尖部胸膜肥厚や線維化を示す用語 であり，一般的に胸水貯留に対しては用いられません． しかし，便利な表現であることから，このプレゼンテー ションでは参考文献5）に準じて，肺尖部に貯留した胸 水による円形水濃度を apical cap と表現しています． 64

65. 胸水貯留（大量） 胸水（+++） シェーマ シェーマ * * * 心辺縁の不明瞭化・ apical cap ・ 左肺野透過性低下・縦隔右方偏位 65

66. ポータブル写真における胸水貯留の所見まとめ ⑥ ⑥ ① 傍椎体領域の透過性低下 ② 下行大動脈辺縁の不明瞭化 ⑦ ⑦ ③ 横隔膜上縁の不明瞭化 ④ 肋骨横隔膜角（CPA）の鈍化 ⑤ 心辺縁の不明瞭化 ⑤ ⑤ ② ③ ④ ① ① ⑥ apical cap ③ ④ ⑦ 肺野透過性の低下 66

67. 注意すべき病態②: 気胸

68. 胸腔内の空気（気胸）は 胸腔内の高い位置から貯留していきます． 68

69. 空気も立位と臥位で貯留する順番が異なります． このため，立位写真とポータブル写真では気胸の画像所見が異なります． 69

70. 胸腔内での空気のたまり方 立位 臥位（ポータブル） 胸腔上部が最も高い 腹側・横隔膜前面が最も高い 70

71. ポータブル写真における気胸の画像所見 ① 肺底部の透過性亢進 横隔膜前面に貯留した空気により 肺底部の透過性が亢進する． ② deep sulcus sign 通常より CP angle がより深く， より長く見える所見． ① ② 71

72. 肺底部の透過性亢進 72

73. 肺底部の透過性亢進 左肺底部の透過性亢進 左気胸あり 73

74. deep sulcus sign 気胸（-） 気胸（+） 74

75. deep sulcus sign 気胸（-） 気胸（+） deep sulcus sign (+)，肺底部透過性亢進 右気胸/縦隔気腫 (+) 75

76. ポータブル写真で気胸を発見するために ポータブル写真で気胸の診断は，なかなか難しい場合もあります． そんな時には，①左右差をチェックする，②過去画像と比較する などの工夫をすることで気胸を発見しやすくなることがあります． 76

77. ポータブル写真の特徴を理解して 重症患者の病態を正しく評価しましょう．

78. ある日のポータブル単純X線写真 ① 胸水は貯留していますか？ ② どんな所見がありますか？ ③ どれくらい貯留していますか？ 78

79. 皆さんの回答 ① 左に胸水が貯留している． ② 左傍椎体領域の透過性低下と 下行大動脈辺縁の不明瞭化． ③ 少量〜中等量． 79

80. 流石です!! ポータブルの読影はもうバッチリOKですね!!

81. Table of contents 1 ポータブル写真の特徴 2 注意すべき病態: 胸水と気胸

82. 参考文献 1. 和田武，坂本壮． 救急画像ただいま読影中 第5回 ポータブル写真を使いこなそう，J-COSMO1巻5号：796-804，2019 2. 松本純一，船窪正勝，山下寛高. レジデントノート11巻3号：342-346，2009 3. 栗原泰之，石川徹. 日本集中治療医学会雑誌5巻2号：95-105，1998 4. Milne ENC. Journal of Thoracic Imaging. 1986;1(3):60-90. 5. 松本純一ら：本当は教わりたかったポータブル胸部X線写真の読み方サクッと読めて，ガツンとわかる7日間特別講義，メディカル・サイエンス・インターナショナル，2019

83. より深く学ぶ「J-COSMO 救急画像ただいま読影中」 作者が J-COSMO 誌に寄稿している定期連載｢救急画像ただいま読影中！｣では，救急外来におけるコモンな疾患の 画像診断について，放射線科医と救急医双方の視点から解説しています． 救急外来での画像診断に自信をつけたい初期研修医・若手医師の方々にオススメです． 中外医学社のnote (https://note.com/chugaiigaku/m/m1ef818a57b7f or 上記QRコード)から購読できます． 83

84. みんなで学ぶ ｢画像診断クラブ｣ 医師同士の質問解決プラットフォーム｢AntaaQA｣上のグループ． 画像診断を学ぶ医師・医学生のための，知見を共有して切磋琢磨する限定コミュニティ． 実際の症例画像の共有や解説を行っています． 詳しくは https://med.antaa.jp/gazousindannclub へ!!

85. このプレゼンテーションを作った人 和田 武（わだ たけし） 千葉大学病院放射線科 画像診断・IVR（画像下治療） 「画像診断をもっと身近に，面白く」 がモットーの放射線科医です． ご質問・講演依頼などは twitter (@wadase2) までご連絡ください．

86. 苦手を得意に変える!! ポータブル単純X線写真の読影法 Takeshi Wada (@wadase2)