10分で学ぶ!! 中腸回転異常症の画像診断 + 非典型的な位置にある虫垂の探し方

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和田 武

千葉大学医学部附属病院放射線科

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このスライドでは,
① 中腸回転異常症(最も頻度の高い non-rotation type)の画像診断
② 中腸回転異常症がある場合の虫垂の探し方
について画像診断クイズをベースに学ぶことが出来ます.
中腸回転異常症患者に発生した虫垂炎では,通常と異なる方法で虫垂を同定し診断する必要があります.今回のスライドで学びましょう.

■画像診断クラブにまだ参加していない方へ(グループの概要と登録ページ)
https://qa.antaa.jp/group/ehL2pkFV5FsH

■画像診断クイズ Case 4 へのリンク(アプリで画像を確認)
https://qa.antaa.jp/threadId/1157

■10分で学ぶ! 画像診断クイズ Case Review #4 (動画での解説)
https://qa.antaa.jp/stream/contents/139

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10分で学ぶ!! 中腸回転異常症の画像診断 + 非典型的な位置にある虫垂の探し方

1. 中腸回転異常症 非 虫垂の探し方 千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武
2. スマートフォンの方は, 横向きでの閲覧がオススメです.
3. 症例: 40代男性 左側腹部痛
4. 症例: 40代男性 前日からの下痢,嘔吐,左側腹部痛があり,救急受診した.
5. 造影CT(Axial)
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86. キー画像(Axial) SMA/SMV根部 回盲弁レベル 86
87. キー画像(Coronal) 回盲部レベル 十二指腸第2部 87
88. 質問①: 背景にある先天異常は? 質問②: 腹痛の主な原因となっている疾患は? A: 回盲部リンパ節炎 B: 虫垂炎 C: 感染性腸炎 D: 消化管穿孔 88
89. 画像診断クラブで読影することもできます. https://qa.antaa.jp/threadId/1157 89
90. 正解は?
91. キー画像 SMA/SMV根部 十二指腸第2部 回盲弁レベル 91
92. キー画像(拡大) 十二指腸第2部 SMA/SMV根部 SMV SMA SMA/SMVの位置が逆転 十二指腸第3部: Ao前を通過せず 92
93. キー画像(拡大) 十二指腸第2部 SMA/SMV根部 SMV SMA SMA/SMVの位置が逆転 小腸が右側・結腸が左側へ偏位 93
94. 質問①: 背景にある先天異常は? 質問②: 腹痛の主な原因となっている疾患は? A: 回盲部リンパ節炎 B: 虫垂炎 C: 感染性腸炎 D: 消化管穿孔 94
95. 質問①: 背景にある先天異常は? 中腸回転異常症 質問②: 腹痛の主な原因となっている疾患は? A: 回盲部リンパ節炎 B: 虫垂炎 C: 感染性腸炎 D: 消化管穿孔 95
96. キー画像 回盲弁レベル 回盲部レベル 96
97. キー画像(拡大) 回盲弁レベル 回盲部レベル 虫垂の腫大・壁肥厚・周囲脂肪織混濁像・(+憩室状突出) 97
98. キー画像(拡大) 回盲弁レベル 回盲部レベル 急性虫垂炎(+虫垂憩室) 98
99. 質問①: 背景にある先天異常は? 中腸回転異常症 質問②: 腹痛の主な原因となっている疾患は? A: 回盲部リンパ節炎 B: 虫垂炎 C: 感染性腸炎 D: 消化管穿孔 99
100. 質問①: 背景にある先天異常は? 中腸回転異常症 質問②: 腹痛の主な原因となっている疾患は? A: 回盲部リンパ節炎 B: 虫垂炎 C: 感染性腸炎 D: 消化管穿孔 10 0
101. 診断 中腸回転異常症に合併した急性虫垂炎 (+虫垂憩室) *病理組織上,通常の虫垂炎 > 虫垂憩室炎と考えられました. 10 1
102. TODAY’S MESSAGE 虫垂は右下腹部にあるとは限らない!! 見当たらない時には,中腸回転異常症も考慮しよう.
103. 中腸回転異常症とは? 中腸回転異常症の画像診断 虫垂の探し方(中腸回転異常Ver.)
104. 中腸回転異常症とは? 中腸回転異常症の画像診断 虫垂の探し方(中腸回転異常Ver.)
105. 1) 中腸回転異常症とは Ø 胎生期の中腸: 十二指腸遠位〜 横行結腸(SMAの灌流域). Ø 胎生期の中腸は, SMAを中心に 90°+180°の計270°回転して 腹腔内に還納される. Ø この過程に異常が生じるのが 中腸回転異常症. Ø 80%が新生児期に発見される. © 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved. 10 5
106. 2) 中腸回転異常症の分類 ① Non-rotation type (90°) ② Malrotation type (180°) ③ Reversed rotation type (90-180°逆回転) ④ Paraduodenal hernia (傍十二指腸ヘルニア) 10 6
107. 2) 中腸回転異常症の分類 ① Non-rotation type (90°) ② Malrotation type (180°) ③ Reversed rotation type (90-180°逆回転) 成人で最多! ひとまず①を覚えよう. ④ Paraduodenal hernia (傍十二指腸ヘルニア) 10 7
108. 中腸回転異常症とは? 中腸回転異常症の画像診断 虫垂の探し方(中腸回転異常Ver.)
109. 中腸回転異常症(non-rotation type) Ø 十二指腸第3部(水平脚)が SMA-Ao 間を走行せずに そのまま右側の回腸・空腸に 連続していく. Ø 盲腸が正中あたり,横行結腸 以遠の結腸が左側に位置する. Ø Ladd 靭帯による通過障害や 中長軸捻転を生じる. © 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved. 10 9
110. CT所見その①: 3) 十二指腸第3部の走行 正常 SMA−Ao間を通り,左側へ 中腸回転異常 SMA-Ao間を通らず右側へ下行 11 0
111. CT所見その②: 3) SMAとSMVの位置関係 中腸回転異常 正常 SMV SMV SMA SMAがSMVの左側~背側を走行 SMA SMAがSMVの背側~右側を走行 11 1
112. 中腸回転異常症とは? 中腸回転異常症の画像診断 虫垂の探し方(中腸回転異常Ver.)
113. 虫垂の探し方(通常) ①上行結腸を同定し口側にたどる. ②回盲弁を同定する. ③回腸終末部・盲腸を同定する. ④盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
114. 虫垂の探し方(通常) ①上行結腸を同定し口側にたどる. ②回盲弁を同定する. ③回腸終末部・盲腸を同定する. ④盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
115. 虫垂の探し方(通常) ①上行結腸を同定し口側にたどる. ②回盲弁を同定する. ③回腸終末部・盲腸を同定する. ④盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
116. 虫垂の探し方(通常) ①上行結腸を同定し口側にたどる. ②回盲弁を同定する. ③回腸終末部・盲腸を同定する. ④盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
117. 虫垂の探し方(通常) ①上行結腸を同定し口側にたどる. ②回盲弁を同定する. ③回腸終末部・盲腸を同定する. ④盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
118. 虫垂の探し方(通常) ①上行結腸を同定し口側にたどる. ②回盲弁を同定する. 上行結腸は後腹膜に固定されており,同定が 容易なことが多い. 上行結腸から探せばOK! ③回腸終末部・盲腸を同定する. ④盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
119. 虫垂の探し方(中腸回転異常症Ver.) ①上行結腸を同定し口側にたどる. ②回盲弁を同定する. ③回腸終末部・盲腸を同定する. ④盲腸から連続する虫垂を探す.
120. 虫垂の探し方(中腸回転異常症Ver.) ①上行結腸を同定し口側にたどる. ②回盲弁を同定する. ③回腸終末部・盲腸を同定する. ④盲腸から連続する虫垂を探す.
121. 虫垂の探し方(中腸回転異常症Ver.) ①上行結腸を同定し口側にたどる. ②回盲弁を同定する. 上行結腸の位置は様々で, ③回腸終末部・盲腸を同定する. 適当に右側を探しても見つからない. ④盲腸から連続する虫垂を探す.
122. 虫垂の探し方(中腸回転異常症Ver.) ①直腸を同定し,S状結腸から 下行~横行結腸を追っていく. ②上行結腸を同定し口側にたどる. ③回盲弁を同定する. ④回腸終末部・盲腸を同定する. ⑤盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
123. 虫垂の探し方(中腸回転異常症Ver.) ①直腸を同定し,S状結腸から 下行~横行結腸を追っていく. ②上行結腸を同定し口側にたどる. ③回盲弁を同定する. ④回腸終末部・盲腸を同定する. ⑤盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
124. 虫垂の探し方(中腸回転異常症Ver.) ①直腸を同定し,S状結腸から 下行~横行結腸を追っていく. ②上行結腸を同定し口側にたどる. ③回盲弁を同定する. ④回腸終末部・盲腸を同定する. ⑤盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
125. 虫垂の探し方(中腸回転異常症Ver.) ①直腸を同定し,S状結腸から 下行~横行結腸を追っていく. ②上行結腸を同定し口側にたどる. ③回盲弁を同定する. ④回腸終末部・盲腸を同定する. ⑤盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
126. 虫垂の探し方(中腸回転異常症Ver.) ①直腸を同定し,S状結腸から 下行~横行結腸を追っていく. ②上行結腸を同定し口側にたどる. ③回盲弁を同定する. ④回腸終末部・盲腸を同定する. ⑤盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
127. 虫垂の探し方(中腸回転異常症Ver.) ①直腸を同定し,S状結腸から 下行~横行結腸を追っていく. ②上行結腸を同定し口側にたどる. 虫垂は適当に探しても見つからない. 直腸から丹念に腸管を追跡しよう!! ③回盲弁を同定する. ④回腸終末部・盲腸を同定する. ⑤盲腸から連続する虫垂を探す. Image courtesy of Visible Body
128. TODAY’S MESSAGE 虫垂は右下腹部にあるとは限らない!! 見当たらない時には,中腸回転異常症も考慮しよう.
129. Ø 中腸回転異常症を疑ったら, Ø ①十二指腸の走行,②SMA/SMVの走行をチェック!! 虫垂が見つからない時は,直腸から丁寧に腸管を追跡しよう.
130. 参考文献 1. SNYDER WH Jr, CHAFFIN L. Ann Surg. 1954;140(3):368-379. 2. WANG CA, WELCH CE. Surgery. 1963 Dec;54:839-55. 3. https://www.uptodate.com/contents/intestinal-malrotation-in-children?csi=cf0b767e29c3-4ea0-ad94-87d46786823d&source=contentShare
131. このプレゼンテーションを作った人 和田 武(わだ たけし) 千葉大学病院放射線科 画像診断・IVR(画像下治療) 「画像診断をもっと身近に,面白く」 がモットーの放射線科医です. ご質問・講演依頼は @wadase2 https://twitter.com/wadase2 までご連絡(DM)ください.
132. みんなで学ぶ「画像診断クラブ」 Ø 画像診断クラブは,画像診断を学びたい医師・医学 生が集まる「AntaaQA」上の限定グループです. Ø 実際の画像を用いた画像診断クイズが毎週投稿さ れ,楽しみながら画像診断を学ぶことができます. Ø すでに1000人近くの医師が画像診断クラブで学ん でいます.あなたも画像診断クラブに参加して, 楽しく読影を学んでみませんか? Ø 詳しくは https://qa.antaa.jp/group/ehL2pkFV5FsH へ!! 13 2
133. 10分で学ぶ! 画像診断クイズ Case Review #3 動画での解説はこちら から!! https://qa.antaa.jp/stream/contents/139