膠原病におけるステロイドの使い方

テキスト全文

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  名古屋市立大学病院 リウマチ・膠原病内科 磯谷 俊太郎 学生実習講義用 15-30分 膠原病領域におけるステロイドの使い方

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  今日のポイント 膠原病って何かよくわからないし, 入院して何となくステロイド使っておけばいいんじゃない? 同じ疾患なのに治療方法が他科と違いすぎない? なんて思ってないですか？

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  今日のポイント ・ステロイドの大まかな使い方を覚えよう. ・ステロイドの合併症を覚えよう.

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  本日のプログラム ステロイドについて 各論 総論 　　投与方法 　 副作用対策　 結論 　 まとめ 　

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  本日のプログラム ステロイドについて 各論 総論 　　投与方法 　 副作用対策　 結論 　 まとめ 　

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  ☆前置き ・膠原病は難病と言われるように治癒を 目的とした治療法は存在しない. ・現在の治療のコンセプトは... 「身体の免疫力を低下させることで自己に対する攻撃を抑えること」である. →①ステロイド, ②免疫調整薬を併用して 治療を行います.

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  ☆前置き 両者を組み合わせることにより, 即効性・確実性・安全性の「いいどこどり」 →この概念が膠原病治療のスタートラインとなる.

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  https://kanzo-kensa.com/sick/aih/ 正常な免疫 自己免疫性疾患の患者

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  ステロイドとは? ・副腎で合成されるホルモン ・投与経路, 投与効果, 血中半減期などで 使い分けられる. ・生理的にはプレドニゾロン(PSL)換算で 5mg/日, ストレス時には20mg/日まで 内因性で産生されている. -JAMA 2002 Jan 9 : 287(2) : 236-40.

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  ステロイド作用機序 : genomic effect ・グルチコイド受容体活性化によって発揮 ・DNA転写調整により 抗炎症サイトカインを増やす 炎症サイトカインを抑える ・細胞, 組織, 器官で変化が出現するまで 　数時間〜数日.

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  ステロイド作用機序 : non genomic effect ・遺伝子を介さず, 酵素活性の阻害などによって免疫抑制効果を発揮する ・投与後すぐに効果が出る. ・所謂パルスはこの効果を狙っている.

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  ☆用量と効果 ()内はGC受容体飽和度

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  ステロイドによる免疫調整 ・抗炎症効果 プレドニン換算で10mg/日相当 →関節炎の治療量が少ないのは「抗炎症作用」のみを狙うから ・免疫抑制効果 プレドニン換算で25-30mg相当.

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  本日のプログラム ステロイドについて 各論 総論 　　投与方法 　 副作用対策　 結論 　 まとめ 　

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  ステロイドの投与方法 ・経口がベスト ・初期投与量 ※再寛解の際は以前の導入量を参考にする

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  とりあえずパルスじゃないの? 他の科は皆そうしてるけど?

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  ステロイドパルスの適応 ・急速進行性糸球体腎炎 ・急速進行性間質性肺炎 ・急速に進行する神経症状 ・マクロファージ活性化症候群(急速に進行する 血球減少) →これくらいです(致命的な症例に限る). 膠原病の初期治療≠ステロイドパルスです Keywordは”急速進行性”

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  ステロイドの投与方法 https://blogtag.ameba.jp/news/%E5%89%AF%E8%85%8E%E7%96%B2%E5%8A%B4%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4?orderby=desc&sortKey=0_1499084720000&amebaId=sohta-hoshino&entryId=12289343552&page=3

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  ステロイドの投与方法 ・重要なのは治療計画を最初に立てる ・何をするかはすでに決まっている. ・行き当たりばったりの薬剤調整は治療失敗のもと.

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  本日のプログラム ステロイドについて 各論 総論 　　投与方法 　 副作用対策　 結論 　 まとめ 　

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  ステロイド副作用 開始当日 数日 2-3週 1か月 数か月 長期的 不眠, 鬱, 精神高揚, 食欲不振 血圧上昇, 血糖上昇, 浮腫, コレステロール上昇 感染症, 潰瘍,血栓形成 創傷治癒不全, 副腎抑制 骨粗鬆症, 皮膚トラブル ステロイドミオパチー 無菌性骨壊死, 脱毛 緑内障, 白内障

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  予防投与まとめ(名市大ステロイドパス) ・連日投与 : PPI, ビタミンD製剤 ・週2投与 : ST合剤(月, 木/火, 金) ・月1 : BPs(入院中に薬剤指導を依頼すること)

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  スクリーニング検査まとめ 開始前 開始1-2週 60mg 定期採血, 口腔内チェック 開始3週 40mg 病勢評価(肺病変あればCT, PFT再検査), BDG, C7-HRP 開始1ヶ月 30mg/日　退院 定期採血, (IgG) 病勢評価, IgG 開始6週 外来受診 25mg GCs off HB, IGRA, D dimer, BDG, IgG, 眼科, 骨Xp, 骨密度, DM, 生活習慣評価, (下肢静脈エコー), 歯科口腔外科受診(必要に応じて)

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  ステロイド使用前ICのコツ ・ステロイドと免疫抑制剤の違いについて説明 ・副作用については漏れなく全て説明 ・出現する順で短期的, 長期的の二つに大別して説明すると良い. ・ワクチン接種は必ず説明 ・sick day, 副腎不全についても必ず説明 ・理解が悪そうであれば退院前に再度説明する.