線維筋痛症

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線維筋痛症

1. 名古屋市立大学病院 リウマチ・膠原病内科 磯谷 俊太郎 院内勉強会用 線維筋痛症

2. 医師国家試験出題基準 膠原病やリウマチの患者さんで炎症は収まっているのに 「すごく疲れます」「すごく痛いです」と言われませんか?

3. Difficult to treat rheumatoid arthritis 関節炎の活動性がない場合 ・機能障害 ・FMS ・疲労 非薬物療法&対症療法 (教育, 運動, セルフマネージメント) -2)Nagy G et al. Ann Rheum Dis. 2022 Jan;81(1):20-33.

4. 疾患群の関係イメージ 免疫介在性の疾患(膠原病, 神経の免疫疾患) 線維筋痛症 慢性疲労症候群 これらの疾患は膠原病に合併するし, mimicもする. RA, SLE, SjSの患者の10-20%にFMSを合併する 同じ病態?

5. FMSの疾患概念の変遷 Dr.William Gowers “fibrositis” 筋肉内の繊維組織の炎症 Hench and Boland: “Psychogenic rheumatism” 「精神的なものである」 という認識 Symthe and Moldofsky “圧痛点”の概念 ☞”身体疾患であるという再認識” “ACR classification criteria for fibromyalgia” “疼痛”のみに焦点 ACR criteria2010 圧痛点の廃止 随伴症状への注目 2016 revision びまん性疼痛であることを重視 他疾患の併存を許容 -10)Inanici F et al. Curr Pain Headache Rep. 2004 Oct;8(5):369-78.

6. 線維筋痛症のマネジメント 病歴と身体診察 診断 患者教育 理学療法など非薬物療法 治療可能な合併症の対応 -11)Macfarlane GJ et al. Ann Rheum Dis. 2017 Feb;76(2):318-328

7. 線維筋痛症のマネジメント 病歴と身体診察 診断 患者教育 理学療法など非薬物療法 治療可能な合併症の対応 -11)Macfarlane GJ et al. Ann Rheum Dis. 2017 Feb;76(2):318-328

8. 発症要因 -12)日本線維筋痛症学会:線維筋痛症診療ガイドライン2013

9. 発症要因 -12)日本線維筋痛症学会:線維筋痛症診療ガイドライン2013 内的要因・外的要因のいずれもトリガーとなりうる. 外傷や手術がきっかけになることもある.

10. FMSの症状 -13)日本線維筋痛症学会編：線維筋痛症診療ガイドライン2017

11. FMSの症状 非特異的な症状が多い. ⇒「身体的・精神的ストレス下で身体の広範な部位に慢性疼痛を執拗に訴える場合」 に想起する. -12)日本線維筋痛症学会編：線維筋痛症診療ガイドライン2013

12. 線維筋痛症のマネジメント 病歴と身体診察 診断 患者教育 理学療法など非薬物療法 治療可能な合併症の対応 -11)Macfarlane GJ et al. Ann Rheum Dis. 2017 Feb;76(2):318-328

13. 線維筋痛症との鑑別診断 -14)Maugars Y et al. Front Med (Lausanne). 2021 Jul 14;8:666914.

14. 診断 CQ6-2: FMSの診断にどの基準を用いるか ACR1990, 2010年基準, Wolfeらの改定基準(2011年基準)はいずれも日本人に有用度が高い. 2010年基準, 2011年基準が簡便さから適応しやすい. しかし整形外科的疾患や精神疾患が鑑別に挙がる場合はACR1990を用いる. ⇒他疾患との鑑別における「圧痛点」の重要性 -13)日本線維筋痛症学会編：線維筋痛症診療ガイドライン2017

15. (参考)ACR分類基準1990 ※日本人における診断精度: 感度79.3%, 特異度 78.1%(症例 198例, 対照 167例)§ ※対照はリウマチ性疾患55例, 精神疾患を含む非リウマチ性疾患112例. †RAと同様 -15§厚労省研究班まとめ

16. ACR分類基準199016)における圧痛点 後頭部(後頭下筋腱付着部) 下部頸椎(C5-7 頸椎間前方) 僧帽筋(上縁中央部) 棘上筋(起始部で肩甲骨棘部の上) 第2肋骨(肋軟骨接合部) 肘外側上顆(上顆2cm遠位) 臀部(4半上外側部) 大転子部(転子突起後部) 膝(上方内側脂肪堆積部) -16)Wolfe F et al. Arthritis Rheum. 1990 Feb;33(2):160-72.

17. ACR分類基準199016)における圧痛点 -16)Wolfe F et al. Arthritis Rheum. 1990 Feb;33(2):160-72. 1.広範囲な疼痛(体の左右, 上下, 軸関節部のすべてに渡る, 3か月以上続く痛み) 2.圧痛点11/18に圧痛を認める. 合併症があってもFMSの存在は除外しない. “疼痛”のみに焦点が当てられていた.

18. 圧痛点①: 後頭部 両側後頭下筋群の腱付着部(停止部) occiput at the suboccipital muscle insertions -17)(Youtube)” FIBROMYALGIA Screening Exam [18 Tender Points] https://youtu.be/08qtNhsTXHQ 後頭部のでっばりの下

19. 圧痛点②: 下部頸椎 下部頸椎(C5-7 頸椎横突起間の前方) low cervical at the anterior aspects of the intertransverse spaces at C5C7 3-7頸椎の横突起の触診 胸鎖乳突筋と僧帽筋の間を滑らす 鎖骨の直上を触る

20. 圧痛点③: 僧帽筋 僧帽筋(上縁中央) trapezius at the midpoint of the upper border 肩に手の平をおいてその真ん中

21. 圧痛点④: 棘上筋 棘上筋(起始部で肩甲骨棘部の上) 肩甲骨の中程の高さで正中線から3cm外側の右傍脊柱 supraspinatus at origins, above the scapula spine near the medial border the right paraspinous 3 cm lateral to the midline at the level of the mid-scapula

22. 圧痛点⑤: 第二肋骨 第二肋骨(肋軟骨接合部) second rib at the second costochondral junctions, just lateral to the junctions on the upper surfaces, 触診するのは接合部の少し外側

23. 圧痛点⑥:肘外側上顆 肘外側上顆(上顆2cm遠位) lateral epicondyle 2 cm distal to the epicondyles 上顆から7-8cm 3-4cm内側☞原著には記載なし ↑姿位はこの向きで触診

24. 圧痛点⑦:臀部 臀部(4半上外側部) gluteal at the upper outer quadrants of buttocks in anterior fold of muscle 上の丸みの下 一番重要 ここが痛い場合はFMSを疑う

25. 圧痛点⑧:臀部 大転子部(転子突起後部) greater trochanter just posterior to the trochanteric prominence, 転子の突起の後ろ

26. 圧痛点⑨:膝 膝(上方内側脂肪堆積部) knees at the medial fat pad proximal to the joint line 関節境界線からの近位側内側にある脂肪パッド 関節裂隙の上, 膝蓋骨内側

27. 圧痛点:対照点 前腕遠位背側1/3 母指の爪 第3足趾中足骨の中間点 Six “control” sites (3 pairs) were examined: forearm at the distal dorsal third of the forearm, thumbnail, and midfoot at the midpoint of the dorsal third metatarsal.(原著) ※ただし-12)旧線維筋痛症診療ガイドライン(2013)p151「小児の線筋痛症の診療と治療」では前頭部, 母指, 前腕の遠位1/3となっている. 前頭部の陰性点が一番有用 ☞ここが痛い場合は他の精神的疾患を疑う.

28. 圧痛点:まとめ

29. ACR線維筋痛症診断予備基準(2010)18) -18)Wolfe F et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 May;62(5):600-10. 圧痛点の評価は困難☞廃止 (身体的指標の廃止) 疼痛以外の随伴症状に再度目を向ける WPI: Widespread Pain Index 痛みの範囲 SS: Symptom Severity 　 随伴症状の数 診断基準 ①WPI 7以上+SS 5以上 ②WPI 3-6 +SS 9以上 診断精度(本邦) 線維筋痛症198例, 対照(リウマチ性疾患55例, 精神疾患を含む非リウマチ性疾患 112例) 感度67.7%, 特異度 78.1%, 精度 72.3%

30. 2011年改訂基準19) -19) Wolfe F et al. J Rheumatol. 2011 Jun;38(6):1113-22. 診断精度(本邦) 線維筋痛症198例, 対照(リウマチ性疾患55例, 精神疾患を含む非リウマチ性疾患 112例) 感度79.3%, 特異度 78.1%, 精度 74.7% 随伴症状がシンプルに Not have a disorder that would otherwise explain the pain ↓ Not have a disorder that would otherwise sufficiently explain the pain 他疾患の合併について少しだけ容認?

31. 2016年改訂診断基準20) -20)Wolfe et al. Semin Arthritis Rheum. 2016 Dec;46(3):319-329. 若干シビアに ① ② ③ ④ ⑤ ③ ④ ①-⑤で4つ以上に疼痛が分布 他の疾患が合併してもok A diagnosis of fibromyalgia is valid irrespective of other diagnosis びまん性疼痛であることを重視(局所性疼痛を除外)

32. FMSの病態 -21)Häuser W et al. Nat Rev Dis Primers. 2015 Aug 13;1:15022. 末梢疼痛の要因 遺伝 環境要因 中枢神経での過剰反応と制御障害 “widespread” HPA axis, 自律神経障害 神経伝達物質の バランス障害

33. Pathological chronic pain cycle -22)Diatchenko L et al. Nat Rev Rheumatol. 2013 Jun;9(6):340-50. 環境要因 疼痛関連遺伝子の発現変化 慢性疼痛状態 悪循環 遺伝要因

34. Central Senisitization(中枢感作) -23)Woolf CJ. Pain. 2011 Mar;152 (3 Suppl):S2-S15. ←軽い羽毛の刺激で”触られた“ ↓軽い羽毛の刺激で”痛い”

35. 線維筋痛症のマネジメント 病歴と身体診察 診断 患者教育 理学療法など非薬物療法 治療可能な合併症の対応 -11)Macfarlane GJ et al. Ann Rheum Dis. 2017 Feb;76(2):318-328 再評価と個別の治療

36. 非薬物療法としての運動 -25)Thieme K et al. J Pain. 2017 Jul;18(7):747-756. 運動はいずれのガイドラインでも強い推奨

37. 個別アプローチ 疼痛に伴ううつ, 不安, 破滅的思考, 過剰な適応 強い疼痛, 睡眠障害 強い身体機能障害 病欠 精神心理療法 薬物治療 多面的リハビリテーションプログラム ・CBT中心 ・強い鬱, 不安に対して精神科的薬物療法の考慮 強い疼痛 ・デュロキセチン ・プレガバリン ・トラマドール 強い睡眠障害 ・低用量アミトリプチン ・シクロベンザプリン(未承認) ・プレガバリン(就寝前) -26)Macfarlane Gj et al. Ann Rheum Dis. 2017 Feb;76(2):318-328. “EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia”

38. 慢性疼痛マネージメント -27)Christine Stamatos, 2021 ACR Convergence “No magic Pills”