#4.
むむ、あれ、、、
これでよかった、、よな？ ❶ 自分が受験時の印象・感想
#5.
❶ 自分が受験時の印象・感想
呼吸器内科としてよくお世話になる私がこんなことを言うのもアレですが、
結構きつかったです。
中途半端な記憶では迷う。。。 次スライドから予想例題(類題)の掲載になります
#6.
❷ 予想例題 Q：成人still病の治療薬は次のうちどれ？ A：a a トシリズマブ
b アダリムマブ
c インフリキシマブ
d ペニシリン系抗菌薬 成人still病は比較的問題集にもよく載っている病気ですね。早速試験に出ました。
発熱、関節症状、皮疹が主症状で、サーモンピンク疹をアトラスなどで一回見ておきましょう。血液検査で赤沈、補体高値、血清フェリチン高値も有名です。血球貪食症候群合併で問われる問題があるのでおさえておきましょう。治療としては、ステロイドのほか免疫抑制剤も使われます。以下に使用される薬剤を記載しておきます。
免疫抑制剤：メトトレキサート、シクロスポリン、シクロホスファミド、トシリズマブ
次のスライドに、診断基準と重症化評価因子もまとめて掲載しておりますのでご確認ください！また、中等症以上では医療費助成対象になります。
#7.
❷ 予想例題 Fautrelらの基準 Yamaguchiらの基準 ＜重症度評価＞ ３点以上：重症 2点：中等症 1点以下：軽症
・漿膜炎(1点) ・DIC(2点) ・血球貪食症候群(2点) ・好中球比率85％以上(1点)
・フェリチン3,000ng/mL以上(1点) ・リンパ節腫脹(1点) ・プレドニン換算0.4mg/kg以上で治療抵抗性（1点） 大項目4つ以上
あるいは
大項目3つ+小項目2つ
で分類 大項目2つ以上を含む5項目以上
で診断
#8.
❷ 予想例題 Q：中年女性が3ヶ月以上にわたる身体あちこちの痛みを訴えて受診した。頭痛やこわばりも認められる。血液検査では炎症所見やリウマトイド因子含めた自己抗体の所見は認めず、画像所見でも異常はない。予想される疾患に対する治療薬を2つ選べ。 A：b,d a ステロイド全身投与
b プレガバリン
c タクロリムス
d デュロキセチン よく関節リウマチとの鑑別として出題されやすい線維筋痛症です。
治療薬としてはアミトリプチンとプレガバリンとデュロキセチンを覚えましょう！
他、三環系抗うつ薬は保険適応がなく、SNRIについてもミルナシプランは海外では有効性が確認され適応があるようですが、日本では保険適応外とのことです。スルピリドやトラゾドンも線維筋痛症に対する適応がありません。
#9.
❷ 予想例題 Q：30代の男性で、背部痛を認め、運動をすると改善した。受診時にぶどう膜炎を認め、胸部X線でbamboo spineを認めた。この疾患に認められる所見と、必要な身体診察・検査は何？ a 腱付着部炎 Schober test
b 乾癬の存在 ぶどう膜炎の評価
c 性感染症の既往 必要に応じて感染症検査
A：a 脊椎関節炎として問われるのが4分類です。軽く4つをまとめておき、次ページで強直性脊椎炎をまとめます。
強直性脊椎炎：
HLA-B27を確認、若年男性で腰背部痛での発症が多い、Bamboo spine
乾癬性関節炎：
8割で皮膚症状が先行する、手指や足趾などの末梢関節に多い、リウマチと違いDIP関節に多い
炎症性腸疾患関連脊椎関節炎：
クローン病や潰瘍性大腸炎に合併
反応性関節炎：
泌尿器感染症などの2-4週間後に発症(関節炎、結膜炎、尿道炎)
Q：HLA-B27が関与するとされる疾患で正しいのはどれ？ a 強直性脊椎炎 b ベーチェット病 c 尋常性乾癬
b 高安動脈炎 A：a
#10.
❷ 予想例題 HLA-B27 強直性脊椎炎、反応性関節炎、乾癬性関節炎
HLA-B51,A26 ベーチェット病
HLA-B52 高安動脈炎
HLA-B54 びまん性汎細気管支炎
HLA-DR4 関節リウマチ
HLA-DR8 原発性胆汁性胆管炎 よくごっちゃになるので
参考にどうぞ・・・
#11.
❷ 予想例題 ・若年者の男性に多い
・HLA-B27型の陽性率が高い
・特徴的所見(ぶどう膜炎やレントゲン写真は見ておきましょう)
ぶどう膜炎
アキレス腱炎、足底腱膜炎、膝蓋腱炎など
馬尾症候群
炎症反応の上昇(赤沈、CRP)
レントゲン(仙腸関節炎、Bamboo spine)
・治療
NSAIDs、サラゾスルファピリジン、メトトレキサートで関節炎の軽減
腫瘍壊死因子阻害薬(セクキヌマブ、イキセキズマブなど)
TNF阻害薬やJAK阻害薬やIL17阻害剤は使用されるようです
ステロイドの全身投与がメイン治療にはならない！(治療の選択肢では要注意)
#12.
❷ 予想例題 Q：関節リウマチに対してMTXを使用できる症例はどれ？ A：a a 75歳以上の高齢者
b 胸水貯留症例
c 高度の腎機能障害を認める d 妊婦
e 活動性の感染症がある 関節リウマチに対する治療薬としての第一選択であるメトトレキサート(MTX)。有害事象も多岐のため、必ずおさらいしましょう。また、使用禁忌について問われたのが今回です。見ておかないと厳しいですねえ。。。
「関節リウマチ治療におけるMTX診療ガイドライン」という書物がありまして、16ページほどで比較的読みやすいです。なんせいろいろ問われやすい薬剤なので、一度目を通しておくとより記憶に残りやすいかもしれません。
次ページに注意すべき有害事象と、投与禁忌についてまとめました。
#13.
❷ 予想例題 ＜有害事象＞
・骨髄抑制や感染症
・間質性肺炎
投与開始から2-3年以内に多い
MTX中止、ステロイド投与
MTX再投与はしない
・リンパ増殖性疾患
好発時期なし
半数は投与中止のみで改善
・肝機能障害、口内炎、消化器症状→葉酸で予防！
#14.
❷ 予想例題 Q：28歳の女性が浮腫を主訴に来院した。前頭部に脱毛所見があり、血液検査で汎血球減少を認めた。診断するために必要となる検査は次のうちどれ？ A：b a 抗SS-A抗体
b 抗ds-DNA抗体
c 抗Jo-1抗体
d 抗サイログロブリン抗体 SLEでおさえておくこと！！(あまりに膨大なので、細かい内容は清書や問題集の解説に譲ります) ・症状(多臓器にわたります) 神経症状や腎症もしっかり抑えて！
・診断基準
・治療法 NSAIDs、ステロイド、免疫抑制剤など
・合併症 ループス腎炎、中枢神経ループス、抗リン脂質抗体症候群、IP、肺高血圧 診断基準は次のうち4項目を満たすこと
1)顔面紅斑 2)円板状皮疹 3)光線過敏症 4)口腔内潰瘍(無痛性) 5)関節炎(2箇所以上で非破壊性) 6)漿膜炎
7)腎病変 8)汎血球減少 9)神経所見 10)抗核抗体陽性 11)抗ds-DNA抗体,抗Sm抗体陽性または抗リン脂質抗体陽性
(抗カルジオリピン抗体,ループスアンチコアグラント,梅毒反応偽陽性)
#15.
❷ 予想例題 Q：60歳の男性。以前から難治性の喘息でコントロールは不良であった。抹消血液中の好酸球数が多
く、痺れの症状が強くなったため、受診した。問診を聴取すると発熱や体重減少、また皮膚に紫
斑のような所見が認められた。ある疾患を疑い、精査を行った上でステロイド治療を開始となっ
た。その後症状は改善傾向となり維持治療をしているが、まだ痺れなどの症状が残存している。
この疾患について正しいものはどれ？
A：b a 気管支喘息の先行は30%以下である
b 追加の治療として免疫グロブリンの大量投与を行う
c MPO-ANCAの陽性率は80%である
d 参考所見として血小板数の低下が認められる A：b Q：EGPAで一般的に認めない症状は次のうちどれ？ a 嚥下困難
b 肺胞出血
c 末梢神経障害
d 鼻茸
e 消化管潰瘍
f 紫斑
#16.
❷ 予想例題 私が受験した際には、EGPAを題材に2問も出たので類題を作成しました！ 問題を軸におさらいしていきます
＜上の問題＞
・EGPAは気管支喘息から診断に至る症例も多く、合併率は95.7%-100%とも言われています。さすがに30%は少なすぎます。難治性の喘息や、喘息として治療中にEGPAを疑う症状が出た際には必ず疑うようにしましょう。
・MPO-ANCAの陽性率はEGPAで50%とされています。
・治療薬については、副腎皮質ステロイド、シクロホスファミドや抗IL-5抗体のメポリズマブも使用されます！神経障害に対しては、高用量ガンマグロブリン療法が保険適応となっています。軽症例の維持治療としてはPSLのみのことも多く、重症例の維持治療としてはアザチオプリン、メトトレキサートが使用されます。
※ANCA関連血管炎で、顕微鏡的多発血管炎や多発血管炎性肉芽腫症では、寛解導入から再燃時にリツキシマブも使用されるようになっています。問われそうなので抑えておきましょう！
＜下の問題＞
肺胞出血、末梢神経障害(上の問題文でも出ました)、鼻茸、紫斑はよく聞く所見ですね。消化管病変として消化管出血もあげられており、消化管潰瘍も認められるのかなと。嚥下困難は最も離れていると考えられ、正解選択肢と思います。
#17.
❷ 予想例題 関節リウマチは膠原病の中でもメジャーな疾患です。治療薬やその副作用まで隅々まで対応できるようにしましょう！
さらに、問題の症例内容から関節リウマチを疑い、身体所見や問診について、検査について、統計学の計算をさせる連問が出た？りするかもしれないので、詳しくみることをお勧めします。
問診では、どの関節から出てきたかの確認が大事ですね(MP関節やDIP関節の発症が多いです)。また、DIP関節のみの主張であればへバーデン結節を疑います。
有用な検査については、隣に診断基準を載せてますので合わせて覚えましょう。今回の選択肢では抗CCP抗体と、滑膜炎評価としての関節エコーが正解の選択肢になります。
統計計算は、論文や学会発表などをされている、大学院に行かれた経験のある先生は解きやすいでしょう。日常であまり関わらない先生は、「生涯教育のためのセルフトレーニング問題集」に載っている問題の範囲くらいは押さえましょう！ 2010年米国リウマチ学会/ヨーロッパリウマチ学会による関節リウマチの分類基準
#18.
❸ まとめ：内科系専門医試験 膠原病分野は総合の疾患数は比較的少ない
問題文から診断を間違えないようにし、検査や治療薬まで深く覚える
あまりにマニアックな生物学的製剤の名前は最悪捨ててもしょうがない(が、可能なら試験直前にまとめ上げておいて暗記するのがいいかも)
対策・「公式販売されている過去問」「セルトレ」「試験対策問題集」
・最新のトピックや治療薬については「ケアネットTV」のビデオ講座を活用しました 最後まで読んでいただきありがとうございました。
これから受験される先生の勉強に少しでも役立てば嬉しいです。
