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#1. Zygomatic 救外やるなら知っておきたいシリーズ Part 4 “頬骨骨折” 必ず出会う頻出症例 shun@形成外科 Twitter ID @shun46618111 Fracture
#2. はじめに こんにちは！ shun＠形成外科です。 頬骨骨折は救急外来でも遭遇する頻出症例です。 例 『失神時に手をつかずに顔をぶつけた』 『階段から落ちたが飲酒してて覚えてない』などのエピソードがよくあります。 このスライドを読み、救外に頬骨骨折患者が来ても自信を持って対応できる ようになりましょう。それでは早速始めていきます。 ＜Contents＞ ・頬骨骨折の特徴 ・症状・画像検査・治療・患者への説明
#3. 頬骨骨折の特徴 ① 頬骨骨折の典型例 ・Tripod(三脚)・en-block骨折と呼ばれ、ブロック(塊)で 骨折し、後下方へ転位(陥没)する事が多い。 ・骨折線は構造的に弱い部位(薄い骨・縫合・穴) を走る。 骨折線の走る部位(右図) ① 頬骨弓 ④ 眼窩下孔 ② 前頭頬骨縫合 ⑤ 上顎洞の前側後壁 ③ 眼窩(蝶形頬骨縫合・下眼窩裂・眼窩下壁) ② ③ ① ④ ⑤ ② 頬骨弓(単独)骨折 ・弓部がM字に骨折(3本骨折線)があることが多い。 典型的な頬骨骨折では、骨折線は眼窩や上顎骨にも及びます。
#4. 症 状 顔面変形：骨片が転位・回転する方向で変わる。 ・頬部の平坦化：86.5-89％. 最多. 内側や後方への転位で生じる。 ※ 頚部後屈してもらい、下から見上げるとわかりやすい。 ・垂れ目(外眼角下垂)・法令線が浅くなる・顔面横径の拡大縮小など。 知覚異常：神経の圧挫により、神経の直接的障害や腫脹による微小循環障害で発症する。 ※ 三叉神経第２枝(V2)領域に生じる。 ① 眼窩下神経：64-82％. 頬・上口唇・上顎の歯肉・鼻翼の知覚障害。 ② 上歯槽神経：偽の咬合不全 → 歯(根膜)の知覚障害により咬合の違和感を訴える。 ※ 歯牙損傷がなく歯槽骨に骨折線が及ばなければ、通常は咬合のずれはない。 ③ 頬骨神経：こめかみの知覚障害。 頬骨骨折の症状は、解剖を理解すると分かりやすいです。 骨折線が眼窩下孔を通らない or 転位が少ない時は知覚異常が出ないこともあります。
#5. 症 状 開口障害：37-47％. 多くは経過とともに改善する。 ・頬骨弓が落ち込むと裏面の側頭筋を圧迫し痛む。 ・咬筋(起始:頬骨弓)や側頭筋打撲の障害により開口障害が生じる。 ・頬骨体部の後下方転移位により、下顎筋突起が開口時に当たる。 眼球運動障害：1-16％. 眼窩に骨折線が通るため生じるが比較的稀。多くは経過で改善。 ・複視 や 眼球位置異常(眼球突出・陥凹・下降)を生じる。 副鼻腔症状：上顎洞に血がたまり中鼻道から排出される。1週間鼻出血や血痰を訴える。 ※ 副鼻腔炎の既往がある患者では、急性増悪する場合あり。 触診は ①前頭頬骨縫合 ②眼窩下縁 ③頬骨下稜 ④頬骨弓の段差を触れます。 ※ 頬骨下稜は手袋をして上顎臼歯の上外側を触わりましょう。
#6. 画像検査 ＣＴ： 頬骨骨折を疑ったらCT撮影を行う。診断は容易。 ※ 通常の軸位断のみでも分かるが、冠状断・矢状断・３Dの再合成も依頼を。 再合成は手術適応の判断や患者説明に使用し、他の骨折の見逃しも減る。 Ｘ線： Waters法と頬骨軸位の２方向。転位が少ない・撮影条件が悪い場合は判断が難しい。 ・ Waters法：前頭頬骨縫合部・眼窩下縁の転位・上顎洞陰影の左右差を比較。 ※ 特に上顎洞の透過性低下は、上顎洞内の血液貯留⇒骨折の存在を示唆する。 ・ 頬骨軸位：頬骨弓骨折・頬骨体部の後方転位の程度(左右差)が分かりやすい。 超音波: 頬骨骨折では感度・特異度90％以上でCTに匹敵。術中の整復に用いられている。 CTの２D→３Dや３D→２Dを想像し、診察所見などの症状も組み合わせる ことで解剖の理解が深まり、診断や手術の技術が向上します。
#7. 患者への説明 救外で頬骨骨折診断後の患者への対応を説明していきます。 <入院 or 帰宅の判断> ・頬骨骨折単独では基本的には帰宅可能。 ・入院する場合 ‣頭部外傷・他の骨折・意識消失など、他の理由で入院することが多い。 ‣開口障害により経口摂取困難で補液が必要な場合。※ あまり無い。 ‣独居で生活に困る、処置ができないなど本来は入院が不要な社会的入院。 ＜患者に説明する注意事項＞ ・鼻をかまない。※ 眼窩に骨折があるため、圧をかけると眼窩気腫となり眼部が腫脹する。 ・開口時の痛みには、あまり開口せずに食べれる柔らかい物(麺・粥・ゼリーなど)にする。 ・更なる変位を防ぐため頬部を圧迫しない。※ 強い力でなければ多少の圧迫は問題ない。 ・出血・腫脹の予防のために血圧が上昇することは避ける。※ 飲酒・運動・入浴(シャワー可) ・視力異常や眼窩打撲があれば眼科を、頭部外傷時は症状増悪あれば脳外科受診を指示する。
#8. 患者への説明 ＜処方＞ ・痛みがあれば鎮痛薬(NSAIDsやアセトアミノフェン)を処方する。 ・抗生剤は頬骨骨折のみであれば不要です。 ※ ただし、創部・上顎洞・眼窩などに感染の可能性がある場合は処方を考慮します。 ・神経障害にビタミンＢ12(メチコバール)を処方するが、これは救外では不要です。 ＜手術時期＞ ・視力(視神経)障害や外眼筋絞扼の所見が無ければ緊急性はない。 ・骨癒合前に整復する必要があり、1-2週間以内(遅くても３週間)の手術が望ましい。 ・1か月以上経過し完全に骨癒合した場合は、ノミとトンカチを用いる骨切り術が必要。 ・手術日程調整の必要があり、早めの形成外科受診をお願いします。
#9. 治療 (手術適応) 手術適応の判断のポイントを説明します。 ※ ここからは形成外科以外は覚える必要がないため流し読んで下さい。 ＜手術適応あり＞ ・顔面変形…頬部平坦化・外眼角下垂・眼球位置異常など顔面の変形を治したい場合。(整容目的) ・開口障害…2横指開口が目安。食事摂取など生活に支障がでる場合。 ・眼球運動障害・複視…複視で生活に支障がでる場合。(上転時のみなど本人が困らない時は不要) ・神経障害…骨片転位による知覚障害に整復は有効とされる。(有効性なしの報告もあり) ＜手術適応なし＞ ・骨片の転位なし or 少ない…知覚障害以外は転位に相関するため、転移が少ない場合は問題ない。 ※ 知覚異常も転位が少なければ、経過観察で健側と同程度まで回復すると報告あり。 ・手術適応ありの症状があっても、整容面・機能障害を本人が気にせずに生活に支障がない場合。 ・手術を行わない場合は保存的に経過観察し、１か月程でそのまま骨癒合するのを待ちます。
#10. 治療 (手術内容) 手術はどのように行うか紹介します。 ＜頬骨骨折＞ 全身麻酔 ・切開する場所…瘢痕が目立ちにく部位を切開。下の２-３か所を切開する事が多い。 ①口腔内 ②下眼瞼の睫毛(まつげ)下 or 結膜 ③眉毛外側 ④側頭部(有毛部) ・整復…U字鈎(右図)を頬骨弓の裏に引っかけて、グイっと引っ張り整復します。 ・固定…吸収性プレート(体内で分解される) or チタンプレート(抜釘は基本的には不要) 前頭頬骨縫合・眼窩下縁・頬骨下稜 1-3点をプレートで固定する。 ＜頬骨弓骨折＞ 全身麻酔 or 局所麻酔 ・切開する場所…口腔内 or 側頭部(Gilliesアプローチと呼ぶ) ・整復…U字鈎で整復します。 ・固定…基本的にはアーチ構造が保てれば固定は不要。不安定な場合は経皮的ピンニングを行う。 ※ ワイヤー、プレート、外固定などの報告もあり。
#11. Take home message ・知覚障害・頬部平坦化・開口障害を認めたら 頬骨骨折を疑おう。 ・帰宅する時は『鼻をかまない・食事は柔らかい物を・ 頬部圧迫禁止』と伝え、早めの形成外科受診を指示しよう。 ・顔面骨骨折のCTは、冠状断・矢状断・３Dの再合成 も忘れずに依頼しよう。
#12. 参考文献 ・形成外科診療ガイドライン 2021年版. ・田嶋定夫. 形成外科手術手技シリーズ 顔面骨骨折の治療. 改訂第２版. 克誠堂出版, 1999. ・平野明喜. 形成外科診療プラクティス 顔面骨骨折の治療の実際. 文光堂, 2010.
