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大動脈エコー

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  • 知識をつなぐ2020

119,016

166

2021/1/9
2021/2/27 更新

本スライドの対象者

研修医/専攻医

内容

Aortaに特化した救急超音波のスライドです。どんな症例に、どのように当てて、どう解釈するのか、そして、臨床にどのように応用するかを簡潔にまとめました。いざというときに正確に評価できるよう、スライドの内容をふまえ、日頃から超音波検査の技量を磨きましょう。

田邉綾

笠岡第一病院


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大動脈エコー

  1. 大動脈エコーEmergency Ultrasound Studies 倉敷中央病院 救急科 田邉 綾/舩冨 裕之

  2. Introduction 大動脈瘤切迫破裂, 大動脈解離は救急外来において頻度は低いものの, ショック, 急性腹症患者では常に鑑別となる. 緊急度, 重症度ともに高く, 診断から治療までの迅速な診療プロセスが良好な転帰につながる. エコーは簡便かつ短時間で検査可能であり, 非常に有用なデバイスである. いざというときに正確な評価ができるよう, 本スライドの内容を踏まえ, 日頃から技量を磨こう.

  3. 症例 72歳 男性 【主訴】突然発症の胸背部痛 【現病歴】来院当日, 突然の胸背部痛で目を覚まし, 人生最大の疼痛のため救急外来を受診した。 【既往】感染性心内膜炎に対して大動脈弁置換術施行後 真菌性大動脈瘤 心房粗動 【生活歴】ADL自立

  4. 症例 72歳 男性 【来院時現症】 Vital sign:GCS E4V5M6 HR 67 bpm BP 209/116 mmHg RR 18 回/min SpO2 100% BT 36.4℃ 橈骨動脈は左右差なく両側とも触知良好 血圧左右差無し 【検査所見】 心電図:洞調律 ST-T変化なし 心エコー:心嚢液なし 心収縮良好 大動脈弁逆流や上行大動脈基部拡大なし

  5. 症例 72歳 男性 大動脈エコー:腹部大動脈内に拍動に伴って動くflapを認める

  6. 症例 72歳 男性 【経過】 速やかに造影CTを撮影し, Stanford B型急性大動脈解離の診断となる. 降圧, 鎮痛のうえ保存的加療の方針となる. 腹部大動脈瘤/解離を疑えば速やかにエコー →迅速な診断と治療介入につながる

  7. Aorta Emergency Ultrasound Studies 適応の見極めと評価項目 正確な描出 適正な解釈 臨床への応用 Jang TB et al. J Ultrasound Med 2012; 31: 515-521

  8. Aorta Emergency Ultrasound Studies 適応の見極めと評価項目 正確な描出 適正な解釈 臨床への応用 Jang TB et al. J Ultrasound Med 2012; 31: 515-521

  9. 1. 適応の見極めと評価項目 腹部大動脈瘤と大動脈解離 を疑う時 ⇨急性腹症を含む全ての腹痛・背部痛患者 原因不明の低血圧・失神・心停止患者 Ann of Emerg Med. 2016 Jul;68(1):11-48

  10. 1. 適応の見極めと評価項目 腹部大動脈瘤 大動脈径の測定 3cm以下は正常、腸骨動脈は1.5cm以下 (advanced) AAA破裂所見の有無 大動脈解離 Flapの有無 Ann of Emerg Med. 2016 Jul;68(1):11-48

  11. Aorta Emergency Ultrasound Studies 適応の見極めと評価項目 正確な描出 適正な解釈 臨床への応用 Jang TB et al. J Ultrasound Med 2012; 31: 515-521

  12. 2. 正確な描出 コンベックスプローべを用いて仰臥位で観察 心窩部の腹部正中横走査で椎体を同定 椎体ーacoustic shadowを伴う半円形の高エコー域 椎体前面の脈管構造を探す 大動脈は, 椎体前面患者の左側に位置し, 拍動する 救急・プライマリケアで必要なポイントオブケア超音波

  13. 2. 正確な描出 心窩部から左右腸骨動脈分岐部までスキャン 腹腔動脈, 上腸間膜動脈, 腎動脈を描出 (十分な範囲でスキャン出来ているか確認のため) 短軸・長軸の両方を描出 Ma & Mateer's Emergency Ultrasound

  14. 2. 正確な描出 Limitationー肥満と腸管ガス プローべによる腹部の圧迫 *圧迫のしすぎに注意 (圧迫による破裂の報告はなし) Coronary view 側臥位、右前腋窩線上で肝臓をwindowにする Ma & Mateer's Emergency Ultrasound

  15. Aorta Emergency Ultrasound Studies 適応の見極めと評価項目 正確な描出 適正な解釈 臨床への応用 Jang TB et al. J Ultrasound Med 2012; 31: 515-521

  16. 3. 適正な解釈(腹部大動脈瘤) 径が30mm以上であれば腹部大動脈瘤と定義 外膜から外膜までの径を測定 前面から後面 可能であれば側面から側面も 矢状断面でも径を測定 Annals of Emergency Medicine. 2016 July;68(1):11-12

  17. 3. 適正な解釈(腹部大動脈瘤) 腹部大動脈瘤 腎動脈以下に生じる事が多い(90%以上) 上腸間膜動脈分岐後は注意深く観察 総腸骨動脈も可能な範囲で観察する 形態ー紡錘状がcommon(嚢状は小さくても破裂riskあり) Ma & Mateer's Emergency Ultrasound 救急・プライマリケアで必要なポイントオブケア超音波

  18. 3. 適正な解釈(Advanced) 腹部大動脈瘤破裂所見の有無 壁在血栓の途絶 浮遊血栓 大動脈壁の途絶 大動脈周囲の低エコー域 後腹膜血腫 Rev Med Liege. 2018 May;73(5-6):296-299.

  19. 腹部大動脈瘤破裂所見 Rev Med Liege. 2018 May;73(5-6):296-299. 浮遊血栓 大動脈周囲の低エコー域 後腹膜血腫 壁在血栓の途絶 救急超音波テキスト-point of careとしての実践的活用法

  20. Pitfall Cylinder tangent effect 大動脈径を過小評価してしまう 対策:短軸と長軸両方を評価する 大動脈周囲リンパ節を瘤と誤認する 対策:ドプラで血流を確認 Ma & Mateer's Emergency Ultrasound

  21. 壁在血栓は未破裂動脈瘤でも見られる →血栓は破裂や解離を示唆するものではない Pitfall Ma & Mateer's Emergency Ultrasound

  22. 3. 適正な解釈(大動脈解離) Flapの有無 ドプラ上の解離所見 合併症の評価 心タンポナーデ 大動脈弁逆流 主要血管の解離の進行や血流 救急超音波テキスト-point of careとしての実践的活用法

  23. 3. 適正な解釈(大動脈解離) 胸部大動脈解離 心窩部のアプローチでは評価困難 傍胸骨左縁長軸像:大動脈拡大, 大動脈内flap, 心嚢液貯留 大動脈拡大:大動脈基部径≧ 4cm 正常では右室:大動脈:左房=1:1:1 上位肋間アプローチ, 胸骨上アプローチも追加 解離の評価には造影CTが必要→エコーでの評価に固執しない 救急・プライマリケアで必要なポイントオブケア超音波

  24. Aorta Emergency Ultrasound Studies 適応の見極めと評価項目 正確な描出 適正な解釈 臨床への応用 Jang TB et al. J Ultrasound Med 2012; 31: 515-521

  25. 4. 臨床への応用(腹部大動脈瘤) 腹部大動脈瘤 80%は破裂まで診断されていない 非特異的症状のため診断が遅れる 誤診率は30-60% 急性腹症患者では常に念頭におく必要がある Acad Emerg Med. 2013 Feb;20(2):128-38.

  26. 4. 臨床への応用(腹部大動脈瘤) 腹部大動脈瘤破裂所見 (壁在血栓の途絶/浮遊血栓/大動脈壁の途絶/ 大動脈周囲の 低エコー域/後腹膜血腫) 径が小さくても破裂しないとは限らない → 症状の持続する腹部大動脈瘤患者は 速やかな追加精査が必要 これらは感度が低い(感度 14-72% 特異度 100%) 5cmを超えるAAAがあれば他の原因が証明されるまで破裂として扱う。 Rev Med Liege. 2018 May;73(5-6):296-299.

  27. 4. 臨床への応用(腹部大動脈瘤) 未破裂腹部大動脈瘤の対応 3.0-5.4cmの大動脈瘤 →3-12ヶ月ごとのフォロー >0.5cm/半年の瘤拡大あるいは≧5.5cm →心臓血管外科へ紹介 J Vasc Surg. 2003;37(5):1106-17 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン(2020年度版)

  28. 4. 臨床への応用(腹部大動脈瘤) POCUSは診断精度が高い 腹部大動脈瘤(>3cm)に対する身体所見 感度 68% 特異度 75% POCUSで診断に関するsystematic review 感度 97.5-100% 特異度 94.1-100% LR(+) 10.8-∞ LR(-) 0.00-0.25 POCUSで診断速度が速く、予後が改善 POCUSあり:診断 5.4分 手術 12分 死亡率 40% POCUSなし:診断 83分 手術 90分 死亡率 72% Acad Emerg Med. 1998; 5:417

  29. 4. 臨床への応用(大動脈解離) 急性A型大動脈解離 Intern Emerg Med. 2014;9(6):665-70. 直接所見 内膜フラップあり 壁内血腫あり(大動脈壁>5mm) 間接所見 上行大動脈基部拡大(≧4cm) 心嚢液貯留 大動脈弁逆流 いずれかの直接or間接所見あり⇒感度 88% 直接所見あり⇒特異度 94%

  30. 4. 臨床への応用(大動脈解離) 大動脈解離 エコーでの診断精度 感度・特異度ともに60-90% エコーはあくまでも診断, 合併症検索の 補助ツール →詳細な評価は造影CTで Intern Emerg Med. 2014;9(6):665-70.

  31. Take Home Message 腹痛患者では常に腹部大動脈瘤, 大動脈解離を念頭におき, エコーによる大動脈の評価を考慮する エコーは腹部大動脈瘤の診断精度が非常に高い エコーは大動脈解離の診断, 合併症検索の一助となるが, 評価を固執しすぎるべきではない

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