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熱傷専門施設に送るまで
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概要
2023年10月24日に開催された
倉敷中央病院×半田病院×中京病院合同の勉強会で使用した資料です。
著作権などありませんので、ご自由にお使いください。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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テキスト全文
熱傷専門施設への送付準備と情報収集
#1.
熱傷専門施設に送るまでに何をすればいいのか？ 独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO） 中京病院 救急科 黒木 雄一
#2.
-
#3.
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熱傷の評価方法と治療法
#4.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#5.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#6.
熱傷の分類 火炎熱傷 flame burn：火によるヤケド 高温液体熱傷 scald burn：熱湯によるヤケド 高温固体熱傷 contact burn：アイロン，アスファルトなど 化学熱傷 chemical injury：酸，アルカリ，クロム，フッ化水素酸など 電撃傷 electrical injury：電線，コンセントなど
気道熱傷のリスクと症例報告
#7.
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#8.
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#9.
Smoke inhalation injury during enclosed-space fires: an update J Bras Pneumol. 2013;39(3):373-381 屋内での火炎熱傷：気道熱傷↑
#10.
西村ら．広範囲熱傷にAeromonas hydrophilaによる壊死性軟部組織感染症を合併した一例． 熱傷 2022 48(5): 174-7 汚染水曝露の例 野焼きでヤケド→農業用水で消火/冷却 バーベキューでヤケド→川の水で消火/冷却
小児における高温液体熱傷の特徴
#11.
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#12.
小児の高温液体熱傷～受傷原因～
#13.
電気ケトルの湯による熱傷は，手術が必要になる頻度が他の原因と比較して約6倍であった．
#14.
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電撃傷の基礎知識と評価方法
#15.
-
#17.
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#18.
電撃傷の基礎知識 電圧1000V以上は高電圧電撃傷と呼ばれ，重篤な損傷を起こす頻度が高くなる（高圧線：6600V，低圧線：200V，家庭用電源：多くは100V 一部200V） 直流より交流のほうが危険（持続的な筋収縮によるフリーズを起こす） 周波数が低いほうが危険（40～100Hzで心室細動が起こりやすい）
#19.
小児熱傷患者の虐待スクリーニング（BuRN tool） Burns Risk assessment for Neglect or abuse tool 合計3点以上で児相への介入依頼を考慮する
虐待スクリーニングと熱傷評価
#20.
症 例 呈 示 １歳５ヶ月男児 ミャンマー国籍． ミャンマー人の両親，姉（３歳）と同居 生育発達に問題なし． 部屋の加湿のため，熱湯の入った洗面器を床に置いていたところ，患児が洗面器をひっくり返し，転倒して受傷． 背部，臀部，両下肢など22%TBSAのII度熱傷を受傷．
#21.
BuRN Toolによる評価 児相に連絡する前に，②～⑦の項目を評価．→5点 ②～⑦の評価後に，児相に連絡し，通報歴がないことを確認．
#22.
経 過 明らかな虐待やネグレクトは疑わないが，BuRN Toolによる評価や母親の育児ストレスが強い様子を踏まえ，児相の支援が必要と判断された． 児相への第一報は担当医が行い，以後のやり取りはケースワーカーに依頼した． 入院３日目からは，児相から養母が派遣され，付添いを代行してもらえたため，母親は３歳の姉の育児に専念することができた． 熱傷はほとんどが上皮化したが，腰部に1%程度の潰瘍が残ったため，16病日に分層植皮術が施行された． 術後経過は良好で，22病日に元気に退院した．
#23.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
熱傷の深度分類と治療方針
#24.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#25.
I IIs IId III IV
#26.
I度熱傷 表皮にとどまる 日焼けと同程度 ※ 熱傷面積に含めない
#27.
浅達性II度熱傷（IIsまたはSDB） 真皮浅層までにとどまる 手術なしで治る
#28.
深達性II度熱傷（IIdまたはDDB） 真皮深層に及ぶ 浅達性II度熱傷がピンク色であるのに対し，深達性II度熱傷は紅色になる 手術が必要になることが多い
#29.
III度熱傷 表皮だけでなく真皮も壊死する 白くなる（「なめし皮様」と表現される） 手術が必要となる
#30.
IV度熱傷 筋肉や骨まで壊死する 切断せざるをえないことがある
熱傷面積の評価方法と法則
#31.
ヤケドの深さ＝温度×時間＋患者因子 温度 火＞湯 電気ケトルの熱湯＞カップに入ったお茶 時間 熱からの逃避が遅れる→深くなる 例）高齢者 受傷時の意識障害（てんかん，CO中毒，脳卒中など） 患者因子 皮膚が薄い→ヤケドが深くなりやすい（高齢者・小児） 血流が悪い→ヤケドが深くなりやすい（高齢者）
#32.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#33.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#34.
９の法則 成人で用いる
#35.
5の法則 小児で用いる
#36.
手掌法 熱傷が飛び地状に散在する場合 10%前後の熱傷 に使用しやすい
#37.
Lund & Browder 法 玄人向け
#38.
Kamolz L.P. et al. SMARTPHONES AND BURN SIZE ESTIMATION: “RAPID BURN ASSESSOR” Annals of Burns and Fire Disasters 2014; 27(2): 101-4
気道熱傷の診断と治療アプローチ
#39.
【症例】 2歳 男児 テーブルの上のカップに入った熱湯がこぼれ，下にいた患児にかかり受傷． 前医で熱傷面積20%と評価され，当院に転送．
#40.
5%TBSAと評価 入院の必要なしと判断され帰宅 翌日外来診察した形成外科医は2%程度と評価
#41.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#42.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#43.
気道熱傷とは？ 火災現場において，煙や熱気を吸入することによる気道の損傷 上気道（喉頭）の損傷により，気道閉塞が起こる 下気道（気管支・肺胞）の損傷により，肺炎が起こる CO中毒により，低酸素血症となる シアン（CN）中毒により，細胞呼吸障害が起こる 近年では，吸入損傷 inhalation injuryとも呼ばれる
#44.
気道熱傷を疑う身体所見
気道熱傷の挿管基準と注意点
#45.
気道熱傷の診断_気管支鏡 喉頭の腫脹 気管内のスス 気管粘膜壊死
#46.
気道熱傷の診断_CT 気管支壁の肥厚 山村らの文献（Crit Care 2013）からの引用
#47.
気道熱傷の診断_血液検査 COヘモグロビン：CO中毒 乳酸（≧8mmol/L）：シアン中毒
#48.
気道熱傷の治療
#49.
気道熱傷の治療
#50.
気道熱傷を疑ったら全例に挿管するわけではない！
気管支鏡検査の意義とリスク
#51.
この炭鉱夫たちに挿管するでしょうか？
#52.
気管挿管の目的 気道閉塞の回避 確実な酸素投与 効率の良い吸痰
#53.
挿管・人工呼吸器による害 鎮静薬使用による循環抑制 陽圧呼吸による循環抑制 人工呼吸器関連肺炎
#54.
喉頭の腫脹 気管内のスス 気管粘膜壊死 本当に挿管が必要かどうか，気管支鏡で厳しく評価する
#55.
Burns 2019 年齢，熱傷面積と深達度，COヘモグロビンによるマッチングで2群に分けて比較 入院時に気管支鏡検査を受けると肺炎発症率，死亡率，入院日数，ICU日数，人工呼吸器装着期間が有意に増加 気管支鏡にも害がある！
#56.
気管支鏡よりも，より侵襲が少ない方法で， 挿管が必要な患者を判別できないか？
挿管の必要性に関する考察
#57.
対象は，当院に直送された熱傷患者 熱傷面積，顔面・頸部熱傷の有無，身体所見，COヘモグロビンなどを挿管の有無で比較 気管支鏡所見以外で挿管を予測できないか？
#58.
挿管の有無で比較 熱傷面積，顔面熱傷，頸部熱傷，呼吸補助筋使用，COHbで有意差 気道熱傷所見の代表格ともいえる「鼻毛の焼失」は有意差なし
#59.
統計解析により作成された最適ツリー （%は挿管率を示す）
#60.
ツリー第1分岐（熱傷面積≧27% or ＜27%）
#61.
ツリー第２分岐：CO-Hb≧4% or ＜4%
#62.
ツリー第３分岐：頸部熱傷の有無
#63.
ツリー第４分岐：嗄声の有無
#64.
つまりは 熱傷面積＜27% COHb＜4% 頸部熱傷なし 嗄声なし すべて満たせば挿管なしでOKだった
#65.
考察１熱傷面積と挿管 Q1．熱傷面積が大きいと，なぜ挿管が必要？ A1．熱傷面積が大きいほど，気道も含め全身が浮腫みやすくなる（血管透過性亢進による体液シフト）
#66.
考察２COヘモグロビンと挿管 Q2．COヘモグロビンが高いと，なぜ挿管が必要？ A2．CO中毒により，意識レベルが低下すると，気道が閉塞しやすくなる
#67.
考察３頸部熱傷と挿管 Q3．頸部に熱傷があると，なぜ挿管が必要？ A3．頸部の浮腫により喉頭が圧排される
熱傷患者の初期輸液とドレッシング
#68.
考察４嗄声と挿管 Q４．嗄声があると，なぜ挿管が必要？ A４．嗄声があるということは，喉頭浮腫により，声帯の運動が制限されていることが示唆される
#69.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#70.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#71.
熱傷重症度にかかわる因子 熱傷面積(%) BI：Burn index（熱傷指数）＝III度熱傷面積＋II度熱傷面積÷2 PBI：Prognostic Burn Index（熱傷予後指数）＝年齢＋BI 気道熱傷：挿管が必要な場合 一般的に重症と考えられている数値 熱傷面積≧30% BI≧15 PBI≧100
#72.
PBIと死亡率 2011-20 中京病院
#73.
救命救急センター評価における重症熱傷の定義 II度30%以上 III度10%以上 顔面／手／足の熱傷 気道熱傷が疑われる 軟部組織の損傷や骨折を伴う これらに当てはまれば、救命救急センターへの入院が妥当とされている
#74.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#75.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
予防的抗菌薬投与の方針とエビデンス
#76.
熱傷輸液公式 Baxter公式 輸液量(mL)＝4×熱傷面積(%)×体重(kg) 半分を8時間で，残りの半分を16時間で投与する ABLS公式 輸液量(mL)＝2×熱傷面積(%)×体重(kg) 半分を8時間で，残りの半分を16時間で投与する 【参考】小児の場合 輸液量(mL)＝3×熱傷面積(%)×体重(kg) （半分を8時間で，残りの半分を16時間で投与） 上に加えて，維持輸液量(4-2-1法則で計算）も加算する
#77.
88歳女性． 仏壇のロウソクで受傷し，1時間後に来院． 右上肢，頸，体幹に20%TBSAの熱傷あり．身長150cm，体重50kg． 既往歴：高血圧 問1． 初期輸液に用いる製剤として，適切なものはどれか？ A 3号液（ソリタ3号，ソルデム3Aなど） B 高張乳酸加食塩水（HLS） C 細胞外液（ヴィーンＦ，ラクテック，ハルトマンなど） D ヒドロキシエチルデンプン溶液（ボルベンなど） E 5%ブドウ糖液
#78.
88歳女性． 仏壇のロウソクで受傷し，1時間後に来院． 右上肢，頸，体幹に20%TBSAの熱傷あり．身長150cm，体重50kg． 既往歴：高血圧 問1． 初期輸液に用いる製剤として，適切なものはどれか？ A 3号液（ソリタ3号，ソルデム3Aなど） B 高張乳酸加食塩水（HLS） C 細胞外液（ヴィーンＦ，ラクテック，ハルトマンなど） D ヒドロキシエチルデンプン溶液（ボルベンなど） E 5%ブドウ糖液
#79.
88歳女性． 仏壇のロウソクで受傷し，1時間後に来院． 右上肢，頸，体幹に20%TBSAの熱傷あり．身長150cm，体重50kg． 既往歴：高血圧 問2．初期輸液速度として，最も適切なものはどれか． A 20mL/h B 40mL/h C 75mL/h D 140mL/h E 1000mL/h
#80.
88歳女性． 仏壇のロウソクで受傷し，1時間後に来院． 右上肢，頸，体幹に20%TBSAの熱傷あり．身長150cm，体重50kg． 既往歴：高血圧 問2．初期輸液速度として，最も適切なものはどれか． A 20mL/h B 40mL/h C 75mL/h D 140mL/h E 1000mL/h ABLS公式を用いる． 2×体重×熱傷面積＝2×50×20＝2000mL 半分の1000mLを8時間で入れるのだが，すでに受傷後1時間が経っているので，7時間で入れることになる．初期輸液速度は， 1000÷7＝143mL/h となる．
#81.
簡易法（ABLS） ５歳以下・・・125mL/h ６～１３歳・・・250mL/h １４歳以上・・500mL/h
#82.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#83.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#84.
ドレッシングの分類 II度熱傷でもIII度熱傷でも，初期はガーゼ被覆でよいが，創面に固着してはがすとき痛いので，ワセリンを伸ばすとさらによい． ガーゼ以外の開放性ドライドレッシングも同様に，ワセリンを伸ばして用いる． 開放性ウェットドレッシングは，適度に浸出液を吸収し，かつ固着せず，単独使用できる． 閉鎖性ウェットドレッシングは，初期の短時間の被覆にはよいが，閉鎖空間の中で細菌が増殖することに注意する．
#85.
夏井睦先生のHP 「新しい創傷治療」より
#86.
外用剤について 初期はII度でもIII度でも，ワセリンでOK． ワセリン基材の軟膏（アズノール，バラマイシン）もOKだが，フラジオマイシン（バラマイシン軟膏に含まれる抗菌薬）が耐性緑膿菌を誘導したという報告あり． エキザルベもワセリンが添加されているが，含有物が意味不明 （混合死菌浮遊液 0.166mL：大腸菌死菌 約1.5億個，ブドウ球菌死菌 約1.5億個，緑膿菌死菌 約0.15億個，レンサ球菌死菌 約0.15億個） ゲーベンクリームはIII度熱傷が適応である．II度熱傷に使うと治癒を遷延させると言われている．
#87.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#88.
内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について
#89.