熱傷専門施設に送るまで

テキスト全文

• #1.

  熱傷専門施設に送るまでに何をすればいいのか？ 独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO） 中京病院 救急科 黒木 雄一

• #2.

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• #3.

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• #4.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #5.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #6.

  熱傷の分類 火炎熱傷 flame burn：火によるヤケド 高温液体熱傷 scald burn：熱湯によるヤケド 高温固体熱傷 contact burn：アイロン，アスファルトなど 化学熱傷 chemical injury：酸，アルカリ，クロム，フッ化水素酸など 電撃傷 electrical injury：電線，コンセントなど

• #7.

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• #8.

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• #9.

  Smoke inhalation injury during enclosed-space fires: an update J Bras Pneumol. 2013;39(3):373-381 屋内での火炎熱傷：気道熱傷↑　

• #10.

  西村ら．広範囲熱傷にAeromonas hydrophilaによる壊死性軟部組織感染症を合併した一例． 熱傷 2022 48(5): 174-7 汚染水曝露の例 野焼きでヤケド→農業用水で消火/冷却 バーベキューでヤケド→川の水で消火/冷却

• #11.

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• #12.

  小児の高温液体熱傷～受傷原因～

• #13.

  電気ケトルの湯による熱傷は，手術が必要になる頻度が他の原因と比較して約6倍であった．

• #14.

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• #15.

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• #16.

  https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/GHS_MSD_FND.aspx

• #17.

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• #18.

  電撃傷の基礎知識 電圧1000V以上は高電圧電撃傷と呼ばれ，重篤な損傷を起こす頻度が高くなる（高圧線：6600V，低圧線：200V，家庭用電源：多くは100V 一部200V） 直流より交流のほうが危険（持続的な筋収縮によるフリーズを起こす） 周波数が低いほうが危険（40～100Hzで心室細動が起こりやすい）

• #19.

  小児熱傷患者の虐待スクリーニング（BuRN tool） Burns Risk assessment for Neglect or abuse tool 合計3点以上で児相への介入依頼を考慮する

• #20.

  症 例 呈 示 １歳５ヶ月男児　ミャンマー国籍． ミャンマー人の両親，姉（３歳）と同居 生育発達に問題なし． 部屋の加湿のため，熱湯の入った洗面器を床に置いていたところ，患児が洗面器をひっくり返し，転倒して受傷． 背部，臀部，両下肢など22%TBSAのII度熱傷を受傷．

• #21.

  BuRN Toolによる評価 児相に連絡する前に，②～⑦の項目を評価．→5点 ②～⑦の評価後に，児相に連絡し，通報歴がないことを確認．

• #22.

  経 過 明らかな虐待やネグレクトは疑わないが，BuRN Toolによる評価や母親の育児ストレスが強い様子を踏まえ，児相の支援が必要と判断された． 児相への第一報は担当医が行い，以後のやり取りはケースワーカーに依頼した． 入院３日目からは，児相から養母が派遣され，付添いを代行してもらえたため，母親は３歳の姉の育児に専念することができた． 熱傷はほとんどが上皮化したが，腰部に1%程度の潰瘍が残ったため，16病日に分層植皮術が施行された． 術後経過は良好で，22病日に元気に退院した．

• #23.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #24.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #25.

  I IIs IId III IV

• #26.

  I度熱傷 表皮にとどまる 日焼けと同程度 ※ 熱傷面積に含めない

• #27.

  浅達性II度熱傷（IIsまたはSDB） 真皮浅層までにとどまる 手術なしで治る

• #28.

  深達性II度熱傷（IIdまたはDDB） 真皮深層に及ぶ 浅達性II度熱傷がピンク色であるのに対し，深達性II度熱傷は紅色になる 手術が必要になることが多い

• #29.

  III度熱傷 表皮だけでなく真皮も壊死する 白くなる（「なめし皮様」と表現される） 手術が必要となる

• #30.

  IV度熱傷 筋肉や骨まで壊死する 切断せざるをえないことがある

• #31.

  ヤケドの深さ＝温度×時間＋患者因子 温度 火＞湯 電気ケトルの熱湯＞カップに入ったお茶 時間 熱からの逃避が遅れる→深くなる　 例）高齢者 　　　受傷時の意識障害（てんかん，CO中毒，脳卒中など） 患者因子 皮膚が薄い→ヤケドが深くなりやすい（高齢者・小児） 血流が悪い→ヤケドが深くなりやすい（高齢者）

• #32.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #33.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #34.

  ９の法則 成人で用いる

• #35.

  5の法則 小児で用いる

• #36.

  手掌法 熱傷が飛び地状に散在する場合 10%前後の熱傷 　　に使用しやすい

• #37.

  Lund & Browder 法 玄人向け

• #38.

  Kamolz L.P. et al. SMARTPHONES AND BURN SIZE ESTIMATION: “RAPID BURN ASSESSOR” Annals of Burns and Fire Disasters 2014; 27(2): 101-4

• #39.

  【症例】 2歳 男児 テーブルの上のカップに入った熱湯がこぼれ，下にいた患児にかかり受傷． 前医で熱傷面積20%と評価され，当院に転送．

• #40.

  5%TBSAと評価 入院の必要なしと判断され帰宅 翌日外来診察した形成外科医は2%程度と評価

• #41.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #42.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #43.

  気道熱傷とは？ 火災現場において，煙や熱気を吸入することによる気道の損傷 上気道（喉頭）の損傷により，気道閉塞が起こる 下気道（気管支・肺胞）の損傷により，肺炎が起こる CO中毒により，低酸素血症となる シアン（CN）中毒により，細胞呼吸障害が起こる 近年では，吸入損傷 inhalation injuryとも呼ばれる

• #44.

  気道熱傷を疑う身体所見

• #45.

  気道熱傷の診断_気管支鏡 喉頭の腫脹 気管内のスス 気管粘膜壊死

• #46.

  気道熱傷の診断_CT 気管支壁の肥厚 山村らの文献（Crit Care 2013）からの引用

• #47.

  気道熱傷の診断_血液検査 COヘモグロビン：CO中毒 乳酸（≧8mmol/L）：シアン中毒

• #48.

  気道熱傷の治療

• #49.

  気道熱傷の治療

• #50.

  気道熱傷を疑ったら全例に挿管するわけではない！

• #51.

  この炭鉱夫たちに挿管するでしょうか？

• #52.

  気管挿管の目的 気道閉塞の回避 確実な酸素投与 効率の良い吸痰

• #53.

  挿管・人工呼吸器による害 鎮静薬使用による循環抑制 陽圧呼吸による循環抑制 人工呼吸器関連肺炎

• #54.

  喉頭の腫脹 気管内のスス 気管粘膜壊死 本当に挿管が必要かどうか，気管支鏡で厳しく評価する

• #55.

  Burns 2019 年齢，熱傷面積と深達度，COヘモグロビンによるマッチングで2群に分けて比較 入院時に気管支鏡検査を受けると肺炎発症率，死亡率，入院日数，ICU日数，人工呼吸器装着期間が有意に増加 気管支鏡にも害がある！

• #56.

  気管支鏡よりも，より侵襲が少ない方法で， 挿管が必要な患者を判別できないか？

• #57.

  対象は，当院に直送された熱傷患者 熱傷面積，顔面・頸部熱傷の有無，身体所見，COヘモグロビンなどを挿管の有無で比較 気管支鏡所見以外で挿管を予測できないか？

• #58.

  挿管の有無で比較 熱傷面積，顔面熱傷，頸部熱傷，呼吸補助筋使用，COHbで有意差 気道熱傷所見の代表格ともいえる「鼻毛の焼失」は有意差なし

• #59.

  統計解析により作成された最適ツリー （%は挿管率を示す）

• #60.

  ツリー第1分岐（熱傷面積≧27% or ＜27%）

• #61.

  ツリー第２分岐：CO-Hb≧4% or ＜4%

• #62.

  ツリー第３分岐：頸部熱傷の有無

• #63.

  ツリー第４分岐：嗄声の有無

• #64.

  つまりは 熱傷面積＜27% COHb＜4% 頸部熱傷なし 嗄声なし すべて満たせば挿管なしでOKだった

• #65.

  考察１熱傷面積と挿管 Q1．熱傷面積が大きいと，なぜ挿管が必要？ A1．熱傷面積が大きいほど，気道も含め全身が浮腫みやすくなる（血管透過性亢進による体液シフト）

• #66.

  考察２COヘモグロビンと挿管 Q2．COヘモグロビンが高いと，なぜ挿管が必要？ A2．CO中毒により，意識レベルが低下すると，気道が閉塞しやすくなる

• #67.

  考察３頸部熱傷と挿管 Q3．頸部に熱傷があると，なぜ挿管が必要？ A3．頸部の浮腫により喉頭が圧排される

• #68.

  考察４嗄声と挿管 Q４．嗄声があると，なぜ挿管が必要？ A４．嗄声があるということは，喉頭浮腫により，声帯の運動が制限されていることが示唆される

• #69.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #70.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #71.

  熱傷重症度にかかわる因子 熱傷面積(%) BI：Burn index（熱傷指数）＝III度熱傷面積＋II度熱傷面積÷2 PBI：Prognostic Burn Index（熱傷予後指数）＝年齢＋BI 気道熱傷：挿管が必要な場合 一般的に重症と考えられている数値 熱傷面積≧30% BI≧15 PBI≧100

• #72.

  PBIと死亡率 2011-20 中京病院

• #73.

  救命救急センター評価における重症熱傷の定義 II度30%以上 III度10%以上 顔面／手／足の熱傷 気道熱傷が疑われる 軟部組織の損傷や骨折を伴う これらに当てはまれば、救命救急センターへの入院が妥当とされている

• #74.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #75.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #76.

  熱傷輸液公式 Baxter公式 輸液量(mL)＝4×熱傷面積(%)×体重(kg) 半分を8時間で，残りの半分を16時間で投与する ABLS公式 輸液量(mL)＝2×熱傷面積(%)×体重(kg) 半分を8時間で，残りの半分を16時間で投与する 【参考】小児の場合 輸液量(mL)＝3×熱傷面積(%)×体重(kg)　（半分を8時間で，残りの半分を16時間で投与） 上に加えて，維持輸液量(4-2-1法則で計算）も加算する

• #77.

  88歳女性． 仏壇のロウソクで受傷し，1時間後に来院． 右上肢，頸，体幹に20%TBSAの熱傷あり．身長150cm，体重50kg． 既往歴：高血圧 問1． 初期輸液に用いる製剤として，適切なものはどれか？ A 3号液（ソリタ3号，ソルデム3Aなど） B 高張乳酸加食塩水（HLS） C 細胞外液（ヴィーンＦ，ラクテック，ハルトマンなど） D ヒドロキシエチルデンプン溶液（ボルベンなど） E 5%ブドウ糖液

• #78.

  88歳女性． 仏壇のロウソクで受傷し，1時間後に来院． 右上肢，頸，体幹に20%TBSAの熱傷あり．身長150cm，体重50kg． 既往歴：高血圧 問1． 初期輸液に用いる製剤として，適切なものはどれか？ A 3号液（ソリタ3号，ソルデム3Aなど） B 高張乳酸加食塩水（HLS） C 細胞外液（ヴィーンＦ，ラクテック，ハルトマンなど） D ヒドロキシエチルデンプン溶液（ボルベンなど） E 5%ブドウ糖液

• #79.

  88歳女性． 仏壇のロウソクで受傷し，1時間後に来院． 右上肢，頸，体幹に20%TBSAの熱傷あり．身長150cm，体重50kg． 既往歴：高血圧 問2．初期輸液速度として，最も適切なものはどれか． A 20mL/h B 40mL/h C 75mL/h D 140mL/h E 1000mL/h

• #80.

  88歳女性． 仏壇のロウソクで受傷し，1時間後に来院． 右上肢，頸，体幹に20%TBSAの熱傷あり．身長150cm，体重50kg． 既往歴：高血圧 問2．初期輸液速度として，最も適切なものはどれか． A 20mL/h B 40mL/h C 75mL/h D 140mL/h E 1000mL/h ABLS公式を用いる． 2×体重×熱傷面積＝2×50×20＝2000mL 半分の1000mLを8時間で入れるのだが，すでに受傷後1時間が経っているので，7時間で入れることになる．初期輸液速度は， 1000÷7＝143mL/h　となる．

• #81.

  簡易法（ABLS） ５歳以下・・・125mL/h ６～１３歳・・・250mL/h １４歳以上・・500mL/h

• #82.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #83.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #84.

  ドレッシングの分類 II度熱傷でもIII度熱傷でも，初期はガーゼ被覆でよいが，創面に固着してはがすとき痛いので，ワセリンを伸ばすとさらによい． ガーゼ以外の開放性ドライドレッシングも同様に，ワセリンを伸ばして用いる． 開放性ウェットドレッシングは，適度に浸出液を吸収し，かつ固着せず，単独使用できる． 閉鎖性ウェットドレッシングは，初期の短時間の被覆にはよいが，閉鎖空間の中で細菌が増殖することに注意する．

• #85.

  夏井睦先生のHP 「新しい創傷治療」より

• #86.

  外用剤について 初期はII度でもIII度でも，ワセリンでOK． ワセリン基材の軟膏（アズノール，バラマイシン）もOKだが，フラジオマイシン（バラマイシン軟膏に含まれる抗菌薬）が耐性緑膿菌を誘導したという報告あり． エキザルベもワセリンが添加されているが，含有物が意味不明　　（混合死菌浮遊液　0.166mL：大腸菌死菌　約1.5億個，ブドウ球菌死菌　約1.5億個，緑膿菌死菌　約0.15億個，レンサ球菌死菌　約0.15億個） ゲーベンクリームはIII度熱傷が適応である．II度熱傷に使うと治癒を遷延させると言われている．

• #87.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #88.

  内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価　 熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

• #89.

  予防的抗菌薬投与について 熱傷に対する予防的抗菌薬を支持するエビデンスはなく，当科では原則として行っていない． 小児は一般的に感染に弱いこと，予防的抗菌薬投与が小児熱傷患者のToxic shock syndromeの発生を抑えたという単施設研究があることなどから，小児熱傷に対しては予防的抗菌薬投与（セファゾリン，ケフレックス）を行っている． 汚染水曝露が疑わしければ，Aeromonas感染のリスクマネージメントとして，ニューキノロン系抗菌薬を投与している．