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気管挿管のまとめ【適応・準備・手技を中心に】

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三谷雄己

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【ここだけは押さえる】ICUポータブルX-pのまとめ

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三谷雄己

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投稿者

黒木雄一

1/90

テキスト全文

  • #1.

    熱傷専門施設に送るまでに何をすればいいのか? 独立行政法人地域医療機能推進機構(JCHO) 中京病院 救急科 黒木 雄一

  • #4.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #5.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #6.

    熱傷の分類 火炎熱傷 flame burn:火によるヤケド 高温液体熱傷 scald burn:熱湯によるヤケド 高温固体熱傷 contact burn:アイロン,アスファルトなど 化学熱傷 chemical injury:酸,アルカリ,クロム,フッ化水素酸など 電撃傷 electrical injury:電線,コンセントなど

  • #9.

    Smoke inhalation injury during enclosed-space fires: an update J Bras Pneumol. 2013;39(3):373-381 屋内での火炎熱傷:気道熱傷↑ 

  • #10.

    西村ら.広範囲熱傷にAeromonas hydrophilaによる壊死性軟部組織感染症を合併した一例. 熱傷 2022 48(5): 174-7 汚染水曝露の例 野焼きでヤケド→農業用水で消火/冷却 バーベキューでヤケド→川の水で消火/冷却

  • #12.

    小児の高温液体熱傷~受傷原因~

  • #13.

    電気ケトルの湯による熱傷は,手術が必要になる頻度が他の原因と比較して約6倍であった.

  • #18.

    電撃傷の基礎知識 電圧1000V以上は高電圧電撃傷と呼ばれ,重篤な損傷を起こす頻度が高くなる(高圧線:6600V,低圧線:200V,家庭用電源:多くは100V 一部200V) 直流より交流のほうが危険(持続的な筋収縮によるフリーズを起こす) 周波数が低いほうが危険(40~100Hzで心室細動が起こりやすい)

  • #19.

    小児熱傷患者の虐待スクリーニング(BuRN tool) Burns Risk assessment for Neglect or abuse tool 合計3点以上で児相への介入依頼を考慮する

  • #20.

    症 例 呈 示 1歳5ヶ月男児 ミャンマー国籍. ミャンマー人の両親,姉(3歳)と同居 生育発達に問題なし. 部屋の加湿のため,熱湯の入った洗面器を床に置いていたところ,患児が洗面器をひっくり返し,転倒して受傷. 背部,臀部,両下肢など22%TBSAのII度熱傷を受傷.

  • #21.

    BuRN Toolによる評価 児相に連絡する前に,②~⑦の項目を評価.→5点 ②~⑦の評価後に,児相に連絡し,通報歴がないことを確認.

  • #22.

    経 過 明らかな虐待やネグレクトは疑わないが,BuRN Toolによる評価や母親の育児ストレスが強い様子を踏まえ,児相の支援が必要と判断された. 児相への第一報は担当医が行い,以後のやり取りはケースワーカーに依頼した. 入院3日目からは,児相から養母が派遣され,付添いを代行してもらえたため,母親は3歳の姉の育児に専念することができた. 熱傷はほとんどが上皮化したが,腰部に1%程度の潰瘍が残ったため,16病日に分層植皮術が施行された. 術後経過は良好で,22病日に元気に退院した.

  • #23.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #24.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #25.

    I IIs IId III IV

  • #26.

    I度熱傷 表皮にとどまる 日焼けと同程度 ※ 熱傷面積に含めない

  • #27.

    浅達性II度熱傷(IIsまたはSDB) 真皮浅層までにとどまる 手術なしで治る

  • #28.

    深達性II度熱傷(IIdまたはDDB) 真皮深層に及ぶ 浅達性II度熱傷がピンク色であるのに対し,深達性II度熱傷は紅色になる 手術が必要になることが多い

  • #29.

    III度熱傷 表皮だけでなく真皮も壊死する 白くなる(「なめし皮様」と表現される) 手術が必要となる

  • #30.

    IV度熱傷 筋肉や骨まで壊死する 切断せざるをえないことがある

  • #31.

    ヤケドの深さ=温度×時間+患者因子 温度 火>湯 電気ケトルの熱湯>カップに入ったお茶 時間 熱からの逃避が遅れる→深くなる  例)高齢者    受傷時の意識障害(てんかん,CO中毒,脳卒中など) 患者因子 皮膚が薄い→ヤケドが深くなりやすい(高齢者・小児) 血流が悪い→ヤケドが深くなりやすい(高齢者)

  • #32.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #33.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #34.

    9の法則 成人で用いる

  • #35.

    5の法則 小児で用いる

  • #36.

    手掌法 熱傷が飛び地状に散在する場合 10%前後の熱傷   に使用しやすい

  • #37.

    Lund & Browder 法 玄人向け

  • #38.

    Kamolz L.P. et al. SMARTPHONES AND BURN SIZE ESTIMATION: “RAPID BURN ASSESSOR” Annals of Burns and Fire Disasters 2014; 27(2): 101-4

  • #39.

    【症例】 2歳 男児 テーブルの上のカップに入った熱湯がこぼれ,下にいた患児にかかり受傷. 前医で熱傷面積20%と評価され,当院に転送.

  • #40.

    5%TBSAと評価 入院の必要なしと判断され帰宅 翌日外来診察した形成外科医は2%程度と評価

  • #41.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #42.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #43.

    気道熱傷とは? 火災現場において,煙や熱気を吸入することによる気道の損傷 上気道(喉頭)の損傷により,気道閉塞が起こる 下気道(気管支・肺胞)の損傷により,肺炎が起こる CO中毒により,低酸素血症となる シアン(CN)中毒により,細胞呼吸障害が起こる 近年では,吸入損傷 inhalation injuryとも呼ばれる

  • #44.

    気道熱傷を疑う身体所見

  • #45.

    気道熱傷の診断_気管支鏡 喉頭の腫脹 気管内のスス 気管粘膜壊死

  • #46.

    気道熱傷の診断_CT 気管支壁の肥厚 山村らの文献(Crit Care 2013)からの引用

  • #47.

    気道熱傷の診断_血液検査 COヘモグロビン:CO中毒 乳酸(≧8mmol/L):シアン中毒

  • #48.

    気道熱傷の治療

  • #49.

    気道熱傷の治療

  • #50.

    気道熱傷を疑ったら全例に挿管するわけではない!

  • #51.

    この炭鉱夫たちに挿管するでしょうか?

  • #52.

    気管挿管の目的 気道閉塞の回避 確実な酸素投与 効率の良い吸痰

  • #53.

    挿管・人工呼吸器による害 鎮静薬使用による循環抑制 陽圧呼吸による循環抑制 人工呼吸器関連肺炎

  • #54.

    喉頭の腫脹 気管内のスス 気管粘膜壊死 本当に挿管が必要かどうか,気管支鏡で厳しく評価する

  • #55.

    Burns 2019 年齢,熱傷面積と深達度,COヘモグロビンによるマッチングで2群に分けて比較 入院時に気管支鏡検査を受けると肺炎発症率,死亡率,入院日数,ICU日数,人工呼吸器装着期間が有意に増加 気管支鏡にも害がある!

  • #56.

    気管支鏡よりも,より侵襲が少ない方法で, 挿管が必要な患者を判別できないか?

  • #57.

    対象は,当院に直送された熱傷患者 熱傷面積,顔面・頸部熱傷の有無,身体所見,COヘモグロビンなどを挿管の有無で比較 気管支鏡所見以外で挿管を予測できないか?

  • #58.

    挿管の有無で比較 熱傷面積,顔面熱傷,頸部熱傷,呼吸補助筋使用,COHbで有意差 気道熱傷所見の代表格ともいえる「鼻毛の焼失」は有意差なし

  • #59.

    統計解析により作成された最適ツリー (%は挿管率を示す)

  • #60.

    ツリー第1分岐(熱傷面積≧27% or <27%)

  • #61.

    ツリー第2分岐:CO-Hb≧4% or <4%

  • #62.

    ツリー第3分岐:頸部熱傷の有無

  • #63.

    ツリー第4分岐:嗄声の有無

  • #64.

    つまりは 熱傷面積<27% COHb<4% 頸部熱傷なし 嗄声なし すべて満たせば挿管なしでOKだった

  • #65.

    考察1熱傷面積と挿管 Q1.熱傷面積が大きいと,なぜ挿管が必要? A1.熱傷面積が大きいほど,気道も含め全身が浮腫みやすくなる(血管透過性亢進による体液シフト)

  • #66.

    考察2COヘモグロビンと挿管 Q2.COヘモグロビンが高いと,なぜ挿管が必要? A2.CO中毒により,意識レベルが低下すると,気道が閉塞しやすくなる

  • #67.

    考察3頸部熱傷と挿管 Q3.頸部に熱傷があると,なぜ挿管が必要? A3.頸部の浮腫により喉頭が圧排される

  • #68.

    考察4嗄声と挿管 Q4.嗄声があると,なぜ挿管が必要? A4.嗄声があるということは,喉頭浮腫により,声帯の運動が制限されていることが示唆される

  • #69.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #70.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #71.

    熱傷重症度にかかわる因子 熱傷面積(%) BI:Burn index(熱傷指数)=III度熱傷面積+II度熱傷面積÷2 PBI:Prognostic Burn Index(熱傷予後指数)=年齢+BI 気道熱傷:挿管が必要な場合 一般的に重症と考えられている数値 熱傷面積≧30% BI≧15 PBI≧100

  • #72.

    PBIと死亡率 2011-20 中京病院

  • #73.

    救命救急センター評価における重症熱傷の定義 II度30%以上 III度10%以上 顔面/手/足の熱傷 気道熱傷が疑われる 軟部組織の損傷や骨折を伴う これらに当てはまれば、救命救急センターへの入院が妥当とされている

  • #74.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #75.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #76.

    熱傷輸液公式 Baxter公式 輸液量(mL)=4×熱傷面積(%)×体重(kg) 半分を8時間で,残りの半分を16時間で投与する ABLS公式 輸液量(mL)=2×熱傷面積(%)×体重(kg) 半分を8時間で,残りの半分を16時間で投与する 【参考】小児の場合 輸液量(mL)=3×熱傷面積(%)×体重(kg) (半分を8時間で,残りの半分を16時間で投与) 上に加えて,維持輸液量(4-2-1法則で計算)も加算する

  • #77.

    88歳女性. 仏壇のロウソクで受傷し,1時間後に来院. 右上肢,頸,体幹に20%TBSAの熱傷あり.身長150cm,体重50kg. 既往歴:高血圧 問1. 初期輸液に用いる製剤として,適切なものはどれか? A 3号液(ソリタ3号,ソルデム3Aなど) B 高張乳酸加食塩水(HLS) C 細胞外液(ヴィーンF,ラクテック,ハルトマンなど) D ヒドロキシエチルデンプン溶液(ボルベンなど) E 5%ブドウ糖液

  • #78.

    88歳女性. 仏壇のロウソクで受傷し,1時間後に来院. 右上肢,頸,体幹に20%TBSAの熱傷あり.身長150cm,体重50kg. 既往歴:高血圧 問1. 初期輸液に用いる製剤として,適切なものはどれか? A 3号液(ソリタ3号,ソルデム3Aなど) B 高張乳酸加食塩水(HLS) C 細胞外液(ヴィーンF,ラクテック,ハルトマンなど) D ヒドロキシエチルデンプン溶液(ボルベンなど) E 5%ブドウ糖液

  • #79.

    88歳女性. 仏壇のロウソクで受傷し,1時間後に来院. 右上肢,頸,体幹に20%TBSAの熱傷あり.身長150cm,体重50kg. 既往歴:高血圧 問2.初期輸液速度として,最も適切なものはどれか. A 20mL/h B 40mL/h C 75mL/h D 140mL/h E 1000mL/h

  • #80.

    88歳女性. 仏壇のロウソクで受傷し,1時間後に来院. 右上肢,頸,体幹に20%TBSAの熱傷あり.身長150cm,体重50kg. 既往歴:高血圧 問2.初期輸液速度として,最も適切なものはどれか. A 20mL/h B 40mL/h C 75mL/h D 140mL/h E 1000mL/h ABLS公式を用いる. 2×体重×熱傷面積=2×50×20=2000mL 半分の1000mLを8時間で入れるのだが,すでに受傷後1時間が経っているので,7時間で入れることになる.初期輸液速度は, 1000÷7=143mL/h となる.

  • #81.

    簡易法(ABLS) 5歳以下・・・125mL/h 6~13歳・・・250mL/h 14歳以上・・500mL/h

  • #82.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #83.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #84.

    ドレッシングの分類 II度熱傷でもIII度熱傷でも,初期はガーゼ被覆でよいが,創面に固着してはがすとき痛いので,ワセリンを伸ばすとさらによい. ガーゼ以外の開放性ドライドレッシングも同様に,ワセリンを伸ばして用いる. 開放性ウェットドレッシングは,適度に浸出液を吸収し,かつ固着せず,単独使用できる. 閉鎖性ウェットドレッシングは,初期の短時間の被覆にはよいが,閉鎖空間の中で細菌が増殖することに注意する.

  • #85.

    夏井睦先生のHP 「新しい創傷治療」より

  • #86.

    外用剤について 初期はII度でもIII度でも,ワセリンでOK. ワセリン基材の軟膏(アズノール,バラマイシン)もOKだが,フラジオマイシン(バラマイシン軟膏に含まれる抗菌薬)が耐性緑膿菌を誘導したという報告あり. エキザルベもワセリンが添加されているが,含有物が意味不明  (混合死菌浮遊液 0.166mL:大腸菌死菌 約1.5億個,ブドウ球菌死菌 約1.5億個,緑膿菌死菌 約0.15億個,レンサ球菌死菌 約0.15億個) ゲーベンクリームはIII度熱傷が適応である.II度熱傷に使うと治癒を遷延させると言われている.

  • #87.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #88.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #89.

    予防的抗菌薬投与について 熱傷に対する予防的抗菌薬を支持するエビデンスはなく,当科では原則として行っていない. 小児は一般的に感染に弱いこと,予防的抗菌薬投与が小児熱傷患者のToxic shock syndromeの発生を抑えたという単施設研究があることなどから,小児熱傷に対しては予防的抗菌薬投与(セファゾリン,ケフレックス)を行っている. 汚染水曝露が疑わしければ,Aeromonas感染のリスクマネージメントとして,ニューキノロン系抗菌薬を投与している.

熱傷専門施設に送るまで

  • 救急科

  • 形成外科

  • 皮膚科

  • 気管挿管
  • 熱傷面積
  • 気道熱傷
  • 情報収集
  • 熱傷深度
  • 予防的抗菌薬

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投稿者プロフィール
黒木雄一

独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院

概要

2023年10月24日に開催された

倉敷中央病院×半田病院×中京病院合同の勉強会で使用した資料です。

著作権などありませんので、ご自由にお使いください。

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

参考文献

テキスト全文

  • #1.

    熱傷専門施設に送るまでに何をすればいいのか? 独立行政法人地域医療機能推進機構(JCHO) 中京病院 救急科 黒木 雄一

  • #4.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #5.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #6.

    熱傷の分類 火炎熱傷 flame burn:火によるヤケド 高温液体熱傷 scald burn:熱湯によるヤケド 高温固体熱傷 contact burn:アイロン,アスファルトなど 化学熱傷 chemical injury:酸,アルカリ,クロム,フッ化水素酸など 電撃傷 electrical injury:電線,コンセントなど

  • #9.

    Smoke inhalation injury during enclosed-space fires: an update J Bras Pneumol. 2013;39(3):373-381 屋内での火炎熱傷:気道熱傷↑ 

  • #10.

    西村ら.広範囲熱傷にAeromonas hydrophilaによる壊死性軟部組織感染症を合併した一例. 熱傷 2022 48(5): 174-7 汚染水曝露の例 野焼きでヤケド→農業用水で消火/冷却 バーベキューでヤケド→川の水で消火/冷却

  • #12.

    小児の高温液体熱傷~受傷原因~

  • #13.

    電気ケトルの湯による熱傷は,手術が必要になる頻度が他の原因と比較して約6倍であった.

  • #18.

    電撃傷の基礎知識 電圧1000V以上は高電圧電撃傷と呼ばれ,重篤な損傷を起こす頻度が高くなる(高圧線:6600V,低圧線:200V,家庭用電源:多くは100V 一部200V) 直流より交流のほうが危険(持続的な筋収縮によるフリーズを起こす) 周波数が低いほうが危険(40~100Hzで心室細動が起こりやすい)

  • #19.

    小児熱傷患者の虐待スクリーニング(BuRN tool) Burns Risk assessment for Neglect or abuse tool 合計3点以上で児相への介入依頼を考慮する

  • #20.

    症 例 呈 示 1歳5ヶ月男児 ミャンマー国籍. ミャンマー人の両親,姉(3歳)と同居 生育発達に問題なし. 部屋の加湿のため,熱湯の入った洗面器を床に置いていたところ,患児が洗面器をひっくり返し,転倒して受傷. 背部,臀部,両下肢など22%TBSAのII度熱傷を受傷.

  • #21.

    BuRN Toolによる評価 児相に連絡する前に,②~⑦の項目を評価.→5点 ②~⑦の評価後に,児相に連絡し,通報歴がないことを確認.

  • #22.

    経 過 明らかな虐待やネグレクトは疑わないが,BuRN Toolによる評価や母親の育児ストレスが強い様子を踏まえ,児相の支援が必要と判断された. 児相への第一報は担当医が行い,以後のやり取りはケースワーカーに依頼した. 入院3日目からは,児相から養母が派遣され,付添いを代行してもらえたため,母親は3歳の姉の育児に専念することができた. 熱傷はほとんどが上皮化したが,腰部に1%程度の潰瘍が残ったため,16病日に分層植皮術が施行された. 術後経過は良好で,22病日に元気に退院した.

  • #23.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #24.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #25.

    I IIs IId III IV

  • #26.

    I度熱傷 表皮にとどまる 日焼けと同程度 ※ 熱傷面積に含めない

  • #27.

    浅達性II度熱傷(IIsまたはSDB) 真皮浅層までにとどまる 手術なしで治る

  • #28.

    深達性II度熱傷(IIdまたはDDB) 真皮深層に及ぶ 浅達性II度熱傷がピンク色であるのに対し,深達性II度熱傷は紅色になる 手術が必要になることが多い

  • #29.

    III度熱傷 表皮だけでなく真皮も壊死する 白くなる(「なめし皮様」と表現される) 手術が必要となる

  • #30.

    IV度熱傷 筋肉や骨まで壊死する 切断せざるをえないことがある

  • #31.

    ヤケドの深さ=温度×時間+患者因子 温度 火>湯 電気ケトルの熱湯>カップに入ったお茶 時間 熱からの逃避が遅れる→深くなる  例)高齢者    受傷時の意識障害(てんかん,CO中毒,脳卒中など) 患者因子 皮膚が薄い→ヤケドが深くなりやすい(高齢者・小児) 血流が悪い→ヤケドが深くなりやすい(高齢者)

  • #32.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #33.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #34.

    9の法則 成人で用いる

  • #35.

    5の法則 小児で用いる

  • #36.

    手掌法 熱傷が飛び地状に散在する場合 10%前後の熱傷   に使用しやすい

  • #37.

    Lund & Browder 法 玄人向け

  • #38.

    Kamolz L.P. et al. SMARTPHONES AND BURN SIZE ESTIMATION: “RAPID BURN ASSESSOR” Annals of Burns and Fire Disasters 2014; 27(2): 101-4

  • #39.

    【症例】 2歳 男児 テーブルの上のカップに入った熱湯がこぼれ,下にいた患児にかかり受傷. 前医で熱傷面積20%と評価され,当院に転送.

  • #40.

    5%TBSAと評価 入院の必要なしと判断され帰宅 翌日外来診察した形成外科医は2%程度と評価

  • #41.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #42.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #43.

    気道熱傷とは? 火災現場において,煙や熱気を吸入することによる気道の損傷 上気道(喉頭)の損傷により,気道閉塞が起こる 下気道(気管支・肺胞)の損傷により,肺炎が起こる CO中毒により,低酸素血症となる シアン(CN)中毒により,細胞呼吸障害が起こる 近年では,吸入損傷 inhalation injuryとも呼ばれる

  • #44.

    気道熱傷を疑う身体所見

  • #45.

    気道熱傷の診断_気管支鏡 喉頭の腫脹 気管内のスス 気管粘膜壊死

  • #46.

    気道熱傷の診断_CT 気管支壁の肥厚 山村らの文献(Crit Care 2013)からの引用

  • #47.

    気道熱傷の診断_血液検査 COヘモグロビン:CO中毒 乳酸(≧8mmol/L):シアン中毒

  • #48.

    気道熱傷の治療

  • #49.

    気道熱傷の治療

  • #50.

    気道熱傷を疑ったら全例に挿管するわけではない!

  • #51.

    この炭鉱夫たちに挿管するでしょうか?

  • #52.

    気管挿管の目的 気道閉塞の回避 確実な酸素投与 効率の良い吸痰

  • #53.

    挿管・人工呼吸器による害 鎮静薬使用による循環抑制 陽圧呼吸による循環抑制 人工呼吸器関連肺炎

  • #54.

    喉頭の腫脹 気管内のスス 気管粘膜壊死 本当に挿管が必要かどうか,気管支鏡で厳しく評価する

  • #55.

    Burns 2019 年齢,熱傷面積と深達度,COヘモグロビンによるマッチングで2群に分けて比較 入院時に気管支鏡検査を受けると肺炎発症率,死亡率,入院日数,ICU日数,人工呼吸器装着期間が有意に増加 気管支鏡にも害がある!

  • #56.

    気管支鏡よりも,より侵襲が少ない方法で, 挿管が必要な患者を判別できないか?

  • #57.

    対象は,当院に直送された熱傷患者 熱傷面積,顔面・頸部熱傷の有無,身体所見,COヘモグロビンなどを挿管の有無で比較 気管支鏡所見以外で挿管を予測できないか?

  • #58.

    挿管の有無で比較 熱傷面積,顔面熱傷,頸部熱傷,呼吸補助筋使用,COHbで有意差 気道熱傷所見の代表格ともいえる「鼻毛の焼失」は有意差なし

  • #59.

    統計解析により作成された最適ツリー (%は挿管率を示す)

  • #60.

    ツリー第1分岐(熱傷面積≧27% or <27%)

  • #61.

    ツリー第2分岐:CO-Hb≧4% or <4%

  • #62.

    ツリー第3分岐:頸部熱傷の有無

  • #63.

    ツリー第4分岐:嗄声の有無

  • #64.

    つまりは 熱傷面積<27% COHb<4% 頸部熱傷なし 嗄声なし すべて満たせば挿管なしでOKだった

  • #65.

    考察1熱傷面積と挿管 Q1.熱傷面積が大きいと,なぜ挿管が必要? A1.熱傷面積が大きいほど,気道も含め全身が浮腫みやすくなる(血管透過性亢進による体液シフト)

  • #66.

    考察2COヘモグロビンと挿管 Q2.COヘモグロビンが高いと,なぜ挿管が必要? A2.CO中毒により,意識レベルが低下すると,気道が閉塞しやすくなる

  • #67.

    考察3頸部熱傷と挿管 Q3.頸部に熱傷があると,なぜ挿管が必要? A3.頸部の浮腫により喉頭が圧排される

  • #68.

    考察4嗄声と挿管 Q4.嗄声があると,なぜ挿管が必要? A4.嗄声があるということは,喉頭浮腫により,声帯の運動が制限されていることが示唆される

  • #69.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #70.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #71.

    熱傷重症度にかかわる因子 熱傷面積(%) BI:Burn index(熱傷指数)=III度熱傷面積+II度熱傷面積÷2 PBI:Prognostic Burn Index(熱傷予後指数)=年齢+BI 気道熱傷:挿管が必要な場合 一般的に重症と考えられている数値 熱傷面積≧30% BI≧15 PBI≧100

  • #72.

    PBIと死亡率 2011-20 中京病院

  • #73.

    救命救急センター評価における重症熱傷の定義 II度30%以上 III度10%以上 顔面/手/足の熱傷 気道熱傷が疑われる 軟部組織の損傷や骨折を伴う これらに当てはまれば、救命救急センターへの入院が妥当とされている

  • #74.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #75.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #76.

    熱傷輸液公式 Baxter公式 輸液量(mL)=4×熱傷面積(%)×体重(kg) 半分を8時間で,残りの半分を16時間で投与する ABLS公式 輸液量(mL)=2×熱傷面積(%)×体重(kg) 半分を8時間で,残りの半分を16時間で投与する 【参考】小児の場合 輸液量(mL)=3×熱傷面積(%)×体重(kg) (半分を8時間で,残りの半分を16時間で投与) 上に加えて,維持輸液量(4-2-1法則で計算)も加算する

  • #77.

    88歳女性. 仏壇のロウソクで受傷し,1時間後に来院. 右上肢,頸,体幹に20%TBSAの熱傷あり.身長150cm,体重50kg. 既往歴:高血圧 問1. 初期輸液に用いる製剤として,適切なものはどれか? A 3号液(ソリタ3号,ソルデム3Aなど) B 高張乳酸加食塩水(HLS) C 細胞外液(ヴィーンF,ラクテック,ハルトマンなど) D ヒドロキシエチルデンプン溶液(ボルベンなど) E 5%ブドウ糖液

  • #78.

    88歳女性. 仏壇のロウソクで受傷し,1時間後に来院. 右上肢,頸,体幹に20%TBSAの熱傷あり.身長150cm,体重50kg. 既往歴:高血圧 問1. 初期輸液に用いる製剤として,適切なものはどれか? A 3号液(ソリタ3号,ソルデム3Aなど) B 高張乳酸加食塩水(HLS) C 細胞外液(ヴィーンF,ラクテック,ハルトマンなど) D ヒドロキシエチルデンプン溶液(ボルベンなど) E 5%ブドウ糖液

  • #79.

    88歳女性. 仏壇のロウソクで受傷し,1時間後に来院. 右上肢,頸,体幹に20%TBSAの熱傷あり.身長150cm,体重50kg. 既往歴:高血圧 問2.初期輸液速度として,最も適切なものはどれか. A 20mL/h B 40mL/h C 75mL/h D 140mL/h E 1000mL/h

  • #80.

    88歳女性. 仏壇のロウソクで受傷し,1時間後に来院. 右上肢,頸,体幹に20%TBSAの熱傷あり.身長150cm,体重50kg. 既往歴:高血圧 問2.初期輸液速度として,最も適切なものはどれか. A 20mL/h B 40mL/h C 75mL/h D 140mL/h E 1000mL/h ABLS公式を用いる. 2×体重×熱傷面積=2×50×20=2000mL 半分の1000mLを8時間で入れるのだが,すでに受傷後1時間が経っているので,7時間で入れることになる.初期輸液速度は, 1000÷7=143mL/h となる.

  • #81.

    簡易法(ABLS) 5歳以下・・・125mL/h 6~13歳・・・250mL/h 14歳以上・・500mL/h

  • #82.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #83.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #84.

    ドレッシングの分類 II度熱傷でもIII度熱傷でも,初期はガーゼ被覆でよいが,創面に固着してはがすとき痛いので,ワセリンを伸ばすとさらによい. ガーゼ以外の開放性ドライドレッシングも同様に,ワセリンを伸ばして用いる. 開放性ウェットドレッシングは,適度に浸出液を吸収し,かつ固着せず,単独使用できる. 閉鎖性ウェットドレッシングは,初期の短時間の被覆にはよいが,閉鎖空間の中で細菌が増殖することに注意する.

  • #85.

    夏井睦先生のHP 「新しい創傷治療」より

  • #86.

    外用剤について 初期はII度でもIII度でも,ワセリンでOK. ワセリン基材の軟膏(アズノール,バラマイシン)もOKだが,フラジオマイシン(バラマイシン軟膏に含まれる抗菌薬)が耐性緑膿菌を誘導したという報告あり. エキザルベもワセリンが添加されているが,含有物が意味不明  (混合死菌浮遊液 0.166mL:大腸菌死菌 約1.5億個,ブドウ球菌死菌 約1.5億個,緑膿菌死菌 約0.15億個,レンサ球菌死菌 約0.15億個) ゲーベンクリームはIII度熱傷が適応である.II度熱傷に使うと治癒を遷延させると言われている.

  • #87.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #88.

    内容 熱傷患者来院時の情報収集 熱傷深度の評価  熱傷面積の評価 気道熱傷と挿管 熱傷重症度評価 熱傷初期輸液 ドレッシングと外用剤 予防的抗菌薬投与について

  • #89.

    予防的抗菌薬投与について 熱傷に対する予防的抗菌薬を支持するエビデンスはなく,当科では原則として行っていない. 小児は一般的に感染に弱いこと,予防的抗菌薬投与が小児熱傷患者のToxic shock syndromeの発生を抑えたという単施設研究があることなどから,小児熱傷に対しては予防的抗菌薬投与(セファゾリン,ケフレックス)を行っている. 汚染水曝露が疑わしければ,Aeromonas感染のリスクマネージメントとして,ニューキノロン系抗菌薬を投与している.

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