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EBMとジャーナルクラブ
医療法人川崎病院
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投稿した先生からのメッセージ
論文・研究の種類や、読むことの意義についてまとめたスライドはまだないかなぁと思います。
Information Masteryの要素をもとに考えてみました。
概要
院内の専攻医・研修医向けに、ジャーナルクラブのイントロとして作ったレクチャーです。
論文を読むということの再考、EBMの基礎知識などについてまとめています。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
医学論文査読のお作法
僕らはまだ、臨床研究論文の本当の読み方を知らない。
基礎から学べる！EBM
日常診療で臨床疑問に出会ったとき何をすべきかがわかる本
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
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テキスト全文
EBMとジャーナルクラブの概要
#1.
✨ EBMと ジャーナルクラブ 川崎病院 総合診療科 在宅専門医プログラム責任者 神戸総合診療・家庭医療専門医プログラム責任者 松島和樹
#2.
今日の内容 l 「論文を読む」ということ l EBMについて l これからのこと
#3.
「論文を読む」 ということ
医学雑誌の種類と特徴
論文の種類とその重要性
論文を読む意義と方法
情報収集のスキルとEBM
EBMの基本概念と要素
EBMのステップと実践
研究デザインと論文の種類
EBMの批判的吟味と患者への適応
ジャーナルクラブの目的と論文のポイント
#4.
論文とは？ l 査読付きの医学雑誌に掲載された記事 英語ではpeer review 複数の専門家によって内容を評価される 詳しくは
#5.
医学雑誌の種類 l 総合誌：いろんなジャンルの論文が含まれる l NEJM：New England Journal of Medicine（米国） l JAMA：Journal of American Medical Association（米国） l Annals of Internal Medicine（米国） l Lancet（英国） l BMJ：British Medical Journal（英国） l 各科の専門誌 細かいものも含めると 推計で30000種類以上 by ChatGPT l 糖尿病：Diabetes care l 総合内科：Journal of General Internal Medicine l 家庭医療：Annals of Family Medicine などなど…
#6.
医学雑誌の種類 l オープンアクセスジャーナル l オンライン上で無料かつ制約無しで閲覧可能 l 例：PLOS ONE、BMC Medicine、BMJ Openなど l 採択率が高め→最近はそうでもないかも l ものによって査読の厳しさも異なる l 日本語の論文 l 「英語じゃない」＝質が低い、ではない l 日本の制度・環境に応じた内容が参考になることも
#7.
論文の種類 l 原著論文（Original article） l ケースレポート（Case report） l その他：Editorial、Letter / Correspondence l 総説（Review） l ナラティブレビュー：特定のトピックについて専門家がまとめたもの l システマティックレビュー：原著論文をルールに則ってまとめたもの l メタアナリシス：複数の研究結果をまとめて分析したもの l ガイドライン
#8.
ちなみに l 西伊豆健育会病院の仲田和正先生が定期的に主要論文のreviewを 翻訳・まとめて共有してくれています l TFC、IDATEN、EMAなどのメーリングリストで流してくれます 書籍化
#9.
なぜ論文を読むのか？ l 最新の知見を得られるから l 新たな治療 l 新たな診断方法 l 新たな疾患概念 l その領域の世相・ブームを読む l 研究の先行文献
#10.
絶対に読まないといけないの？ l インターネットのお陰で良質な情報源はたくさんある l 電子教科書、書籍、公的機関からの発信、ウェブサイト、SNS… l ぶっちゃけ「標準的プライマリケアを提供する」には上記で十分 l “最新の治療”が標準となるまでにはタイムラグがある l 単一のRCTの結果がガイドライン的推奨になることは少ない l 検証した論文や同様の論文のメタアナリシスが出てようやく l どれだけ読んでもきりがない l 30000の医学雑誌 掲載論文＝莫大な量 完全なキャッチアップは不可能 l 読むための労力
#11.
Usefulness Equation POEMs Usefulness of ＝ Medical Information 批判的吟味 Relevance Validity （関連性） （妥当性） Work （コスト、時間） Slawson, David C., Mark H. Ebell, and Henry C. Barry. "Mastering medical information and the role of POEMs-Patient-Oriented Evidence that Matters." Journal of family practice 45, no. 3 (1997): 195-197. 情報を得るためのコストが大きい＝有用性は低い
#12.
倉原先生のブログ
#13.
要点をまとめると l 医学雑誌は娯楽である l 結局は「好み」なので、読む人もいれば読まない人もいる l でも、読んで面白い記事は確かにある！ l 読むとしたら l 全文を読む必要はない l つまみ食いして、面白そうなものを精読する l 最新号を毎回読む
#14.
じゃあ、全然読まなくてもいい？ l やっぱり原著論文が必要になるときがある！ l 非典型的な経過のとき l 「標準的治療」が定まっていないとき l ガイドラインを当てはめてよいのかどうか迷うとき 情報を「取りに行く」 l 「その道のプロ」として、最新の情報を知らないのは恥ずかしい 情報に「暴露する」
#15.
2通りの情報収集 Foraging（採餌） Hunting（狩猟） SNS ニュース 検索など メルマガ 情報のプール 過去の検索 テレビ・会話 読書・積読 患者
#16.
Foragingに必要なスキル l 診ている患者のことであれこれ頭を悩ませること l 情報が流れ込む「場」や「仕組み」に身を置くこと l 医局、カンファレンス、ジャーナルクラブ、RSS、メーリス、SNS、AI l 情報を吟味するスキル l ピンときたときに精読するスキル EBMのスキル l 手に入れた情報を管理するスキル l 英語能力：なくてもなんとかなる世の中になりつつある 気張りすぎないのも大事かな、と思います 質よりも、量＝継続すること、が大事
#17.
Huntingに必要なスキル l EBM（Evidence Based Medicine）のスキル l Step1 患者の問題の定式化 l Step2 問題についての情報収集 l Step3 情報の批判的吟味 l Step4 情報の患者への適応 l Step5 1-4のステップの評価 しっかりと「型」を身につける！ そのための方法の一つがジャーナルクラブ
#18.
EBMについて
#19.
EBMって？ l 臨床疫学からの派生 l 1992年に初めて医学雑誌に登場 l Guyatt GH : Evidence-based Medicine. ACP Journal Club. l Sackettらによる定義（BMJ 1996） EBM is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. 今ある最良のエビデンスを、良心的に、明確に、思慮深く用いて、 個々の患者の臨床決断を下すこと 福井次矢. Evidence-based Medicineの手順と意義. 日本内科学会雑誌 第87巻 第10号
#20.
EBMって？ 4つの要素 臨床現場の状況・環境 Clinical state & circumstances 医療者の技術・経験を含む 専門性 Clinical expertise 患者の意向・行動（価値観） 科学的根拠 Patientʼs preferences & actions Research evidence Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. BMJ. 2002 Jun 8;324(7350):1350-1350.
#21.
EBMって？ 家庭医療学 家庭医を特徴づける能力 全ての医師が備える能力 生物心理社会 モデル （BPS） 患者中心の 医療の方法 （PCCM） 臨床倫理 4分割法 根拠に基づく医療 （EBM） 身体的 生物医学的視点 Bio-Medical Disease 医学的適応 科学的根拠 価値観 精神・心理的視点 Psycho Illness / Narrative 患者の嗜好 患者の意向・ 行動（価値観） 状況論 社会・環境的視点 Social Context 周囲の状況 臨床現場の 状況・環境 ー 医療者の技術・ 経験を含む 専門性 医療者側の要因 Relationship 佐藤けんた先生のブログより
#22.
科学的根拠がないと… l 外来に発熱、鼻汁、咽頭痛、咳、痰を主訴に40歳男性が受診 l とりあえず抗菌薬を出してみた l 3日後には改善したので抗菌薬が効いたと思った l 次に似たような人がきたらまた抗菌薬を出そうと思った l 高血圧にとりあえずアムロジピン l 糖尿病にとりあえずグリメピリド Experience-Based Medicine…
#23.
EBMのステップ l Step1 患者の問題の定式化 l Step2 問題についての情報収集 l Step3 情報の批判的吟味 l Step4 情報の患者への適応 l Step5 1-4のステップの評価
#24.
Step1 患者の問題の定式化 エビデンスを調べる 必要性が高い事例 前景疑問 Foreground Question 背景疑問 Background Question 初学者 教科書や二次文献に 載っている 専門家
#25.
Step2 問題についての情報収集 l まずはUpToDateやガイドラインを検索：背景疑問 l それらの参考文献を読むのも良い l 見つからなければ：前景疑問 l 王道：Pubmed l 時短：Google scholar l 未知数：Chat GPT＜Perplexity
#26.
Step1 患者の問題の定式化 l 前景疑問の5分類 ① メカニズム → 研究が難しい ② 診療の実態 → PO ③ 検査の有効性 → PICOT ④ 要因と結果 → PECO ⑤ 介入の効果 → PICO
#27.
Step1 患者の問題の定式化 ②診療の実態 P：Population どんな人に O：Outcome 何が起こっているか 例）プライマリケアでの腰痛患者のなかの がんの割合は？ →0.2%
#28.
Step1 患者の問題の定式化 ③検査の有効性 P：Population どんな患者か I：Index test 対象の検査 C：Comparison 他の検査 O：Outcome 結果の指標 T：Target condition 対象疾患
#29.
Step1 患者の問題の定式化 ③検査の有効性：例 P：腰痛を主訴に一般外来を受診 I：レントゲン C：MRI O：感度・特異度 T：骨腫瘍
#30.
Step1 患者の問題の定式化 ④要因と結果 P：Patient どんな患者で E：Exposure 暴露あり C：Comparison 暴露なし O：Outcome どうなるか
#31.
Step1 患者の問題の定式化 ⑤介入の結果 P：Patient どんな患者に I：Intervention 何をすると C：Comparison 何と比べて O：Outcome どうなるか
#32.
ちなみに：論文の種類 研究者が介入を計画（方法、割り付け）したか？ Yes No 介入研究 観察研究 ランダム割り付けをするか？ 比較対象があるか？ Yes No Yes No ランダム化比較試験 非ランダム化比較試験 分析的観察研究 記述研究 要因とアウトカムの測定は？ 異なる時点 同時 縦断研究 横断研究 診療実態調査など 観察の向きは？ 症例報告 前向き 後ろ向き コホート研究 ケース・コントロール研究
#33.
ちなみに：論文の種類 Type of question Type of study design 病因・リスク コホート・症例対照 頻度 診断 確定診断 横断研究 除外診断 治療 効果 RCT 害 コホート・症例対照・ケースレポート 自然経過 予後 一般人と比べた予後 コホート・症例対照 予後因子 予防 修正可能なリスク スクリーニング RCT 意味付け 質的研究 改善 症例報告
#34.
ちなみに：論文の種類 必ずしも 上のほうが優れている わけではない
#35.
ちなみに：論文の種類 Circle of clinical research methods 適材適所 知りたいことに合った 研究デザインを Walach et al. 2006. Circular instead of hierarchical : methodological principles for the evaluation of complex interventions
#36.
EBMのステップ l Step1 患者の問題の定式化 l Step2 問題についての情報収集 l Step3 情報の批判的吟味 l Step4 情報の患者への適応 l Step5 1-4のステップの評価
#37.
批判的吟味とは Systemic error （系統誤差） ＝Bias（バイアス） Random error （ランダム誤差） ＝Chance（偶然） ズルしてない？ 自分の患者に適用できる？
#38.
批判的吟味のやり方 l そもそも、5大誌に載るような論文はすでに吟味されている… l そんなに時間をかけずに、患者への適応の方をしっかり考える！ l とはいえ教養として知っておくことも大事 RCTの吟味がまとまっています 流行りの非劣勢試験がまとまっています
#39.
EBMのステップ l Step1 患者の問題の定式化 l Step2 問題についての情報収集 l Step3 情報の批判的吟味 l Step4 情報の患者への適応 l Step5 1-4のステップの評価
#40.
患者への適応 l 研究の対象がどんな患者か → Tableにまとまっている l 自分たちの現場で利用できるものか？ l 治療による利益と害はどれほどか？ → NNT、NNH、RR、HR、OR l 患者はどんな価値観や期待を持っているか？ → 患者中心の医療の方法
#41.
ジャーナルクラブ
#42.
ジャーナルクラブの目的 l 論文の読み方を学ぶ l 患者への適応についてみんなで考える l 最新の知識を得る l 業界のトレンドについていく l 一人で継続して読むのはしんどいので皆で分担する
#43.
論文のポイント l 背景情報 l 著者、所属機関、COIの有無 l Introduction l その領域の何がわかっていて何がわかっていないのか？ l 何を調べようとした論文なのか？ l 論文に対するEditorialを読むのも勉強になる
#44.
論文のポイント l Methods l 研究デザイン l 研究が行われた環境や使ったデータ l 研究対象となった患者 l 測定・評価した項目 l 統計解析 l 統計については少しずつ学んでいけば良い l 実際に研究してみないとわからないことも
#45.
論文のポイント l Results l Study flow：組み入れ→除外→脱落→解析の流れ l Table 1：最終的に研究対象となった患者集団の特徴 l 結果 l Discussion l 研究の強み（strengths）と弱み（limitations） l メカニズムの考察
#46.
読み終わったら l 最後に l この論文を踏まえて、今後の臨床がどうなるか l 自分なりの考えも出してみよう！ みんなで学べば楽々！
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