#4.
Case – 続き 本人との問診を試みるも、会話が噛み合わない
以下、患者の娘からの話
一昨日、電話をしたとき、本人から次のような訴えがあった「数日便が出ていないし、おしっこも出づらくてね。頑張ってトイレに行っておしっこをしたんだけど、お腹が痛くなっちゃったの」
病院を受診しようと娘が勧めていたが、「まあでも、すぐよくなるでしょう。病院は嫌いなの。」と本人の希望でようすをみていた
今日はさっきまで混乱していたが、今は落ち着いている
4
#5.
5 血液検査結果
#6.
6 画像検査 胸部X線写真
異常所見なし
腹部エコー検査
膀胱拡張所見あり
導尿により1.6Lの排尿あり→膿尿の所見あり
頭部単純CT
頭蓋内出血なし
#7.
認知症 vs せん妄？ さてこのケース、「認知症が進行した」のでしょうか？
それともせん妄でしょうか？
せん妄だとしたら、何が原因だったのでしょうか？ 7 ３ステップで考える！
#8.
せん妄の３ステップとは？
ステップ1：CAM（Confusion Assessment Method）
ステップ2：せん妄の準備因子の確認
ステップ3：せん妄の促進因子の評価
8
#9.
せん妄の３ステップとは？
ステップ1：CAM（Confusion Assessment Method）
ステップ2：せん妄の準備因子の確認
ステップ3：せん妄の促進因子の評価
9
#10.
10 ステップ1：CAM（Confusion Assessment Method） 渡邉 明:総合病院精神医学. 2013;25:165-70.をもとに作成
#11.
11 せん妄と認知症の臨床比較 The 3D’s-Depression, Delirium and Dementia： Resource Guide. をもとに作成
#12.
12 ステップ1：CAM（Confusion Assessment Method） 渡邉 明:総合病院精神医学. 2013;25:165-70.をもとに作成
#13.
せん妄の３ステップとは？
ステップ1：CAM（Confusion Assessment Method）
ステップ2：せん妄の準備因子の確認
ステップ3：せん妄の促進因子の評価
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#14.
14 ステップ2：せん妄の準備因子の確認 せん妄のリスクを高める準備因子 患者背景
高齢
男性
社会的孤立
低活動性
身体機能低下
アルコール依存症
慢性疼痛
慢性肺・心・肝・腎疾患
疾患の終末期
老年症候群
認知症（しばしば未診断）
うつ病
虐待
せん妄の既往
低栄養
ポリファーマシー
褥瘡
感覚器の障害（目・耳）
#15.
15 ステップ2：せん妄の準備因子の確認 せん妄のリスクを高める準備因子 患者背景
高齢
男性
社会的孤立
低活動性
身体機能低下
アルコール依存症
慢性疼痛
慢性肺・心・肝・腎疾患
疾患の終末期
老年症候群
認知症（しばしば未診断）
うつ病
虐待
せん妄の既往
低栄養
ポリファーマシー
褥瘡
感覚器の障害（目・耳）
#16.
せん妄の３ステップとは？
ステップ1：CAM（Confusion Assessment Method）
ステップ2：せん妄の準備因子の確認
ステップ3：せん妄の促進因子の評価
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#17.
17 ステップ3：せん妄の促進因子の評価 Zbigniew J. Lipowski: Delirium : acute confusional states. Oxford University Press, 1990をもとに作成. DELIRIUM
Drugs： 薬剤（ベンゾジアゼピン、抗ヒスタミン薬など）
Electrolyte/Endocrine： 電解質異常、血糖異常、甲状腺異常
Lack of drugs： 睡眠薬中止、鎮痛薬不足（疼痛）
Infection： 尿路感染症、誤嚥性肺炎
Reduced sensory input：メガネ、補聴器
Intracranial disorders： （神経所見あれば）頭蓋内疾患
Urinary and fecal disorders：便秘、尿閉
Myocardial and pulmonary disorders：心筋梗塞、不整脈、低酸素
通常、複数の要因が併存している！
#18.
18 ステップ3：せん妄の促進因子の評価 Zbigniew J. Lipowski: Delirium : acute confusional states. Oxford University Press, 1990をもとに作成. DELIRIUM
Drugs： 薬剤（ベンゾジアゼピン、抗ヒスタミン薬など）
Electrolyte/Endocrine： 電解質異常、血糖異常、甲状腺異常
Lack of drugs： 睡眠薬中止、鎮痛薬不足（疼痛）
Infection： 尿路感染症、誤嚥性肺炎
Reduced sensory input：メガネ、補聴器
Intracranial disorders： （神経所見あれば）頭蓋内疾患
Urinary and fecal disorders：便秘、尿閉
Myocardial and pulmonary disorders：心筋梗塞、不整脈、低酸素
通常、複数の要因が併存している！
#19.
19 せん妄が起こるイメージ 慢性疼痛 社会的孤立 薬剤 MCI 高齢 便秘 感染・腹痛 薬剤
#20.
せん妄は内科疾患 せん妄は内科的エマージェンシー
「精神症状」で片付けない！ 20
#21.
21 本症例におけるせん妄の発症メカニズム：まとめ 便秘 尿閉 UTI
（膀胱炎） 腹痛 社会的孤立 MCI 高齢 慢性疼痛 薬剤
（ファモチジン、トラマドール、エピナスチン） せん妄 ＝準備因子 ＝促進因子
#22.
22 高齢者の感染症の特徴 発熱などの典型的な症状が目立たず、混乱、転倒、食思不振といったわかりにくい症状で受診することも多い
せん妄がほとんど唯一の症状であることもある
特に認知機能に問題がある場合、
家族や介護者からの情報を積極的に聞き出す
身体所見をいつも以上に注意深く行う
検査を行う閾値を下げる
#23.
23 「準備因子」と考えられるエピナスチン、ファモチジン、トラマドールを中止した
摘便により多量の便が排出された。その後、緩下剤を開始
膀胱炎に対し、抗菌薬治療を開始
導尿後にも続く下腹部の違和感に対しては、アセトアミノフェンの定時内服を開始、膝の痛みにはNSAIDs外用薬も開始した 症例の経過 当日夜間にも軽度の混乱が見られたが、
翌日には混乱が見られなくなった
#24.
薬剤 24 抗精神病薬の使用は、認知症患者において死亡リスクの増加や脳卒中の可能性があるため、短期間の使用のみ推奨。 New England Journal of Medicine 2017; 377: 1456–66.
#25.
TAKEAWAYS 急速に進行した認知機能障害は認知症らしくない
患者本人から正確な情報が聴取できないときは、家族や介護者、客観的所見を広く集めるのが大切
高齢者の感染症では典型的症状が目立たない
せん妄は、3ステップに分けて考える(CAM、準備因子、促進因子)
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