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森本 将矢

森本 将矢

聖路加国際病院

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和歌山県立医科大学血液内科で主催している感染症セミナーからの抜粋です。今回は「皮膚軟部組織感染症」について取り上げています。

皮膚軟部組織感染症

1.      和歌山医大感染症セミナー④ 〜皮膚軟部組織感染症〜
2. 感染症診療の原則 患者背景 感染臓器 微生物 抗菌薬選択 適切な経過観察
3. 発熱の原因 感染症 髄膜炎/脳炎/脳膿瘍/中耳炎 副鼻腔炎/  咽頭炎/喉頭炎/扁桃周囲膿瘍/咽後膿瘍 肺炎/気管支炎/肺結核縦隔炎 心外膜炎/心筋炎/感染性心内膜炎 胆管炎/胆嚢炎肝炎/肝膿瘍/SBP/PID CD腸炎/虫垂炎/ 憩室炎/肛門周囲膿瘍 感染性腸炎/    非閉塞性腸管虚血(NOMI)        尿路感染症(腎盂腎炎・前立腺炎)     腸腰筋膿瘍/硬膜外膿瘍/椎体炎 手術部位感染(SSI) 蜂窩織炎/壊死性筋膜炎 /化膿性関節炎 仙骨部等褥瘡感染 カテーテル関連血流感染 シャント感染/CAPD腹膜炎       胃瘻/VPシャント/ペースメーカー/   人工関節感染 感染症以外 脳外科術後/頭部外傷後(中枢性) 甲状腺クリーゼ 肺塞栓症 間質性肺炎/ARDS/ 無気肺 心筋梗塞 無石性胆嚢炎 急性膵炎 炎症性腸疾患 副腎不全 痛風/偽痛風/Crowned dens症候群 深部静脈血栓症 血腫吸収熱 血管炎/Still病/SLE等の膠原病 薬剤熱/Infusion reaction/ 悪性症候群/輸血 侵襲熱 腫瘍熱(固形腫瘍・血液腫瘍) 熱射病
4. 抗菌薬の選択 経験的治療 ・重症度の軸 ・感染臓器、微生物をつめるという軸 最適治療  培養結果や臨床経過を基に  De-escalationを行う 抗菌薬は   必ず2回選ぶ !
5.     グラム染色 陽性球菌 陽性桿菌 陰性球菌 陰性桿菌 ブドウ状 連鎖状 黄色ブドウ球菌 表皮ブドウ球菌 αレンサ球菌 βレンサ球菌 肺炎球菌 腸球菌 嫌気性菌 上 下 ペプトストレプトコッカス フゾバクテリウム バクテロイデス クロストリジウム 市中 院内 腸内細菌科 大腸菌 クレブシエラ プロテウス インフルエンザ桿菌 緑膿菌 アシネトバクター シトロバクター エンテロバクター セラチア 腸内細菌科 ブドウ糖非発酵菌 淋菌 髄膜炎菌 モラキセラ
6. ペニシリン系 [PCG] [ABPC] [AMPC] [PIPC] [ABPC/SBT] [PIPC/TAZ]
7. セフェム系 [CEZ] [CTM] [CMZ] [CTRX] [CTX] [CAZ] [CFPM] GNR 第4世代 = 第1 + 第3 GPC Pseudomonasのカバーあり
8. キノロン系 ・緑膿菌に対する抗菌作用は最も優れる ・GPCのカバー良好 ・異型肺炎にも抗菌作用を示す ・肺炎球菌に対する抗菌活性は  LVFXより優れる ・緑膿菌にはあまり効かない
9. 呼吸器感染症 尿路感染症 中枢神経感染症 皮膚・軟部組織感染症 骨・関節の感染症 消化器感染症 循環器・血流感染症 発熱性好中球減少症 真菌感染症 HIV感染症  
10.   皮膚・軟部組織感染症
11. 83歳男性 「発熱・左下腿の発赤腫脹」  来院2日前より38℃の発熱と悪寒があり,  左下腿から足背にかけて発赤と腫脹が  出現したため, 救急外来を受診した.  
12. 研修医「先生!蜂窩織炎です!」 指導医「どういうところが?」 研修医「左足が赤いから…えーっと」 指導医「追加すべき問診事項は?」 研修医「うーん、外傷歴とかですか?」
13. どのような問診を しますか? Question ③
14. 聴取したい問診事項 外傷歴 渡航歴(海外・国内) 水暴露歴 先行する感冒症状(咽頭炎を中心に) ペット飼育歴 足白癬の既往 糖尿病の有無(あれば直近のHbA1cや内服歴)
15. Pertinent positive / negative pertinent positive 疑った疾患の可能性を補強する情報・所見 pertinent negative 疑った疾患の可能性を否定する情報・所見 問診や身体診察の際は常に意識する. プレゼンテーションの聴き手は鑑別の上げ下げをしながら疾患の推定をしている.
16.   Soft tissue infectionはLayerが重要
17.   Impetigo 膿痂疹
18. Impetigo 膿痂疹 臨床的には3つに分類される Non-bullous impetigo  非水疱性膿痂疹 Bullous impetigo  水疱性膿痂疹 Ecthyma  膿瘡 Ecthyma
19.   Erysipelas 丹毒
20. Erysipelas 丹毒 Cellulitisと比べてより浅い真皮を侵す 顔面(5-20%)・下肢(70-80%)が中心 境界明瞭であることが特徴的 <丹毒と蜂窩織炎との違いは?> Milian’s sign 耳は深い真皮を含まないため 蜂窩織炎はあり得ない 耳にまで病変が及んでいれば 丹毒と診断することができる
21.   Cellulitis 蜂窩織炎
22. Cellulitis 蜂窩織炎 起因菌は 「S & S」 S. aureus は「ねちゃーっ」 β Streptococcus spp.は「ずさーっ」 S. aureus β Streptococcus spp.
23. S.aureus β Streptococcus spp. CEZ(セファゾリンNa®) ABPC/SBT (ユナシン,スルバシリン®) PCG(ペニシリンG®) ABPC/Cloxacillin (ビクシリンS®) ABPC (ビクシリン®) ◎ △ ○ ◎ ◎ △ △
24. 膿瘍の存在は S.aureusの可能性を高める ! ・白癬 ・アトピー ・身体所見で波動を触れる(膿瘍) リンパ管炎の存在は β Streptococcusの可能性を高める! ・リンパ管炎の有無 ・ズボンを下ろして  鼡径リンパ節腫脹の有無を必ず確認 S. aureus β Streptococcus spp. 糖尿病や術後組織などは腸内細菌を含めたGNRや Bacteroides などの嫌気性菌の関与も考慮する
25. 42歳男性 「発熱・左下腿の発赤腫脹」  来院当日に左下腿の発赤・熱感・疼痛を  自覚したために救急外来を受診した.  体温39℃, 血圧100/68mmHg, 呼吸数24回/分  水疱形成あり, 疼痛は膝周囲まで及んでいる.  2時間後, 意識が混濁してきた.  血圧が78/52mmHgに低下.  
26. あなたなら どうしますか? Question ④
27.   Necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎
28. Necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎 診断のGold standardは生検での病理診断 「筋膜への好中球浸潤」 Physical examination Laboratory findings Imaging studies 知覚鈍麻 水疱形成 握雪感 皮膚所見に比して    疼痛の程度が強い 紫色,皮膚の変色 進行が速い 造影CT など
29. TypeⅠ VS TypeⅡ
30. 壊死性筋膜炎の治療 外科的debridementが必須! 抗菌薬 Type 1:GPC,GNR,嫌気性菌の混合感染 ・PIPC/TAZ 4.5g q6hr ± VCM ・CFPM 1g q8hr + MNZ 500mg q8hr ± VCM Type 2:β Streptococcus spp.がメイン ・PCG 400万単位 q4hr + CLDM 600mg q8hr ・ABPC 2g q4hr + CLDM 600mg q8hr Toxicin合成抑制
31. A群β溶血性連鎖球菌のToxic shock Syndromeの定義  
32. 特殊な皮膚軟部組織感染症