感染症診療の基本的な考え方 -感受性検査結果の読み方-

テキスト全文

• #1.

  感染症診療の基本的な考え方 - 感受性検査結果の読み方 - 済生会横浜市東部病院 高野 哲史 総合内科

• #2.

  感染症診療の基礎知識 感染症診療の理路 - 5つの要素 -

• #3.

  感染症診療の基礎知識 感染症診療の理路 - 5つの要素 患者背景の把握 感染臓器の同定 原因微生物の同定 抗微生物薬( 抗菌薬)の選択 適切な治療方針とフォローアップ

• #4.

  感染症診療の基礎知識 感染症診療の原則 - 治療薬3つの条件-

• #5.

  感染症診療の基礎知識 感染症診療の原則 - 治療薬3つの条件患者の感染症を最大限治療可能であること= 最大の治療効果 起こりうる副作用が最小であること= 最小の有害事象 耐性菌の誘導を最小限に抑えること= 最小の耐性菌誘導(選択圧) ＋ コスト，投与の簡便さ，アクセスの良さ など

• #6.

  おしながき / 感受性検査結果の読み方

• #7.

  感受性検査結果の読み方 感受性検査結果，読めますか？

• #8.

  感受性検査結果の読み方 問題出典: 厚生労働省ホームページ 第１１８回医師国家試験問題および正答について: https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou̲iryou/iryou/topics/tp240424-01.html(2024年5月28日閲覧.)

• #9.

  感受性検査結果の読み方 / 最低限覚えておくこと S: Susceptible(感性) ←「感受性」ではない I: Intermediate(中間耐性) R: Resistant(耐性) この他に”SDD”: Susceptible-Dose Dependent(⽤量依存性感性)がある

• #10.

  感受性検査結果の読み方 / 感受性結果，よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”，“I”，“R”は検査室で独⾃に判定している

• #11.

  感受性検査結果の読み方 / 感受性結果，よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”，“I”，“R”は検査室で独⾃に判定している

• #12.

  感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S この中から最もMICが 低い薬剤を選んでください

• #13.

  感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S この中から最もMICが 低い薬剤を選んでください ペニシリンGではない

• #14.

  感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / MICが最も低い薬剤は 普通わからない - 不等号がある以上特定できない - この数値を元に薬剤選択は無理

• #15.

  感受性検査結果の読み方 / 感受性結果，よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が第⼀選択薬である - “S”，“I”，“R”は検査室で独⾃に判定している

• #16.

  感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / ペニシリンGは 第⼀選択薬となるか︖

• #17.

  感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / ペニシリンGは 第⼀選択薬となるか︖ - ほとんどの場合，ならない // なぜか︖

• #18.

  感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / ペニシリンGは 第⼀選択薬となるか︖ - ほとんどの場合，ならない // なぜか︖ - 菌種や薬剤感受性から 獲得耐性が予想されるため

• #19.

  感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / 表の記載順も決まっていない - 受動的に治療薬を選ぶのは無理

• #20.

  感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / 感受性検査結果の表は 耐性機序を予測するツール - 特にグラム陰性桿菌 ＝ 複数の耐性機序がある

• #21.

  感受性検査結果の読み方 感染症診療の理路に沿ってまとめてみましょう 問題出典: 厚生労働省ホームページ 第１１８回医師国家試験問題および正答について: https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou̲iryou/iryou/topics/tp240424-01.html(2024年5月28日閲覧.)

• #22.

  感染症診療の基礎知識 感染症診療の理路 - 5つの要素 患者背景の把握 感染臓器の同定 原因微生物の同定 抗微生物薬( 抗菌薬)の選択 適切な治療方針とフォローアップ

• #23.

  感受性検査結果の読み方 患者背景: 臓器・解剖学的診断: 推定原因微生物: 抗微生物薬: 治療方針:

• #24.

  感受性検査結果の読み方 患者背景: 80歳・男性 糖尿病あり 臓器・解剖学的診断: 尿路 推定原因微生物: “PEK”グループ 抗微生物薬: アンチバイオグラムによる 治療方針: 閉塞解除・複雑性尿路感染症として7-10日間 治療開始数日後に尿塗抹鏡検の再検

• #25.

  感受性検査結果の読み方

• #26.

  感受性検査結果の読み方 感受性検査結果: ペニシリナーゼを産⽣する⼤腸菌と推定 推算CCr: 46.1 mL/min → 選択肢のうち最も狭域スペクトラムの薬剤は セファゾリン

• #27.

  感受性検査結果の読み方 / 感受性結果，よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”，“I”，“R”は検査室で独⾃に判定している

• #28.

  感受性検査結果の読み方 / “S”，“I”，“R”は検査室で判定していない - CLSI, EUCASTなどの第三者機関が標準化し設定 → 正しい投与設計をするのが⼤前提 （そうでなければ“S”，“I”，“R” を判定できない） → つまり，⾃⼰流の投与設計は誰も治療効果を担保しない

• #29.

  感受性検査結果の読み方 CLSI M100-ED.34:2024, Table 2 Dosages. Antimicrobial Agent Dosage Regimens Used to Establish Susceptible or Susceptible-Dose Depentdant Breakpoints. http://em100.edaptivedocs.net/GetDoc.aspx?doc=CLSI%20M100%20ED34:2024&sbssok=CLSI%20M100%20ED34:2024%20TABLE%202J%20PARA%208%20PARA%201BBBBBBBA&format=HTML#CLSI%20M100%20ED34:2024%20TABLE%202J%20PARA%208%20PARA%201BBBBBBBA. viewed: 2024/5/28

• #30.

  感受性検査結果の読み方 / 感受性結果，よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”，“I”，“R”は検査室で判定している では，この表をどう使うのか？

• #31.

  感受性検査結果の読み方 / 耐性機序を予測するツールとして使う - “S”，“I”，“R”のパターンから予測可能である - 耐性機序が分かると，治療薬は⾃然と絞られる 例) ESBLs産⽣菌: メロぺネム，セフメタゾールなど (Extended-Spectrum β-lactamases; 基質拡張型β-ラクタマーゼ) // 使いたい薬剤の感受性を確認するツールとして使う - 能動的に表を読む，というのがポイント

• #32.

  終 ミニマム血液培養