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感染症診療の基本的な考え方 -感受性検査結果の読み方-
高野哲史
Award 2020 受賞者
医療法人社団東光会戸田中央総合病院
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概要
本を読むことが大変苦手だった小学生当時の私。学校のテストは毎回満点だったため通信簿はほぼ「よくできる」に丸がつきましたが、ひとつだけ「もうすこし」がついていました。それが「読書をする」の欄でした。どうしても通信簿のすべての欄を「よくできる」にしたかった私は小学6年生になるとほとんど毎週のように図書室に行って本を借り、読みもしないで翌々日に返却する、ということを繰り返しました。同年3月の修了式、私は「これでとうとうオール『よくできる』だ」とさながら世界征服でもしたかのようにほくそ笑みながら最後の通信簿を受け取りに行くと、そこには予想通り、綺麗に全ての欄に「よくできる」が並んだのでした。このとき私は、初めて世間の大人との頭脳戦に勝利を収めたのだと思いました。なんだこの話。
さて本作は、案外ちゃんと勉強するチャンスの少ない薬剤感受性結果の読み方について基本的な考え方をまとめたスライドです。読む機会が多い割にノウハウを知らないばかりに正しく解釈できない・その自信がない医師やコメディカルは少なくないと思います。そのブレイクスルーのきっかけに使っていただければ幸いです。
スライドの中で更なる解説が必要な点やご不明な点については、お気軽にコメント欄よりお寄せ下さい。
（本作は2024年度再生会横浜市東部病院 感染症ランチオンセミナーで使用したスライドを一部改変したものです）
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Twitter: https://twitter.com/metl63_ (@metl63_)
mail: meinl2511(アットマーク)gmail.com
日経メディカル(2023/1- 2024/3): 感染症診療のマテリアル(https://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/cadetto/column/takano/)
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本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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テキスト全文
感染症診療の基本的な考え方と理路の要素
#1.
感染症診療の基本的な考え方 - 感受性検査結果の読み方 - 済生会横浜市東部病院 高野 哲史 総合内科
#2.
感染症診療の基礎知識 感染症診療の理路 - 5つの要素 -
#3.
感染症診療の基礎知識 感染症診療の理路 - 5つの要素 患者背景の把握 感染臓器の同定 原因微生物の同定 抗微生物薬( 抗菌薬)の選択 適切な治療方針とフォローアップ
感染症診療の原則と治療薬の条件
#4.
感染症診療の基礎知識 感染症診療の原則 - 治療薬3つの条件-
#5.
感染症診療の基礎知識 感染症診療の原則 - 治療薬3つの条件患者の感染症を最大限治療可能であること= 最大の治療効果 起こりうる副作用が最小であること= 最小の有害事象 耐性菌の誘導を最小限に抑えること= 最小の耐性菌誘導(選択圧) ＋ コスト，投与の簡便さ，アクセスの良さ など
感受性検査結果の読み方と誤解
#6.
おしながき / 感受性検査結果の読み方
#7.
感受性検査結果の読み方 感受性検査結果，読めますか？
#8.
感受性検査結果の読み方 問題出典: 厚生労働省ホームページ 第１１８回医師国家試験問題および正答について: https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou̲iryou/iryou/topics/tp240424-01.html(2024年5月28日閲覧.)
#9.
感受性検査結果の読み方 / 最低限覚えておくこと S: Susceptible(感性) ←「感受性」ではない I: Intermediate(中間耐性) R: Resistant(耐性) この他に”SDD”: Susceptible-Dose Dependent(⽤量依存性感性)がある
#10.
感受性検査結果の読み方 / 感受性結果，よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”，“I”，“R”は検査室で独⾃に判定している
感受性検査結果の解釈と選択薬
#11.
感受性検査結果の読み方 / 感受性結果，よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”，“I”，“R”は検査室で独⾃に判定している
#12.
感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S この中から最もMICが 低い薬剤を選んでください
#13.
感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S この中から最もMICが 低い薬剤を選んでください ペニシリンGではない
#14.
感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / MICが最も低い薬剤は 普通わからない - 不等号がある以上特定できない - この数値を元に薬剤選択は無理
#15.
感受性検査結果の読み方 / 感受性結果，よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が第⼀選択薬である - “S”，“I”，“R”は検査室で独⾃に判定している
ペニシリンGの選択薬としての位置づけ
#16.
感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / ペニシリンGは 第⼀選択薬となるか︖
#17.
感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / ペニシリンGは 第⼀選択薬となるか︖ - ほとんどの場合，ならない // なぜか︖
#18.
感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / ペニシリンGは 第⼀選択薬となるか︖ - ほとんどの場合，ならない // なぜか︖ - 菌種や薬剤感受性から 獲得耐性が予想されるため
#19.
感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / 表の記載順も決まっていない - 受動的に治療薬を選ぶのは無理
#20.
感受性検査結果の読み方 菌種名：Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / 感受性検査結果の表は 耐性機序を予測するツール - 特にグラム陰性桿菌 ＝ 複数の耐性機序がある
感染症診療の理路に基づく症例の考察
#21.
感受性検査結果の読み方 感染症診療の理路に沿ってまとめてみましょう 問題出典: 厚生労働省ホームページ 第１１８回医師国家試験問題および正答について: https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou̲iryou/iryou/topics/tp240424-01.html(2024年5月28日閲覧.)
#22.
感染症診療の基礎知識 感染症診療の理路 - 5つの要素 患者背景の把握 感染臓器の同定 原因微生物の同定 抗微生物薬( 抗菌薬)の選択 適切な治療方針とフォローアップ
#23.
感受性検査結果の読み方 患者背景: 臓器・解剖学的診断: 推定原因微生物: 抗微生物薬: 治療方針:
#24.
感受性検査結果の読み方 患者背景: 80歳・男性 糖尿病あり 臓器・解剖学的診断: 尿路 推定原因微生物: “PEK”グループ 抗微生物薬: アンチバイオグラムによる 治療方針: 閉塞解除・複雑性尿路感染症として7-10日間 治療開始数日後に尿塗抹鏡検の再検
感受性検査の標準化と投与設計の重要性
#25.
感受性検査結果の読み方
#26.
感受性検査結果の読み方 感受性検査結果: ペニシリナーゼを産⽣する⼤腸菌と推定 推算CCr: 46.1 mL/min → 選択肢のうち最も狭域スペクトラムの薬剤は セファゾリン
#27.
感受性検査結果の読み方 / 感受性結果，よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”，“I”，“R”は検査室で独⾃に判定している
#28.
感受性検査結果の読み方 / “S”，“I”，“R”は検査室で判定していない - CLSI, EUCASTなどの第三者機関が標準化し設定 → 正しい投与設計をするのが⼤前提 （そうでなければ“S”，“I”，“R” を判定できない） → つまり，⾃⼰流の投与設計は誰も治療効果を担保しない
耐性機序の予測と感受性検査の活用法
#29.
感受性検査結果の読み方 CLSI M100-ED.34:2024, Table 2 Dosages. Antimicrobial Agent Dosage Regimens Used to Establish Susceptible or Susceptible-Dose Depentdant Breakpoints. http://em100.edaptivedocs.net/GetDoc.aspx?doc=CLSI%20M100%20ED34:2024&sbssok=CLSI%20M100%20ED34:2024%20TABLE%202J%20PARA%208%20PARA%201BBBBBBBA&format=HTML#CLSI%20M100%20ED34:2024%20TABLE%202J%20PARA%208%20PARA%201BBBBBBBA. viewed: 2024/5/28
#30.
感受性検査結果の読み方 / 感受性結果，よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”，“I”，“R”は検査室で判定している では，この表をどう使うのか？
#31.
感受性検査結果の読み方 / 耐性機序を予測するツールとして使う - “S”，“I”，“R”のパターンから予測可能である - 耐性機序が分かると，治療薬は⾃然と絞られる 例) ESBLs産⽣菌: メロぺネム，セフメタゾールなど (Extended-Spectrum β-lactamases; 基質拡張型β-ラクタマーゼ) // 使いたい薬剤の感受性を確認するツールとして使う - 能動的に表を読む，というのがポイント
#32.
終 ミニマム血液培養
高野哲史さんのインタビュー
