テキスト全文
感染症診療の基本的な考え方と理路の要素
#1. 感染症診療の基本的な考え方 - 感受性検査結果の読み方 - 済生会横浜市東部病院 高野 哲史 総合内科
#2. 感染症診療の基礎知識 感染症診療の理路 - 5つの要素 -
#3. 感染症診療の基礎知識 感染症診療の理路 - 5つの要素 患者背景の把握 感染臓器の同定 原因微生物の同定 抗微生物薬( 抗菌薬)の選択 適切な治療方針とフォローアップ
感染症診療の原則と治療薬の条件
#4. 感染症診療の基礎知識 感染症診療の原則 - 治療薬3つの条件-
#5. 感染症診療の基礎知識 感染症診療の原則 - 治療薬3つの条件患者の感染症を最大限治療可能であること= 最大の治療効果 起こりうる副作用が最小であること= 最小の有害事象 耐性菌の誘導を最小限に抑えること= 最小の耐性菌誘導(選択圧) + コスト,投与の簡便さ,アクセスの良さ など
感受性検査結果の読み方と誤解
#7. 感受性検査結果の読み方 感受性検査結果,読めますか?
#9. 感受性検査結果の読み方 / 最低限覚えておくこと S: Susceptible(感性) ←「感受性」ではない I: Intermediate(中間耐性) R: Resistant(耐性) この他に”SDD”: Susceptible-Dose Dependent(⽤量依存性感性)がある
#10. 感受性検査結果の読み方 / 感受性結果,よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”,“I”,“R”は検査室で独⾃に判定している
感受性検査結果の解釈と選択薬
#11. 感受性検査結果の読み方 / 感受性結果,よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”,“I”,“R”は検査室で独⾃に判定している
#12. 感受性検査結果の読み方 菌種名:Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S この中から最もMICが 低い薬剤を選んでください
#13. 感受性検査結果の読み方 菌種名:Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S この中から最もMICが 低い薬剤を選んでください ペニシリンGではない
#14. 感受性検査結果の読み方 菌種名:Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / MICが最も低い薬剤は 普通わからない - 不等号がある以上特定できない - この数値を元に薬剤選択は無理
#15. 感受性検査結果の読み方 / 感受性結果,よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が第⼀選択薬である - “S”,“I”,“R”は検査室で独⾃に判定している
ペニシリンGの選択薬としての位置づけ
#16. 感受性検査結果の読み方 菌種名:Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / ペニシリンGは 第⼀選択薬となるか︖
#17. 感受性検査結果の読み方 菌種名:Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / ペニシリンGは 第⼀選択薬となるか︖ - ほとんどの場合,ならない // なぜか︖
#18. 感受性検査結果の読み方 菌種名:Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / ペニシリンGは 第⼀選択薬となるか︖ - ほとんどの場合,ならない // なぜか︖ - 菌種や薬剤感受性から 獲得耐性が予想されるため
#19. 感受性検査結果の読み方 菌種名:Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / 表の記載順も決まっていない - 受動的に治療薬を選ぶのは無理
#20. 感受性検査結果の読み方 菌種名:Staphylococcus aureus 薬剤名 ペニシリンG アンピシリン クロキサシリン セファゾリン セフメタゾール イミペネム アンピシリン・スルバクタム バンコマイシン テイコプラニン アルベカシン ゲンタマイシン エリスロマイシン クリンダマイシン ミノサイクリン レボフロキサシン リネゾリド ST合剤 ホスホマイシン MIC(mcg/mL) ≤0.06 ≤0.25 2 ≤8 ≤16 ≤1 ≤8 1 ≤2 ≤1 ≤2 ≤0.5 ≤0.5 ≤2 >4 2 ≤1 ≤4 判定 S S S S S S S S S S S S S S R S S S / 感受性検査結果の表は 耐性機序を予測するツール - 特にグラム陰性桿菌 = 複数の耐性機序がある
感染症診療の理路に基づく症例の考察
#22. 感染症診療の基礎知識 感染症診療の理路 - 5つの要素 患者背景の把握 感染臓器の同定 原因微生物の同定 抗微生物薬( 抗菌薬)の選択 適切な治療方針とフォローアップ
#23. 感受性検査結果の読み方 患者背景: 臓器・解剖学的診断: 推定原因微生物: 抗微生物薬: 治療方針:
#24. 感受性検査結果の読み方 患者背景: 80歳・男性 糖尿病あり 臓器・解剖学的診断: 尿路 推定原因微生物: “PEK”グループ 抗微生物薬: アンチバイオグラムによる 治療方針: 閉塞解除・複雑性尿路感染症として7-10日間 治療開始数日後に尿塗抹鏡検の再検
感受性検査の標準化と投与設計の重要性
#26. 感受性検査結果の読み方 感受性検査結果: ペニシリナーゼを産⽣する⼤腸菌と推定 推算CCr: 46.1 mL/min → 選択肢のうち最も狭域スペクトラムの薬剤は セファゾリン
#27. 感受性検査結果の読み方 / 感受性結果,よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”,“I”,“R”は検査室で独⾃に判定している
#28. 感受性検査結果の読み方 / “S”,“I”,“R”は検査室で判定していない - CLSI, EUCASTなどの第三者機関が標準化し設定 → 正しい投与設計をするのが⼤前提 (そうでなければ“S”,“I”,“R” を判定できない) → つまり,⾃⼰流の投与設計は誰も治療効果を担保しない
耐性機序の予測と感受性検査の活用法
#30. 感受性検査結果の読み方 / 感受性結果,よくある誤解 - MICの最も低い抗微⽣物薬を選んでおけば良い - 表を縦読みして⼀番最初の“S”が最適治療薬である - “S”,“I”,“R”は検査室で判定している では,この表をどう使うのか?
#31. 感受性検査結果の読み方 / 耐性機序を予測するツールとして使う - “S”,“I”,“R”のパターンから予測可能である - 耐性機序が分かると,治療薬は⾃然と絞られる 例) ESBLs産⽣菌: メロぺネム,セフメタゾールなど (Extended-Spectrum β-lactamases; 基質拡張型β-ラクタマーゼ) // 使いたい薬剤の感受性を確認するツールとして使う - 能動的に表を読む,というのがポイント