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概要
当院の初期・後期研修医向けに行ったレクチャー資料です。
教科書、ガイドラインだけでなく、最近の話題まで広く取り扱いました。
ご興味があればどうぞ。
-----
2023.08.05更新
The 2023 Duke-ISCVID Criteria, WikiGuidelineなどの情報を追加しました。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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感染性心内膜炎の概要と定義
#1.
updated 2024.08.06 感染性 内膜炎 心 谷 長 立 堺市 総合医療センター 感染症内科 川 耕平
#2.
• 内膜表 • 臓弁が侵されることが多いが, 中隔 • の病変に, 微 内膜炎とは 物が集塊を作る疾患 損内や壁在 内膜にも起こりうる ”bacterial endocarditis"と呼ばれていたが, 1960年代以降”infective endocarditis"とい う 語が 般化された 心 欠 生 心 面 一 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 80, 1068-1108.e12 用 心 心 感染性
#3.
• 65歳 性, 尿管癌, 間 的発熱あり適宜抗菌薬投与されていた。1setのみ採取された 培 から3回連続C. striatumが えたがコンタミネーションと判断。4ヶ 後, 2set採取した 培からもC. striatum • 19歳 性, 収縮期雑 を指摘されている, 冬に発熱と頭痛ありインフルエンザとしてタミ フル内服。症状が続くため他院受診し, 髄液細胞数が微増していたため髄膜炎として4th セフェムとACVで治療開始。9 後, 右 痺が出現し, 培2setからMSSA • 78歳 性, MR+ARあり, 1ヶ 経過の倦怠感と体重減少を主訴に受診, ANAとRF陽性で ありRAとしてPSL+DMARDs開始。経 3rdセフェムも同時に開始。さらに1ヶ 後下腿 浮腫あり受診した際の 培は初回判定で陰性, TTEで僧帽弁に疣贅あり 術施 , 遅れて 培からC. hominisが発育 血 月 行 手 月 血 麻 片 口 日 月 生 血 欠 音 女 女 Medicine (Baltimore). 2014;93(27):e237. 女 血 血 IEの診断が遅れた症例集
感染性心内膜炎の診断遅延の要因
#4.
IEは疑わなければ診断が遅れる • 診断が遅れるパターンとして - 適切な 液培養採取がなされなかった (1セットのみ採取, 症状が揃っていないが感冒 と診断など) - 不適切な抗菌薬使 - 関節痛, 抗核抗体陽性, RF陽性からリウマチ性疾患と診断され免疫抑制治療を受けた (抗菌薬ローテーション, 経 抗菌薬先 投与) 行 口 用 血 Medicine (Baltimore). 2014;93(27):e237.
#5.
最後まで ほぼ100%死亡する 臓合併症によって - 疣贅から全 にばら撒かれた塞栓によって - etc 見 疣贅による 身 - 心 • つからないとどうなる？
#6.
感染症医が介 すると増える？ IE case 入 Year Scand J Infect Dis. 2012;44(4):270-275.
感染性心内膜炎のリスク因子と症状
#7.
々 つかる • 管現象：major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial haemorrhage, conjunctival haemorrhages, and Janeway lesions 見 Scand J Infect Dis. 2012;44(4):270-275. 色 血 探すと
#8.
• 年齢≧60歳 • IV drug • 男性 • 維持透析 • 器質的 疾患 - 弁膜症 - 先天性 疾患 (例; VSD, • 管内カテーテル留置 • 内デバイス埋め込み • 膚感染 • 腔衛 • • 弁 IEの既往 尖弁) 不良 二 心 心 生 JAMA. 2018;320(1):72-83. 工 人 口 皮 心 血 高 リスク患者
#9.
からいつIEを疑うか？ • よくわからない熱が続いているとき • 亜急性経過で局在のない関節の痛みを訴えるとき • うっ • 新たな逆流性雑 • 塞栓症状 (脳梗塞のほか, 腎臓・脾臓, 肺など) があるとき 不全の患者に発熱や炎症所 を があったとき つけたとき 見 見 見 性 音 心 血 臨床所
感染性心内膜炎の臨床症状と診断基準
#10.
IEの症状 • たいてい発熱がある • 新規の • 末梢の塞栓症状は数％ 雑 は半数 音 心 JAMA. 2018;320(1):72-83.
#11.
Lancet. 2024;404(10450):377-392.
#12.
A B C D A：作成者撮影 B〜D：Emerg Med Clin North Am. 2018;36(4):645-663.
感染性心内膜炎の症例紹介と経過
#13.
• 特に既往のない39歳 性 • X 初旬に悪寒あり, 検温すると発熱していた。熱は続いていたが, 倦怠感もほとんどな く, 仕事を続けられるくらいだった。 • X+2 , 腰痛が出現し, 仕事ができなくなったため受診。 女 月 月 症例①
#14.
BP118/62, HR99(reg), RR12, SpO2 96%(RA), BT37.7 腔汚染あり, 拡張期雑 • 採 • 検尿： ：WBC 8750 (N 89.2), CRP4.43, UN 14.9, Cr 1.26 色 免疫疾患？ということで, 3+, 病的円柱なし 々抗体を提出のうえ 培採取し帰宅 血 1+, 尿潜 血 重1.007, pH5.0, 尿蛋 白 比 己 → 血 あり, 椎体叩打痛なし, Psoas陽性, 結膜・四肢に出 血 • 音 • 自 口 症例① 斑なし
#15.
症例① • 第2病 , • 腰痛が悪化しており下記画像検査施 するも原因不明 - 造影CT：多巣性肺炎, 腎動静脈瘤 - 腰椎MRI：椎体や腸腰筋に明らかな信号変化なし 行 TTE：NCC 12mm, RCC 8mmの可動性ある疣贅 血 日 • 液培養からViridans group Streptococcusが発育
感染性心内膜炎の分類と病歴
#16.
日 症例① • 第4病 にAVR • 経過中, 腰痛消失 • Cre 1.26→0.8まで低下 • 尿検査は細かくフォローされていないが, 数年後のデータでは正常化
#17.
性 がおかしくなった。X 行 思不振, 様 女 から 子 X-7 食 • 々既往のある両側TKA後の93歳 日 • 日 色 症例② に歩 できなくなり救急要請。
#18.
• BP 200/104, HR 100 (reg), RR 30, SpO2 99% (1L/min), BT 38.4 • 結膜・ 脹あり • 採 • CXR：両側肺 指出 斑なし, 尖部汎収縮期雑 あり, 呼気延 長 腫 音 心 血 ：WBC 13250, CRP 28.3, BNP 2549 水 手 血 症例② , wheezes聴取, 右膝関節腫
#19.
• 第2病 から意識レベル低下, 四肢末端に虚 性変化出現 液培養・関節液培養：Streptococcus dysgalactiae • TTE：僧帽弁に12mmの紐状エコー, AS mod〜sev, MR mild • 頭部MRI：さまざまな事相の多発脳梗塞 • 第4病 に永眠 血 日 • 日 血 症例②
#20.
経過と分類 • 1885年, William OslerはIEを”simple”と”malignant”に分類 • ”simple”は現代で • ”malignant”は”acute”に相当する うところの”subacute” 言 Infect Dis Clin North Am. 2009;23(3):643-664.
感染性心内膜炎の予防と抗菌薬
#21.
病歴と経過 • Acute IE…急激な発熱や悪寒戦慄 にち単位で進 , 急性 不全や急性塞栓症状 ( など), Janeway lesion (微 膿瘍)。S. aureusやβ-Streptococcusなど。 • Subacute IE…週〜 単位で微熱が続き, 特異的な全 症状を呈する。関節痛や Osler, 球体腎炎など免疫複合体沈着による症状が られることもある。CoNS, VGSや Enterococcus spp.など 痺 Infect Dis Clin North Am. 2009;23(3):643-664. 麻 心 身 見 行 非 日 小 月 片 糸 典型的な経過を辿らないことも多い ↓ 常にIEを頭の 隅に置く必要がある
#22.
• 科処置時, 腔衛 不良の患者は, 良好な患者よりも 率に菌 症が じる1) • , 1 3回以上の 事後の 磨きは, Streptococcal IEのリスク低下と関連する ( 枝やデンタルフロス, 間ブラシを除く)2) • 1 2回の 磨きと, リスク患者では少なくとも年2回, その他の患者では年1回, 診が推奨されている3) 楊 科受 爪 歯 生 血 高 歯 歯 食 高 生 口 歯 日 方 1. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1238-1244. 2. Clin Infect Dis. 2017;64(12):1678-1685. 3. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. 日 歯 一 歯 科処置とIE
#23.
• ESC, AHAでは リスク患者に対して, 抜 などの侵襲的 科処置前にAMPC 2g, CEX 2g or DOXY 100mgの予防的投与が推奨されている1-2) 臓弁 (経カテーテル的 弁および同種移植 を含む) - 弁輪形成術のリング, コード, クリップなどの弁形成術後 - IEの既往 パッチ, 装具の部 - 先天性 疾患 (チアノーゼが是正されていないもの, または 位に隣接する部位に残存シャントまたは弁逆流を伴うもの) - 弁逆流を伴う 臓移植 • ピアスやタトゥーは 〜中リスク 技であり, 上記患者では控えるよう推奨されている2) 工 人 工 人 歯 片 歯 手 工 人 高 高 心 心 心 1. Circulation. 2021;143(20):e963-e978. 2. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. 工 人 IEに対する予防的抗菌薬
#24.
• 2008年のNICEガイドラインにおいて, 予防的抗菌薬は推奨されなくなった1) • 2012年以降スウェーデンでも リスク群含め 科処置前の予防的抗菌薬投与が推奨されな くなったが, VGS IE発 率は上昇していない2) • , UKではNICEの遵守率が 率は上昇している3) • 最近報告されたSR&MAにおいて, リスク群に対する予防的抗菌薬はIEを有意に減少させ (pooled RR 0.41, 95%CI 0.29-0.57)4), NICEガイドラインの 直しが提 されている5) は 幅に減ったが, 感染性 言 心 見 大 歯 方 高 高 高 生 内膜炎の発 3. Lancet. 2015;385(9974):1219-1228. 4. JAMA Cardiol. 2024;9(7):599-610. 5. Lancet Reg Health Eur. 2024;39:100876. 生 く, 抗菌薬処 1. National Institute for Health and Clinical Excellence . CG64; London: 2008. NBK51789 2. Clin Infect Dis. 2022;75(7):1171-1178. 方 一 IEに対する予防的抗菌薬
#25.
物 然弁, non-IVDUの場合 1. S. aureus 2. VGS 3. Enterococcus sps. 4. CoNS 5. Other streptococcus IVDU, IV drug user HACEK – Haemophilus aphrophilus (subsequently called Aggregatibacter aphrophilus and Aggregatibacter paraphrophilus); Actinobacillus actinomycetemcomitans (subsequently called Aggregatibacter actinomycetemcomitans); Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; and Kingella kingae 生 自 原因微 JAMA. 2018;320(1):72-83. supplementary
感染性心内膜炎の原因微生物と治療
#26.
VGSなら何でもIEを起こすのか？ Stre • IEの頻度は, VGS>>β溶連菌> 肺炎球菌 • VGSと 括りにしても, その中 でも違いはある 一 Circulation. 2020;142(8):720-730.
#27.
• 臨床的にIEが鑑別に上がる状況で適切な培養採取前に抗菌薬が処 されている場合 - 液培養を採取 (3セット) - 状態が安定しているならば抗菌薬を中 - 数 後, 液培養を再検 (7-10 要することもある) 方 止 日 血 J Antimicrob Chemother. 2012;67(2):269-289. 日 血 すでに抗菌薬が投与されているとき
#28.
S. aureus菌 症を たらIEを考える • SAB患者全体におけるIEの頻度は12%1) • PREDICTやVIRSTAなどのIEリスク評価スコアがある2-3) • 持続菌 がある 症や塞栓症, IEの既往, 弁, CIED, IV drug使 などがあれば, IEの検索を う必要 行 用 見 工 血 人 血 1. Arch Intern Med. 2003;163(17):2066-2072. 2. Clin Infect Dis. 2015;61:18-28. 3. J Infect. 2016;72:544-553.
#29.
A. 連鎖球菌は, 傷ついた弁内膜に定着し を凝集 板 B. S. aureusは, 傷がなくても炎症を起こして 板を凝集 小 血 Infective Endocarditis, Chapter 1, 1-23 小 血 連鎖球菌とS. aureusの病原性の違い
#30.
VIRSTA score (SAB) 項 Pts 脳・末梢塞栓 5 髄膜炎 5 IE既往or 内デバイス埋め込み 弁膜症 3 静注薬物使 持続菌 敗 4 これらの項 があると IEを否定できない 4 症 3 脊椎椎体炎 2 市中発症 2 症性ショック 1 CRP>19mg/dl 1 合計が≦2点であれば 有病率11%の集団で IEの陰性適中率98.8% 目 用 心 血 目 血 J Infect. 2016;72:544-553.
感染性心内膜炎のスコアリングシステム
#31.
PREDICT study (SAB) • IEのリスクを, SAB発症からDay 1とDay 5で2回評価 • Day 1 ≧ 4pts → , Day 5 ≦ 2pts • - Day 1…CIED (ICD 2pt, PPM 3pt, なし 0pt), Onset (市中 2pt, 医療福祉施設 1pt, 院内 0pt) → 0-5 pt → ≧ 4 ptならば感度30.4％, 特異度93.8% - Day 5…CIED (ICD 2pt, PPM 3pt, なし 0pt), Onset (市中 2pt, 医療福祉施設 1pt, 院内 0pt), 持続菌 症 (≧72h 2pt) → 0-7 pt → ≦ 2 ptならば感度, 陰性適中率100% SAB発症から5 の時点で, 下記を満たせばIEではない* (有病率13%の集団で98.5%の精度) (1)CIEDなし (2)市中発症ではない 症(≧72時間)ではない (3)持続菌 * 弁 , 過去30 以内のope, 培陽性本数が 多いことは, day 5のスコアに関連なくIEリスク 血 目 日 日 血 血 心 工 人 Clin Infect Dis. 2015;61:18-28. Clin Infect Dis. 2021;73(7):e1745-e1753.
#32.
陽性時間 (TTP) <9時間 5点 TTP 9-11時間 3点 TTP 11-13時間 2点 IV drug使 中 3点 管現象* 基礎 6点 疾患 5点 血 比 非 血 ff 血 用 足 ff ’ 手 *動脈塞栓, 敗 症性肺塞栓, 感染瘤, 頭蓋内出 結膜や の出 斑 心 血 POSITIVE score (SAB) • Duke s基準で定義されたIEの有病率8.2%の集団に対 して, cut o >4点と設定すると感度93%，特異度 70% • IE患者では, IEと 較しTTPが短かった (8.7時間 IQR [7.7-10.6] vs 13.3時間 IQR [10.5-16.5]) • cut-o を13時間に設定すると, 感度100%, 特異度 52% , 32 Clin Microbiol Infect. 2021;27(9):1345.e7-1345.e12.
#33.
スコア 感度 (%, 95%CI) スコア POSITIVE 較 (SAB) 特異度 (%, 95%CI) 陰性適中率 (%, 95%CI) 陽性適中率 (%, 95%CI) AUC 77.6 (65.8–86.9) 63.1 (57.3–68.6) 92.5 (87.9–95.8) 32.3 (25.1–40.1) 77.8 (71.9–83.7) PREDICT day 1 22.9 (14.6–33.5) 97.4 (95.3–98.8) 85.0 (81.4–88.2) 66.7 (47.2–82.7) 71.4 (65.2–77.5) PREDICT day 5 85.1 (75.8–91.8) 56.9 (51.8–61.9) 94.5 (90.7–97.0) 30.5 (24.7–36.8) 79.7 (73.9–85.4) a VIRSTA 98.9 (95.7–100) 35.7 (30.8–40.6) 99.3 (94.9–100) • カットオフはPOSITVE >4, PREDICT ≥2, VIRSTA ≥3 • VIRSTAが最も感度が • PREDICT Day 1は特異度が最も く, NPV 99.3% く,TEEを早期に 行 高 高 33 比 25.5 (20.7–30.3) 88.9 (85.3–92.5) うべき患者の検出が可能 Clin Infect Dis. 2022;74(8):1442-1449.
#34.
HANDOC score (VGS) 項 Pts Heart murmur or valvular disease 1 Aetiology +1 if S. bovis, S. sanguinis, or S. mutans group +1 or if S. anginosus group -1 -1 Number of cultures 2set以上陽性 Duration of symptoms Only 1 species 単 症状が7 菌の菌 症 Community acquired • 1 以上 ≧3点でIEに対する感度100%・特異度74% →≦2点で感染性 内膜炎を除外可能1) 1 1 1 IEの有無が不明な”unknown group”が”全員IE無し”に含まれている可能性があり, 仮に”全員IE”という worst case scenarioならば3点をカットオフにした場合, 感度36%・特異度73%になると指摘されている2) 日 血 心 一 目 1. Clin Infect Dis. 2018;66:693 2. Clin Infect Dis. 2018;66:1819
#35.
腸球菌に対するNOVA・DENOVA adapted NOVA1) 項 Number of positive cultures ≥ 2 (N) Unknown origin of bacteremia (O) Prior valve disease (V) Auscultation of a heart murmur (A) DENOVA2) 項 Pts 5 4 2 1 ≧4点でIEに対する感度97%・特異度23% Pt Duration of symptoms ≥ 7 days 1 Embolization 1 Number of positive cultures ≥ 2 1 Origin of infection unknown 1 Valve disease 1 Auscultation of murmur 1 ≧3点でIEに対する感度100%・特異度83% 目 目 1. Clin Infect Dis. 2016;63:771 2. Infection. 2019;47(1):45-50.
感染性心内膜炎の合併症と管理
#36.
臨床像 凝固カスケード の活性化 内 組織マトリッ クスの破壊 全 性 免疫反応 疣贅の成 弁損傷 免疫複合体の 循環 塞栓 転移感染巣 急性閉鎖不全症 弁周囲膿瘍 球体腎炎 Osler結節 管炎 脳梗塞 敗 不全 症の遷延 腎不全 長 血 皮 Nat Rev Cardiol. 2019;16(10):623-635.より作成 身 心 血 糸 合併症
#37.
• 弁膜症による • 稀に, • 主に 弁 内膜炎患者で弁周囲膿瘍 → 臓伝導組織障害によるブロック/不整脈が起こりうる 不全がIEの主な死因 室穿孔や急性 筋梗塞 (冠動脈内への塞栓) 心 心 心 工 心 人 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 80, 1068-1108.e12 心 心 臓合併症
#38.
塞栓性合併症 • 治療開始2週間以内が多い1) • 脳塞栓が最多で, IEの10-20%に起こる2) • 特に出 • 脾臓や腎臓, 肺, 筋 性梗塞が起こりやすく, 感染性脳動脈瘤の破裂による脳出 , にも注意する2) , 関節などに塞栓を起こした後, 膿瘍形成することもある 血 骨 肉 血 1. Clin Microbiol Infect. 2006;12(1):5-12. 2. Infect Dis Clin North Am. 2002;16(2):507-xii.
#39.
免疫反応による合併症 • IEの治療が遅れる・遷延した場合, 免疫複合体による • Osler結節も免疫複合体の沈着である • その他, 関節炎, ある 管炎を始め, 球体腎炎が じうる 液検査では補体低下, RFやANCA陽性を認めることも 生 糸 血 血 小 N Engl J Med. 1976;295(27):1534-1535. Medicine (Baltimore). 2016;95(3):e2564. J Clin Invest. 1962;41(3):666-675.
#40.
(余談) IEと • • 腸腫瘍 S. gallolyticus groupの中で, 特にsubsp. gallolyticus菌 患者と 較し 腸悪性腫瘍が5倍多い1) 症患者は, 他菌による菌 症 - in vitroで免疫逃避による前癌病変表 細胞の増殖と腫瘍形成を促進する2) - 平均41.8ヶ のフォローで2回CSを受けた患者のうち, 89%に 腸腫瘍が認められ, うち31.6%は初回は正常だった → 菌 症発症後しばらくして 腸腫瘍が発 するこ ともあり 期フォローが必要3) への定着のほか, β-catenin発現による 腸癌 E. faecalisのIEは 腸病変 (腺腫や癌) と関連があるかもしれない4) 1. Clin Infect Dis. 2012;55(4):491-496. 2. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 200, 2492-2504.e4 血 大 生 大 大 血 血 面 大 大 大 月 長 比 3. Eur J Intern Med. 2017;41:68-73. 4. Mayo Clin Proc. 2021;96(1):132-146.
感染性心内膜炎の診断検査と基準
#41.
心 血 診断のための検査 • 液培養 • エコー
#42.
modi ed Duke s criteria Major criteria ① 液培養陽性 ・IEの典型的な起炎菌が 培2set以上で陽性 (VGS, S. bovis, HACEK, S. aureus)。Enterococcus sp.なら, 他に感染巣がない。 ・持続的な 液培養の陽性 - 12時間以上間隔をあけて採取した 培が2set以上 or 4set以上の 液培養のうち3set以上が陽性 ・Coxiella burnetiiが 液培養で 度検出される or anti-phase 1 IgG antibodyの抗体価が＞1:800 ② 内膜病変の所 ： ・ エコー所 - 弁または弁の 持組織に付着した腫瘤が逆流で揺れる, or 弁に腫瘤が付着して揺れる, 膿瘍, 弁の新たな 部分的な”ほつれ", 新たな弁逆流症 (以前から存在した雑 の変化, 増強では不 分) Minor criteria ・基礎疾患としての弁膜疾患や先天性 疾患, 薬物中毒 (iv drug) ・発熱 (> 38℃) ・ 管病変：動脈塞栓, 敗 症性肺塞栓, 感染性動脈瘤, 頭蓋内出 , 眼瞼結膜出 , Janeway s lesion ・免疫異常： 球体腎炎, Osler s nodes, Roth spots, リウマチ因 陽性 ・微 物： 培陽性であるがMajorは満たさない, またはIEの原因になる微 物の活動性感染を す 清学的所 を認める。 臨床的基準： 工 人 見 血 示 血 ’ 血 工 十 人 生 子 血 血 音 ’ 心 一 ’ 支 血 血 血 fi 見 見 糸 血 血 生 fi 血 心 心 血 De nitive…Major×2, or Major×1+Minor×3, or Minor×5, Possible…Major×1+Minor×1, or Minor×3 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 80, 1068-1108.e12
#43.
＜Major Criteria＞ A. 微 物基準 (1) 液培養陽性 (←採 タイミング不問かつ 部の細菌が追加された) i. IEの典型的な原因微 物が別々の2セット以上の 液培養から検出, または ii. IEを時々または稀に起こす微 物が別々の3セット以上の 液培養から検出 (2) 臨床検査陽性 i. 液の核酸検査でC. burnetii, Bartonella spp T. whippleiが陽性, または ii. C. burnetiiのantiphase I IgG抗体価が≧800倍, または 液培養からC. burnetiiを検出, または iii. IFAでB. henselaeまたはB. quintana IgG≧800倍 • IEに典型的な微 物は以下を指す S. aureus; S. lugdunensis; E. faecalis; すべての連鎖球菌属 (S. pneumoniae, S. pyogenesを除く), Granulicatella，Abiotrophia spp., Gemella spp., HACEK 臓内 物の存在下では, 次の細菌も典型的と なす：CoNS, C. striatum, C. jeikeium, S. marcescens, P. aeruginosa, C. acnes, NTM (特に M chimaerae), Candida spp. 血 血 血 一 生 見 血 生 生 生 工 血 人 Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526. 血 心 The 2023 Duke-ISCVID Criteria
#44.
The 2023 Duke-ISCVID Criteria ＜Major Criteria＞の続き B. 画像基準 (1) エコー, 臓CT検査 i. エコー, 臓CTで疣贅, 弁/弁尖の穿孔, 弁/弁尖の動脈瘤, 膿瘍, 仮性動脈瘤, 内瘻孔 を す, または ii. エコーで以前と 較して著しい新規の弁逆流あり。既存の逆流の悪化や変化だけでは 不 分, または iii. 以前の画像と べて新たに 弁の部分的な裂開あり (2) FDG PET/CT検査：弁, グラフト (弁病変の所 と併存), CIEDに集積 C. 臓 術中の直接観察によるIEの所 査で確定されない場合） (画像の 基準およびその後の組織検査, 微 物検 生 心 見 大 見 工 人 比 比 心 心 手 心 心 心 示 十 心 Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526.
#45.
＜Minor criteria＞ A. 素因：IEの既往, 弁, 弁形成術の既往, 先天性 疾患, 中等症以上の逆流/狭窄症, CIED, HOCM, 静脈薬物使 B. 発熱：体温 >38℃ C. 管病変：動脈塞栓, 敗 症性肺梗塞, 脳膿瘍, 脾膿瘍, 感染性動脈瘤, 頭蓋内出 , 結膜出 , Janeway病変, 化 膿性紫斑 D. 免疫病変：RF陽性, Osler結節, Roth斑, 複合体陽性, または腎 E. 微 物検査 ( 検所 球体腎炎 (AKI+蛋 尿, 細胞円柱, 低補体, クリオグロブリン, 免疫 ) 基準を満たさないもの) 1) IEに 盾ない微 物が 液培養陽性だが, 2) IEに 盾ない微 物が 臓, 基準を満たさない 物, 塞栓以外の無菌検体で培養・拡散増幅検査陽性, 弁やワイヤーのPCRで 膚の細菌が単 陽性 F. 画像検査： G. 管系 体所 ： 物植え込みから3ヶ 未満に撮影されたFDG PET/CTで集積 エコーが利 出来ない場合の新規逆流性 雑 の聴取 (以前からあった 雑 の悪化や変化では不 分) 用 皮 血 音 心 血 血 白 音 心 心 月 大 糸 工 人 見 血 用 血 心 工 工 人 生 人 生 生 大 血 心 心 一 見 矛 矛 生 身 Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526. 血 十 The 2023 Duke-ISCVID Criteria
感染性心内膜炎の治療戦略と研究
#46.
• 以下のいずれかを満たす場合, IEを否定して良い A. 徴候・症状を説明できる確固たる代替診断 (a-cの全てを満たす必要がある) a. 典型的な病原体による感染巣の明らかな菌 症 b. 持続菌 症ではないこと c. 画像でIEの証拠がない d. 微 物学的な証拠がなく, 微 物学的な診断 (衰弱性 内膜炎) などで除外も可能 B. 4 以内の抗菌薬投与にも関わらず再燃がない C. 4 以内の抗菌薬投与で, 術・剖検による病理的・ 眼的IEの根拠がない D. possible IEの基準を満たさない 心 肉 血 生 非 手 血 生 日 Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526. 日 非 Rejected IE
#47.
The 2023 Duke-ISCVID Criteria • 2023年Duke-ISCVID IE criteriaの主な 的は, 国際的に再現可能な定義を提供すること によってIEの研究を促進することにある • 診断感度・特異度については, 外的妥当性の検証が必要 目 Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526.
#48.
Validation study① • IEとして治療された患者を対象にしたフランスの前向きコホート研究 ( CIED 23.8%) • 原因微 • 専 家4 をGold standardとして, 2023 Duke-ISCVID criteriaは従来のスコアより感 度は く, 特異度は低い (CIED患者に起因) 弁 34.7%, 物：Streptococcus 45.6%, S. aureus 26.7% Sensitivity Speci city Accuracy 2000 modi ed Duke criteria % [95%CI] 93.2 [91.6-94.8] 61.3 [55.2-67.4] 86.6 [84.7-88.5] 2015 ESC criteria % [95%CI] 95.0 [93.7-96.4] 60.5 [54.4-66.6] 87.9 [86.0-89.7] 2023 Duke-ISCVID criteria % [95%CI] 97.6 [96.6-98.6] 46.0 [39.8-52.2] 86.9 [84.9-88.8] 工 人 fi 人 生 fi 高 門 Clin Infect Dis. 2024;78(4):937-948.
#49.
Validation study② • オランダの 学病院で, 2016-2021年にIEチー ムへ紹介されてきた患者を対象 ( 弁 19%, CIED 8%) • 原因微 物：Streptococcus 30.3%, S. aureus 24.6% • IEチームの判断をGold standardとして, 2023 Duke-ISCVID criteriaは従来のスコアより診断 性能に優れていた • 新たに加わった微 していた 物学的基準と画像基準が影響 Sensitivity Speci city 2000 modi ed Duke criteria 70 % [95%CI] [70-79] 95 [91-98] 2015 ESC criteria % [95%CI] 80 [76-84] 94 [90-97] 2023 ESC criteria % [95%CI] 86 [82-89] 82 [76-87] 2023 Duke-ISCVID criteria % [95%CI] 84 [80-88] 94 [90-97] 工 人 生 大 fi 生 fi Clin Infect Dis. 2024;78(4):922-929.
#50.
Validation study③ • SABを対象としたスイスの多施設前後コホート ( • 1344例のSABのうち, 36%がIEチームによりIEに分類された • 2023年のcriteriaはともに, 2015 Duke-ESCより感度が く, 特異度が少し低かった 弁 19%, CIED 8%) Sensitivity Speci city PPV NPV Accuracy 2015 Duke-ESC % [95%CI] 75 [71-98] 99 [98–99] 97 [95–99] 88 [86–89] 90 [88–92] 2023 Duke-ESC % [95%CI] 82 [78–85] 96 [95–97] 92 [89–94] 90 [89–92] 91 [89–92] 2023 Duke-ISCVID criteria % [95%CI] 81 [77–84] 96 [95–97] 92 [90–95] 90 [88–91] 91 [90–91] 高 工 人 fi Clin Infect Dis. 2024;78(3):655-662.
感染性心内膜炎の画像診断と評価
#51.
① 感染微 物の証明 • 培2set以上で陽性 • 持続菌 症 心 血 • 病変の画像的証明 TTE/TEE, 18F-FDG/PET CT, 生 ② 心 血 診断はMajorの2つがキモ 臓CT
#52.
弁 内膜炎の疣贅検出能1) 感度 TTE TEE 75% 96% 特異度 • 1) 機械弁での検出感度 は • 2) 弁輪部膿瘍の検出感度 は 90% 90% TTE 50%, TEE 92% TEE 87% 心 1. Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128. 2. Heart. 2004;90(6):614–7. 己 自 心 エコー
#53.
TEEで えなければIEは否定できる？ • 以下の場合は, TEEでも疣贅が (1) 弁や重症MVP, つかりにくい 灰化がある (2) 2-3mm未満の疣贅 (3) 既に疣贅が んでいる • 疑わしい場合は, 5-7 後に再検が推奨されている 検査前確率 ( 積もり) 次第 見 日 石 見 飛 見 工 人 Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.
#54.
えない場合の画像検査 • ESC 2015ではTTE/TEE以外のmodalityも推奨してお り, 下記2つがESC modi ed criteriaのMajorに組み込 まれた1) 1. 置換 弁周囲における18F-FDG PET/CT (術後 3ヵ 以上経過している場合) or 球シンチ SPECT/CTの取り込み 2. CTによる弁周囲膿瘍の検出 • 2023 Duke-ISCVID Criteriaにもエコー以外の画像所 が組み込まれた2) 血 白 fi 行 工 人 1. Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128. 2. Clin Infect Dis. 2023;ciad271. DOI: 10.1093/cid/ciad271 月 見 TEEが
#55.
ESC2023も2015と きな変更はなし NVE PVE 大 Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.
感染性心内膜炎の外科的治療と適応
#56.
Multislice CT • 37 - のIE患者 ( 弁 6 )に対し1) 疣贅：感度96%, 特異度97% 膿瘍/偽性動脈瘤：感度100%, 特異度100% ※reference standard：術中所 • ≧10mmでは診断能はMSCT=TEE, <10mmではTEEで94.4%が同定された 52.8%2) • TEEは さな疣贅, 弁穿孔およびintracardiac stulaの検出に優れているが, MSCTは弁 周囲膿瘍および冠動脈疾患の検出に有 2) CTは 方 一 fi 用 人 見 工 人 小 人 1. J Am Coll Cardiol. 2009;53:436–444. 2. Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11:e006986
#57.
Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11:e006986
#58.
18F-FDG/PET • CT PVEの場合：感度91%, 特異度95% - 術後3ヶ 間は術後変化で集積が認められる場合がある1) • NVEの場合：感度39%, 特異度93%2) • 18FDG - PET/CT撮影の利点として, 脳以外の全 病変検出以外に以下がある3) の末梢性塞栓症と転移性感染症の検出 IEの素因となる潜在病変の診断 (腫瘍性病変) 代替感染源もしくは 感染症の同定 心 非 身 月 1. Cleve Clin J Med. 2019;86(8):559-567. 2. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013; 40(7):1102–1107. 3. Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11:e007626.
#59.
Cleve Clin J Med. 2019 Aug;86(8):559-567.
#60.
• 神経学的症状がないrejected/possible IEに対し頭部画像検査を 寄与しにくい1) • , de nitive IE (疣贅>10mm) では30%に無症候性中枢神経合併症が じている可 能性があり2), それが 臓 術のindicationとなるケースがあるため1), de nitive IEに対 して頭部CT・MRIはルーチンで撮影してよい(と思う) っても, IEの診断には 生 fi 行 手 心 fi 1. Clin Infect Dis. 2023;ciad192. DOI: 10.1093/cid/ciad192 2. Clin Infect Dis. 2008;47(1):23-30. 方 一 頭部CT・MRI
感染性心内膜炎の抗菌薬治療の考察
#61.
手 治療のポイント • 患者背景 • 合併症 (特に中枢神経病変) があるかどうか • 原因菌は何か • 術適応があるかどうか, あるなら緊急か待機か
#62.
抗菌薬の考え • 主に • 中枢病変 (髄膜炎, 脳塞栓, 脳出 性をどこまで気にするかは個 日 手 人 い, その培養が陽性ならば治療期間は振り出しに戻る (起点が 行 途中弁 術を 変更される) 行 色 手 血 黄 - 性の良いものを選ぶ 差あり 培陰性から4-6週間の点滴加療が必要 方 原則, 行 • ) があれば, 中枢移 脳膿瘍や髄膜炎以外の中枢病変に対して, 移 血 - ブドウ球菌, VGSをカバーするが, 経過である程度区別する 術 に
#63.
• • 己 • 工 自 人 Staphylococcus spp. 弁 - ペニシリン感受性…PCG 1800-2400万U, ABPC 12g, CEZ 6g ペニシリン耐性・メチシリン感受性…CEZ 6g メチシリン耐性…VCM, DAP 8-12mg/kg 弁 - 上記に, RFP 900-1200mg + GM 3mg/kg を追加してもよい (感受性があれば) 治療期間は6週間以上
#64.
CEZに中枢移 性はあるのか？ • セファロチン (第 世代セファロスポリン) は 炎症性脳脊髄液への移 が悪く, 肺炎球 菌肺炎に対しセファロチンを投与された患者で肺炎球菌髄膜炎が じた, といった経緯も ありCEZは中枢感染に使 されなくなった1) • MSSA髄膜炎に対し, CEZ 8gとMCIPC 12gでは, CEZの が く, MCIPC群でのみ治療失敗があった2) • PK/PD特性からはCEZ 2g q 6h or 8-10g持続点滴がよい可能性があるが3), CEZ 2g q8h でもCNSドレーンから採取された髄液中にCEZが検出可能4) • 最近のreviewでは, SAB+中枢病変合併時の治療選択肢としてCEZも考慮するよう記載さ れており5), 今後の臨床データ次第でマネジメントが変わるかもしれない がCSF/ 漿 及びCSF/MIC 1. Clin Microbiol Infect. 2020;26(2):258-259. 2. Clin Microbiol Infect. 2020;26(10):1415.e1-1415.e4. 行 比 血 生 方 非 行 用 一 高 64 比 3. Pharmacotherapy. 2022;10.1002/phar.2750. 4. Open Forum Infect Dis. 2021;9(2):ofab649. 5. Am J Med. 2023;136(1):19-26.
#65.
リファンピシンはいつ すか？ • PVEの場合, GMを含むレジメンを3-5 されている1-2) • 理由として, ①菌量が多い場合のrpoB変異による耐性化の懸念, ②増殖期の細菌に対して in vitroでantagonisticに働く点, ③静 期の細菌に対してsynergyを発揮する点が挙げら れる3) 間先 させてからRFP投与を開始することが推奨 足 行 止 日 1. Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128. 2. Circulation. 2015;132(15):1435-1486. 3. Clin Microbiol Rev. 2019;32(2):e00041-18.
感染性心内膜炎の新たな治療法と研究
#66.
療法は必須なのか？ • Staphylococcus spp.によるNVEに対して, AG併 す1) • Staphylococcus spp.によるPVEに対して, 極めて 規模な研究だがAG+RFP併 が弁培 養の陰性化が得られやすく(転機評価なし)2), MRSE-PVEに対してRFP+VCMは殺菌的に は治療成績を改善せず腎毒性を増や 働く3) • GM併 もRFP併 RFP併 は もStaphylococcal-PVEの死亡率に影響を及ぼさない可能性4-6) 院期間延 に関連するかもしれない6) 弁患者における抗凝固薬と併 ていない が難しいことがほとんどで7), 個 的にはほぼ併 1. 2. 3. 4. し Clin Infect Dis. 2009;48(6):713-721. J Antimicrob Chemother. 2003;52(5):820-825. Rev Infect Dis. 1983;5 Suppl 3:S543-S548. J Infect Chemother. 2018;24(7):555-562. 用 用 人 小 用 用 長 用 入 用 用 用 5. Clin Infect Dis. 2021;72(9):e249-e255. 6. Open Forum Infect Dis. 2022;9(11):ofac583. 7. Mayo Clin Proc. 2024;99(7):1032-1034. 工 人 併
#67.
Viridans Group Streptococci ペニシリンを基本として, MICで分ける 治療期間：4-6週間 (GMは2週間) ペニシリン感受性 (MIC≦0.12 μg/mL) • PCG 1200-1800万U or ABPC 12g or CTRX 2g ペニシリン低感受性 (MIC 0.25-2 μg/mL) - PCG 2400万U or ABPC 12g or CTRX 2gにGM 3mg/kgを併 用 •
#68.
ゲンタマイシンには疑問の声もある • PC低感受性株に対するGMの追加は, 前向き研究に基づいた推奨ではない • MIC 0.125-0.5 μg/mLの場合, GM併 • MIC 0.25-2.0 μg/mLの場合, GM併 は 存に関連しない1) の有無によらず死亡率が い2) 1. Clin Microbiol Infect. 2020;26(6):723-728. 高 生 用 用 2. Int J Antimicrob Agents. 2019;53(6):850-854.
#69.
PCN-IにあえてPCGを使うのか • CLSIでは, PCNのbreakpointを下記の通り設定1) - S：≦0.12 μg/mL, I：0.25-2 μg/mL, R：≧4 μg/mL • いくつかの症例報告や観察研究で, PCN 治療成績を治めている2-4) • WikiGuideline (consensus statement) では, PCN MICごとに下記のように推奨5) - <0.5 μg/mL → CTRX 2g, PCG 24 million U, ABPC 2g q4h - >0.5-2 μg/mL → CTRX 2g, VCM 1. 2. 3. 4. 感性VGSについてCTRX単剤での治療が良好な CLSI M100-ED33:2023 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 33rd Edition J Infect. 2007;54(2):e99-e101. Clin Infect Dis. 2007;44(12):1585-1592. Clin Infect Dis. 2023;ciad375. DOI: 10.1093/cid/ciad375 非 5. JAMA Netw Open. 2023;6(7):e2326366. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.26366
#70.
Enterococcus faecalis • Enterococcus spp.によるIEの90%はE. faecalis1) • NVEとPVEで, 抗菌薬選択に違いはない (PVEは6週間治療) • 治療薬と期間：ABPC 12g + GM 3mg/kg or CTRX 4g 4-6週間 - GMは2-6週間 ( - ESC2)はGM 3mg/kg q24h, AHA3)は1mg/kg q8hを推奨 - 症状持続期間が≦3ヶ ない可能性がある4) 濃度耐性 MIC>500μg/mL がなければ併 可能) ならばABPC+GM 4週間でもよい2-3)が, 6週間の 方 用 月 高 1. 2. 3. 4. が再燃が少 Clin Microbiol Infect. 2013;19(12):1140-1147 Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128. Circulation. 2015;132(15):1435-1486.. PLoS One. 2018;13(2):e0192387.
感染性心内膜炎の栄養要求性連鎖球菌
#71.
するのか？ • 1950年代, PCNとSM併 でE. faecalisに対する殺菌効果のsynergyがin vitroで確認され た1) • 腸球菌IEの症例シリーズでは, PCN単剤 (n=19) とSM併 はPNC 61% (11/18), SM併 14% (10/12) だった2) • ABPC単剤治療と併 治療の質の い前向き研究はないが, Enterococcus spp.はPCNに 対してtoleranceを持つことから3), 個 的には侵襲性感染症の場合はなるべく併 療法を なっている (n=14) のうち, 治療失敗率 1. Am J Med. 1950;8(4):532. 2. Circulation. 1954;10(2):173-194. 用 用 人 用 高 用 用 3. Appl Environ Microbiol. 2020;87(1):e02083-20. 用 行 なぜAGsを併
#72.
なぜCTRXを併 PBP2およびPBP3を飽和させることはできない → PBP2およびPBP3に結合できるセファロスポリン系抗菌薬を併 することで, シナジー 効果が得られる1) E. faeciumはABPCの感受性に関わらずこの効果は確認されていない2-3) 1. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:1984-1987. 2. J Clin Microbiol. 2019;57(3):e01467-18. 3. J Antimicrob Chemother. 2019;74(8):2269-2273. 用 • ABPCは, E. faecalisのPBP4およびPBP5を部分的に飽和させるが, 細胞壁合成に関与する 用 • するのか？
#73.
AGなのかCTRXなのか • 少なくともCCr<50ml/minではGMを避ける1) • いくつかの観察研究で, ABPCとCTRXの併 • 個 同等だが, 有害事象が少ないことが は, AGとの併 と 較し, 再燃率・死亡率は されている2-3) 的には, CTRXをGMに優先して使 することがほとんどである - CTRXが肝胆道系酵素上昇などで継続できない場合, 臨床データは乏しいがCTXへの変 更を考慮する4) - eGFR<60は胆泥形成リスクであり, 腹部所 の変化に注意5) 1. 2. 3. 4. Circulation. 2015;132(15):1435-1486.. J Clin Med. 2021;10(19):4594. Clin Infect Dis. 2023;76(2):281-290. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:1984-1987. 比 用 見 用 用 示 人 5. Clin Exp Nephrol. 2018;22(3):613-619.
#74.
Enterococcus faecium • Enterococcus spp.によるIEの5%1) • 抗菌薬選択と期間：VCM + GM 6週間2-3) • 腎機能障害のリスクが い → 代替薬はDAP or LZD - VREに対する治療成績はLZD>DAP - ただし, 推奨量であるDAP 8-12 mg/kgとの 較ではない4-5) 1. Clin Microbiol Infect. 2013;19(12):1140-1147 2. Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128. 3. Circulation. 2015;132(15):1435-1486.. 比 高 4. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(2):734-9. 5. J Antimicrob Chemother. 2018;73(9):2277-2283.
#75.
栄養要求性連鎖球菌 NVS, Nutritionally Variant Streptococci • Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp. (G. adiacens, G. elegans, etc) • グラム陽性連鎖球菌だが, グラム染 • 発育にL-システイン, ビタミンB6を必要とし, 液寒天培地にはほとんど発育せず, チョ コレート寒天培地やブルセラHK寒天培地で炭酸ガス培養や嫌気培養によって発育を認め る3) • Staphylococcus spp.の産 するV因 (NAD, ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド) をNVSが利 するため, 液寒天培地に画線接種されたS. aureusやS. epidermidisの近 傍でα溶 するコロニーを形成する衛星現象を認める 不定で形態学的にも多型性をもつ1-2) 1. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Saunders, 2020, Chap 202. 血 子 色 生 血 用 血 生 2. 臨床微 物 2014:25;10-18 3. 医学検査 2015:64;421-427
感染性心内膜炎のHACEK群と治療
#76.
栄養要求性連鎖球菌 NVS, Nutritionally Variant Streptococci • IEの起因菌として多いのはGranulicatella spp.>Abiotrophia spp.1) • PCG低感受性株 (MIC≧ 0.25 μg/mL) が半数以上を占めると報告されているが1), 感受性 検査が難しく必ずしも正確ではない。 • 治療薬：PCG, CTRX, or VCM 6週間 + GM ≧ 2週間 1. J Infect. 2022;S0163-4453(22)00056-1.
#77.
β溶 性連鎖球菌 • 菌 症におけるIEの頻度はS. agalactiae (9.1%)>S. dysgalactiae (6.4%)>S. pyogenes (<3%)1) • S. agalactiae, S. dysgalactiaeは2023 Duke-ISCVID Criteriaのmajor criteriaに組み 込まれた2)が, 菌 症の際にIE work upがどこまで必要かは今後の検討次第 • 治療薬：PCG 4-6週間 (+ GM 2週間) - GMについては, PCGの感受性が 抵保たれていること, 臨床研究に基づいた推奨では ないことなどから異論の提唱あり3) 大 血 血 血 1. Circulation. 2020;142(8):720-730. 2. Clin Infect Dis. 2023;ciad271. DOI: 10.1093/cid/ciad271 3. Clin Microbiol Infect. 2020;26(6):723-728.
#78.
HACEK group • Haemophilus aphrophilus (後の, Aggregatibacter aphrophilus, Aggregatibacter paraphrophilus) • Actinobacillus actinomycetemcomitans (後の, Aggregatibacter actinomycetemcomitans) • Cardiobacterium hominis • Eikenella corrodens • Kingella kingae
#79.
• • 腔常在菌の • 種 HACEK-IEの発 率は0.14-0.44/100,000 • 液培養が陽性となるまで中央値3.0 年と低い1-2) 3)であり, 5 以上培養する意義は乏しい4) 治療薬：CTRX 2g 4週間 (NVE) or 6週間 (PVE) - BL 産 株の場合, ABPC 12g + GM 3mg/kg 4-6週間も選択肢5) 1. Int J Infect Dis. 2018;68:83-87. 日 人 日 生 一 生 2. 3. 4. 5. 非 口 血 HACEK group Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(6):539-545. J Clin Microbiol. 2006;44(1):257-259. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019;38(5):989-990. Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.
#80.
NVEの経験的治療 (私 - S. aureusをしっかりカバー → CEZ + VCM - 中枢神経系に播種病変 (出 , 膿瘍, 髄膜炎) あり → CTRX + VCM Subacute endocarditis： - VGSとEnterococcus spp.もカバー → CTRX + ABPC (or VCM) 見 • Acute endocarditis： 血 • )
右心系感染性心内膜炎の特徴と治療
#81.
• 成 の左 マーク1) • iv開始後最低10 間 (術後1週間) 経過時点でoral switch群 (n=201) とiv群 (n=199) に振り分け, 6ヶ follow-up • 微 物：Streptococci 54%, E. faecalis 25%, MSSA 23%, CoNS 13% (MRSAは除外) • 主要複合転機：oral群18名 (9.0%) vs iv群24名 (12.1%) (3.1%; 95%CI –3.4 to 9.6), 全死亡/ 臓 術/塞栓症/再燃全 て差なし • 疣贅≧10mm, 術後患者であっても経 能性がある2) 盲検 劣勢RCT@デン 切り替えは安全である可 1. N Engl J Med. 2019;380(5):415-424. 2. Am J Cardiol. 2024;222:131-140. 非 月 手 非 心 口 系NVEを対象とした多施設 日 心 人 生 NVEのoral switch
#82.
POET, post hoc 5年間の追跡調査で, oral群 vs iv群の 存率差12% (77% vs 65%, p<0.05) N Engl J Med. 2022;386(6):601-602. 生 •
#83.
NVEのoral switch • 適格基準として下記が挙げられる 1. 臨床的に安定しており, ソースコントロールや 臓 術の適応がないこと 2. 菌 症がソースコントロールを必要とせずに消失または消失しつつあること 3. 原因微 物がin vitroで感受性を し, 経 抗菌薬レジメンが利 可能であること 4. 消化管からの吸収に問題がないこと 5. iv治療が望ましいような要因が存在しないこと • oral switch前に, iv治療がどの程度の期間必要かは不明である 用 手 心 口 示 生 血 JAMA Netw Open. 2023;6(7):e2326366. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.26366
#84.
NVEのoral switch Streptococci: PCN-S (MIC ≤0.12 μg/ml) • AMPC 1 g×4, only for NVE • AMPC 1 g×4 with RFP 600mg×1 • LZD 600mg×2 alone or with RFP 600mg×1 • MFLX 400mg×1 with RFP 600mg ×1 or LZD 600mg×2 Streptococci: PCN-I (MIC 0.25-1.00 μg/mL) or Enterococcus • Streptococci: PCN-R (MIC ≥2 μg/mL) or AMPC-R Enterococcus AMPC 1 g×4 with RFP 600mg×1 or LZD 600mg×2 • • LZD 600mg×2 alone or with RFP 600mg×1 • • MFLX 400mg×1 with RFP 600 mg×1 LZD 600mg×2 alone or with RFP 600mg×1 MFLX 400mg×1 with RFP 600 mg×1 Staphylococcus spp. • • • • LVFX 750mg×1 with RFP 600mg×1 or LZD 600mg×2 LZD 600mg×2 alone or with RFP 600mg×1 (RFPはLZDの 中濃度を下げるため単剤と併 どちらがいいか不明) TMP-SMX 960mg or 4800mg daily in divided doses Dicloxacillin 1 g×4 with RFP 600mg×1 (only formethicillinsensitive strains) 血 用 JAMA Netw Open. 2023;6(7):e2326366. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.26366
#85.
右 系 内膜炎 • IEの5-10%を占めるが, いくつかの地域では頻度が上昇する • リスク因 • 呼吸器症状を訴えることあり (ex. 咳, 胸痛, • S. aureusが最多, Streptococcus spp.はアルコール依存症, DM患者以外では稀, P. aeruginosaやGNRも稀ながら起因菌となる ：CHD, 管内留置カテーテル, CIED, 免疫不全, IVDU 痰) 血 血 心 子 心 Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.
TAVI-IEのリスクと治療戦略
#86.
右 系 内膜炎 • 経験的治療は, S. aureusを含めつつ, ペンタゾシン中毒ではGNRのリスクがあり抗緑膿 菌活性のある薬剤を追加, 巨 疣贅かつbrown heroin使 歴がある場合 (特に免疫不全 があれば), Candida spp. (non-albicans) の可能性を考慮する必要がある • 治療期間は下記条件を満たせば2週間で良いとされている 1. 原因微 物：MSSA 2. 臨床経過・微 物学的反応が良好 3. 疣贅≦20mm 4. 転移性感染部位や膿胸, がない 臓や 臓外の合併症, 左弁感染, 弁, 重度の免疫抑制 工 人 用 心 大 心 心 生 生 心 Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.
#87.
• TAVI-IEの特徴として, 基礎疾患が多く, • 1年以内のIE発症率は, 0.5-2.4%程度とSAVRと • 起因菌はEnterococcus spp. (25.9%)が最多で, S. aureus (16.1%), CoNS (14.7%), Other Streptococci (12.5%), VGS (8.5%) が続く4) • 齢でfrailの患者が多いことが挙げられる1-2) きく変わらない2-3) 技時の予防的抗菌薬としてセフェムよりAMPC/CVAなどが推奨されている5) 外科治療によって予後が改善するかはunknown2) 大 • 高 手 TAVI-IE 1. 2. 3. 4. 5. Clin Infect Dis. 2023;77(12):1617-1625. Clin Res Cardiol. 2024;113(2):336-352. Circulation. 2015;131(18):1566-1574. PLoS One. 2020;15(1):e0225077. EuroIntervention. 2021;16(14):1135-1140.
#88.
• • • もある 10mm以上の疣贅があれば, 48時間以内の 術が6週間以内の死亡, 塞栓症を減らす (3% vs 23%, HR 0.1)1) 術適応のある 弁 弁 内膜炎は, 早期 内膜炎も, 保存加療と 必ず循環器内科・ 臓 較し 術 (遅くとも20 術加療が30 管外科と協 以内) が予後改善に関与2) 死亡率を35%下げる3) して診療しなければならない 1. N Engl J Med. 2012;366(26):2466-2473. 日 力 面 日 手 手 手 血 比 心 心 己 自 心 2. Heart. 2016;102(12):950-957. 3. Ann Thorac Surg. 2017;103(3):991-1004. 工 手 人 IEは外科感染症の側
#89.
• 術の適応 不全になっているとき • 感染コントロールがつかないとき • 塞栓リスクが 弁輪部膿瘍, 仮性動脈瘤 内科的加療が困難な細菌 (ex. 耐性菌, 真菌など) 他に理由がない持続菌 症 いとき (疣贅>10mm+塞栓症 or >15〜30mm) 手 Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128. 血 - 高 心 緊急〜準緊急
#90.
中枢神経合併症がある場合どの程度延期するか • 脳梗塞 (出 合併例, ヘルニア, 昏睡例を除く) 合併時も適応があれば 術を延期するべきで はないが, 新規脳出 (微 出 を除く) を認めた場合は 動態が安定しているなら4週間は 開 術を延期することが提案されている1) • 20mm以下の出 であれば早期 術成績は良好との 規模な報告もあるが2), 発 7 の早期 術は出 巣の増 など中枢神経合併症を悪化させるとの報告もある3) 以内で • ESCでは, 出 量<30ml or NIHSS<12の場合は, urgent surgeryの適応としている GCS≦4 or NIHSS>18の場合は 術適応なしとしている4) , 術タイミングは個別判断 生 手 行 血 手 小 手 手 血 小 大 血 血 血 血 血 血 手 血 心 1. 2. 3. 4. Circ J. 2019;83(8):1767-1809. J Heart Valve Dis. 2010;19(3):321-325. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;50(2):374-382. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. 方 合併梗塞がある場合の 一 ,出 日 脳出
感染症科の役割とチーム医療の重要性
#91.
• 2015年AHA/ESCでEndocarditis Team (ET) 設 が推奨された1-2) • 2016年にETを ち上げ, 効果を評価した単 施設後 視的観察研究@仏3) - 臓 管外科医, 循環器内科医, エコー 技師, 感染症科医で, 毎週すべてのIE症例 の診断・管理について検討 - MVAでETが院内死亡率低下に関与 事 大 心 立 立 方 1. Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128. 2. Circulation. 2015;132(15):1435-1486. 3. Open Forum Infect Dis. 2019;6(9):ofz308. 血 心 IEはチーム医療が
#92.
感染症科の介 感染症科設 により予後改善 前後でIEの臨床転機を評価したinterrupted time series analysis@ 本 日 入 立 Ann Thorac Surg. 2021;112(4):1228-1234.
#93.
抗凝固薬の 時中 Ⅱa PM/ICD埋込あり 不全の原因とな る弁障害 抵抗性のある菌 (S.aureus, fungi) リードかポケットに感染が あるか？ >10mmの可動性 のある 然弁疣贅 ブロック, 膿瘍 ブロック, 膿瘍 薬剤耐性菌 抗菌薬投与にもかかわ らず繰り返す塞栓や疣 贅の持続がある iEに対する 弁 術 物抜去 Ⅱa 再燃した 早期 術Ⅰ 脳動脈瘤なし 血 止 工 一 人 血 自 手 手 手 血 手 手 工 行 工 術を 計画する 手 人 人 手 手 心 心 心 手 血 抗菌薬調節 Ⅰ 術の必要性と 時期を検討 早期 脳出 弁IE 術Ⅰ や広範な神経障害がない 脳動脈瘤 術は延期しない Ⅱb 早期 術 Ⅱa 広範な虚 早期 術 Ⅱb 物早期抜去 Ⅰ 性病変や脳出 があるが 動態が安定している 4週間 術延期を検討 Ⅱb Curr Cardiol Rep. 2018;20(10):86. より作成
#94.