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概要
低ナトリウム血症は、医療現場で多くみられる状態ですが、その診断や治療には注意が必要です。低ナトリウム血症の概要や、体液量との関連性、尿電解質の重要性についてまとめたスライドです。
SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）の治療戦略については『低ナトリウム血症 02』https://slide.antaa.jp/article/view/8f22cc5c87014b86 でさらに解説します。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
Kidney Int. 1976 Jul;10(1):25-37
Am J Med 1987;83:905–908
J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(8):2991-7
Am J Med 2013;126(10 Suppl 1):S1-42
Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-47
Kidney Int Rep. 2019;4(3):491–493.
Int J Hematol 82, 362–366 (2005)
BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015212838.
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テキスト全文
低ナトリウム血症の基本概念と体液量の重要性
#1.
低ナトリウム血症01 〜個人的には体液量が重要〜 長澤@腎臓内科
#2.
今回のTips ⮚ 低Na血症は濃度の問題（体液量と混同しない） ⮚ 尿電解質が大事 ⮚ SIADHの治療の基本は水制限 ※SIADH「抗利尿ホルモン不適合分泌症候群」 Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion 抗利尿ホルモン:ADHのほかにアルギニンバソプレッシン(arginine vasopressin:AVP)と書いてあるものである。哺乳類だと8番 目のアミノ酸がアルギニンだから、こう呼ばれる。ちなみにブタはリジンバソプレッシン。カンガルーはフェニルアラニンバソ プレッシンらしい。
#3.
低Na血症とは何か？ ⮚ 低Na血症は濃度の問題 ⮚ 体液量はラーメンの器 ⮚ Na値は味付け 高Na・・・濃いめ 低Na・・・薄め 個人的には醤油ラーメンが好きです。 （味噌は美味しすぎる、塩はスープ次第な気がしている） サイズが違うと味が違うならば それはイマイチ
低ナトリウム血症の疫学と臨床症状
ナトリウム代謝と体液量の調整メカニズム
体液量過剰と低ナトリウム血症の関係
体液量減少に伴う低ナトリウム血症の治療戦略
ADHの分泌調整と尿の性状の理解
低ナトリウム血症の診断基準と臨床的意義
低ナトリウム血症に関するケーススタディと応用
#4.
世間の低Na血症への色々なアプローチ ⮚ アメリカ・・・体液量から ⮚ ヨーロッパ・・・尿Na濃度から ⮚ 私はいいとこどりすればいい、と考えている こっちがクラシックなアプローチ、JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280-291 デメリット：所見がとれない人は良く間違う。微妙なところは正解がない Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47 デメリット：利尿薬や補液で修飾される,あくまでスポット尿なのでどれだけ病態を反映するか？は悩ましい どちらかしかアプローチできない状況が想定できない。（さぼっている人は沢山いるが）
#5.
疫学 ⮚ ICU 20%? ⮚ 一般病床は 5－10％ ⮚ 一般住民では明らかではない 私のイメージは ・具合が悪い人に多い ・高齢者に多い ・心不全、CKD、肝硬変に多い ・ポリファーマシーに多い
#6.
臨床症状 ⮚ 吐き気、嘔吐、頭痛が多い ⮚ 急速に進行した場合などは意識障害や痙攣もある ⮚ 軽度の場合には、余り分からない（転びやすかったり、 JCS=1程度の意識障害などがある） 上記の症状に加えて、具合悪くて水ばっかり飲んでいた、とか、他の病院で点滴を受けたなどがあると、 「低Na血症かな？」という気になる。
#7.
Na代謝の全ての要素を把握するのは不可能 体液量（容量）調整系 浸透圧調整系 Na代謝 水代謝 圧受容体 視床下部 口渇 RAA:renin-angiotensin-aldosterone HANP:human atrial natriuretic peptide 頚動脈、腎臓、心臓 ADH 両方の調整を受けるが 体液量＞＞浸透圧 に注意 RAA系 HANPなど 交感神経
#8.
臨床上一番重要なこと→病歴 体液量減少を示唆するサイン 病歴（食思不振、嘔吐下痢、+/-利尿薬など） 身体所見（体重↓、血圧↓、心拍数↑、リフィリング時間↑） 体液量減少→尿は濃縮尿(これがuNa↑の理由) UA↑、TP↑など 体液量過剰を示唆するサイン 病歴（心不全、肝硬変、CKDなど、、、） 身体所見（血圧高値、浮腫など） 浮腫は間質のNa過剰である 体液量過剰→尿は希釈尿 私は病歴で想定した体液量を検査で確認する イメージ
#9.
低Na血症をみたときの思考回路 希釈性の低Na （心不全、肝硬変） 体液量 ここはない 一部の高血圧 SIADH これもみたことな い 便宜上境界線をつくったが 実際には ・臨床症状 ・どのスピードで変化しているか？ の要素が極めて重要 低張性脱水 （いわゆる）脱水 Na濃度 ここを見たときにどう考えるか？と言う話 病名にこだわりすぎると上手にできない
#10.
体液量過剰の低Na血症 H2Oの蓄積＞Naの蓄積 大体は 心不全、腎不全、肝硬変 体液量の 正常範囲 H2O Na 実際のNaがどれだけ蓄積しているか？は分からない 大体はNaも蓄積していることがほとんど 大事な点は、この場合は通常希釈尿が出ている 希釈尿:尿比重＜1.010 尿Osm＜270mOsm/kg のはず
#11.
体液量過剰の低Na血症→水を追い出す 余っているH2Oを追い出す →低張尿が出ていれば放っておけば治る 体液量の 正常範囲 ループ利尿薬は等張尿から低張尿がでるので、治 りが早くなる H2O H2O Na Na トルバプタンは必ず低張尿がでるので、Naは上 がるが、急激な変化になるために私は勧めない 異所性のADH分泌は超激レア だいたいは ADH>15-20pg/mL この場合はモサバプタンを使うが、専門家の範疇
#12.
体液量減少の低Na血症 Naの喪失＞H2Oの喪失 これをみたら大体は嘔吐、利尿薬 サイアザイド系利尿薬が多い 体液量の 正常範囲 これ以外は実はほとんどない。 大体の体液は低張なため （涙液や胆汁などは等張から高張だが、大量に喪失しない） H2O Na 大事な点は、この場合は通常高張尿が出ている 希釈尿:尿比重＞1.010 尿Osm＞270mOsm/kg のはず
#13.
体液量減少の低Na血症の治療戦略 細胞外液で十分（NaもH2Oも補充） 体液量の 正常範囲 腎臓がうまく調整してくれるから適当で良い （心臓、腎臓悪いときは少し気にする） この場合に低張液が不可な理由 H2O H2O Na Na 体液量減少でもADHは分泌されるため、この状態で余分なH2Oを 負荷すると再吸収され低Na血症になる。 低張性脱水+低張液で「体液量が正常に戻ったのに、低Na血症が 持続します。」というのは医原性の偽SIADH （これを腎臓内科に相談するのはセンスがない）
#14.
体液量異常を伴う低Na血症はイメージを持って治療 図5 H2O H2O H2O Na H2OとNaを補充して正常範囲に Na Na H2OとNaを抜いて正常範囲に
#15.
ADHの分泌調整 こちらの方が鋭敏 体液量減少の小さな変化でADHがでる 体液量減少 ADH分泌 体液量正常 体液量過剰 血清浸透圧 Kidney Int. 1976 Jul;10(1):25-37を改変
#16.
ADHをふまえた尿の見方 ⮚ 濃縮尿・・・水を再吸収している ⮚ 希釈尿・・・水を排泄している ではNaやKは？となるが、スピード的には水の再吸収で尿の濃さがきまる。 ビールたくさん飲めば飲み会中にトイレが近くなって（こちらは水利尿） 〆のラーメン食べたら次の日まで浮腫んでいる（Na利尿） のイメージ
#17.
何故体液量が重要か？ ⮚ SIADHで特に大事な点 • 体液量が正常（脱水がないことが重要） • 副腎不全がない • ADHによる水の再吸収がおきている
#18.
SIADHの診断基準の解説 ⮚ 脱水がない！ ↑が全て、付随して（脱水によるADHの分泌をまず除外） • Na<135mEq/L→当たり前 • sOsm<280mOsm/kg→高血糖、極端な高TG血症などのpseudohyponatremiaの除外 • ADHが抑制されていない→「脱水ではなく」 • uOsm>100ｍOsm/kg→心因性多飲の除外 • uNa>20mEq/L→次頁で解説 • 腎機能正常→そうなると、CKDにSIADHは存在しないことになるが、、、ここではAKIなどではないことだと捉えれば良い • 副腎皮質機能正常→副腎不全を除外
#19.
uNa<20mEq/Lは体液量減少を示唆 細胞外液減少のときはuNa<20mEq/Lで良いだろうという研究が多い。 Am J Med 1987;83:905–908 J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(8):2991-7 Am J Med 2013;126(10 Suppl 1):S1-42 Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-47 ※少なくとも腎臓はまともで体液量減少に見合ったNa再吸収ができている。ととらえると良い SIADHでも塩分をたくさんとればuNa＞30-40mEq/Lとなる。 uNa>30mmol/Lだから体液量過剰だとは言っていない！ • 臨床の印象としては 「uNa>20-30mEq/Lあれば脱水はまずないよね（利尿剤飲んでなければ）」となる。 →脱水がない！という主徴候をサポートする所見 SIADHはあくまで水利尿不全
#20.
ADHの分泌刺激 • • 体液量減少 高浸透圧（Na↑） 上記がメインだが ・薬剤（三環系、四環系、SSRI、SNRIなどが多い印象、ただし全ての薬剤で起こりえる、ST合剤は多 い印象） ・痛み刺激（採血の痛みくらいでもでるらしい） ・頭蓋内圧↑（髄膜炎、SAHなど） ・腹腔内圧↑ ・胸腔内圧↑（気胸など） ・膀胱内圧↑（尿道カテーテル） などでも起こりえる
#21.
具合が悪い→ADHの分泌刺激 • 生命が危機的な状況だとADHがで易い 何故かはわからないがそういうモノ • 入院中で具合が悪いときは容易に低Na血症になること は認識しておくべき これに加えて低張液がやおかゆで再吸収される真水を 負荷していることが多い • 補液が下手だと簡単に低Na血症になる
#22.
オマケ:偽性低Na血症 • 高TG血症 TG=1500mg/dLでNa=130mEq/L、 Kidney Int Rep. 2019;4(3):491–493. T-Cholesterol 1340mg/dl、Na=119mEq/L、DOI:10.4158/ACCR-2018-0309 T-Cholesterol 4000+mg/dl、Na=101mEq/L、Int J Hematol 82, 362–366 (2005) • 大量の蛋白（異常蛋白含む） 多量の TG 蛋白 ニセモノ H2O K chain 550mg/dl、Na=128mEq/L IgA 22g/d、Na=126mEq/L Paraprotein 3g/dl、Na118mEq/L いずれもBMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015212838. などがある、Naは大きな問題ではない Na
#23.
低Na血症の基本 第1章2章から 3章Na異常に強くなろう 1 低Na 血症 Na 異常はNa とH2O のバランスの問題だ 2 低張性脱水と高張性脱水 要は体液量とNa 異常の組み合わせ 3 まずは体液量を判断しよう 臨床医のアルファでありオメガ 4 低Na 血症の臨床症状 臨床で最も多く出会う電解質異常 5 低張性脱水のマネージメント 安易な輸液はNG 6 高張性脱水のマネージメント 水が多く抜けた脱水 7 難しい低Na 血症とは（主にSIADH） sNa×2＜uOsm は難敵 8 SIADH とCSW の見分けかた わかり合えない壁がある 9 高Na 血症に出会ったら 非生理的状況なので背景を考える
#24.
低Na血症について腕試しどうぞ 低Na血症を用意しております。 5 Na総論──細胞外液の主役はNaである 6 低Na血症──体液量別に捉えよう力試しにどうぞ Case 1 嘔吐・下痢を伴う低Na血症の70歳代女性 Case 2 尿量が多いため輸液されていた低Na血症の50歳代男性 Case 3 肝硬変・CKDで低Na血症を来している70歳代女性 Case 6 低Na血症だが自覚症状のない70歳代女性 Case 7 強い倦怠感を伴う低Na血症の30歳代女性 Columnにも ・ 最近アツいぞ低Na血症界隈 ・ 塩の振り方と体液量 ・ ブルース・リーと低Na血症 ・ 恐怖の高Na血症 ・ 何かと話題の皮膚のNa
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