腎臓内科のキャリア〜 2023 年の中年腎臓内科からの 1 つの視点の提供〜

テキスト全文

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  腎臓内科のキャリア 〜 2023 年の中年腎臓内科からの 1 つの視点の提供〜 ⻑澤@腎臓内科 1

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  注意︕ Ø あくまで私⾒に基づく⼀つの意⾒です︕ → イメージとしては「投資は⾃⼰責任」 Ø 最終決定は⾃分です︕ → ゲームと違ってリセットできないし、5 年経てば 5 才年をとります Ø 2023年初旬に作成していますので、数年後には変わっている可能性があります 2

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  今回のTips Ø ⼤学（アカデミア）は 教授を⽬指す場所 Ø 学位は⼤学のスタッフになりたいなら必要、 専⾨医は教育病院にいるならば必要︖ Ø ⼤学勤務であっても、基幹病院とそれほど収⼊は変わらない 3

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  ⼤まかなキャリア 医 師 免 許 が 必 要 な 仕 事 医 師 免 許 不 要 ⼤学（いわゆるアカデミア） 関連病院 開業 その他（企業での研究など） このスライドは 主にここの話 かなり⼤きな収⼊の壁がある 医師免許の業務独占資格はきわめて強⼒ （業務独占＞名称独占＞設置義務＞その他） 上⼿くいくのはごく⼀部 ⼤体は、医師としての⾼収⼊を⾚字にするスキーム （税務署に狙われるところ） 4

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  アカデミアは「教授」を⽬指す（⼀般的には） Ø できる⼈は「教授」を⽬指せば良い Ø 教授は何をしているの︖ → 教授に聞くのが良いが、主に以下 p 教室の運営 p ⼤学内での⾃科の⽴ち位置を決める p ⼤学当局や病院当局との交渉 p ⾃科への若⼿のリクルートおよび育成、独⾃の研究（臨床でも基礎でも） p 上記を達成するための⼈事 5

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  教授の仕事と医局のイメージ ⼤学当局 OB Ø 教授をハブにその分野が動いている事が多い 学会 このハブの仕事をしたいのならば教授を⽬指すの良い 病院当局 ⾃治体など 教授はこの三⾓形の中を好きにできる 教授 強い医局はこの三⾓形が⼤きい （⼿腕がないとこの三⾓形が⼩さくなる） 准教授 講師 教授 助教 関連病院 肩書きは「教授」だがこの本体の医局組織と外れてしまい はしごを外される⼈がいる（実権がない） こういう⼈をボスにすると⼤変 ⼤学院⽣ 原則⽚道切符︓1回外に出ると中には戻れない（後で説明） 6

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  教授はどんな⼈が選ばれる︖（私⾒） ⼤学次第︕ Ø 基礎研究の業績がメインの事もあるし、OB が強く出⾝⼤学で決まることがあるし、 経営的な要素が重要であったりすることもある → 業績がいくらあっても、条件が⼀致しなければ⾨前払いになる事がある Ø そのため「教授になりたい」のであれば、 サッカーの上⼿さをアピールして野球部にエントリーしてもダメ 六⼤学野球に出たいのに、東⼤に⼊ってもダメ、のような話である 狙っている⼤学の教授がどのような背景が業績で教授になったのか︖ をよく調べると良い Ø ただし、そう簡単になれない → 前の教授の年齢や、同世代の優秀な⼈材の有無、運などが必要 ただ「教授」になりたいのであれば、短⼤の教授や私⼤の関連病院の部⻑クラスを「教授」と呼ぶことが あるので、そちらでも良いのかもしれない（寄附講座や客員〜、臨床〜とかいろいろ道がある） 7

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  教授になるためには︕（私⾒） Ø 「教授」は ⼤学側が選ぶ → そのため、原則⼤学当局に都合がいい⼈や、 ⼤学側の⼒のある⼈にとって都合のいい⼈が選ばれる Ø ⼤学といっても、「公募」などが⾏われて、 ⼤学側の「選考委員会」で決まることが多く、その後に教授会で承認 → だから⼤学内に関連の教授を増やしたいという各科の思惑がある Ø 「この⼈が教授だったら良いな」という部下の思いは、 この「選考委員」に働き掛けられるような⾏動がないと影響しない 8

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  教授になったとしても代替わりがある（定年） ⼤学当局 OB 学会 → 「私⼤の偉い⼈」「国関係の機関に勤める⼈」もいれば 病院当局 ⾃治体など Ø 教授は引退後、何をしているか︖ 「健診のバイト」「⽼健施設」など、普通のキャリアと 変わらない⼈もいる 教授 教授が⼒あるうちに⼦飼いを教授にするのは結構ある 穏便に済むことも多いが、後継者を⾒る⽬がないと、 あっという間に医局が衰退する 准教授 講師 ü 対抗⾺（いた場合）は外に出る事になる（ことが多い） 助教 関連病院 → その⼈がアカデミアに⾏くか関連病院に⾏くかはその⼈次第 ⼤学院⽣ ü ただし基本的に 下に追い抜かれた時点で⼤学でのキャリアは頭打ち → はしごを外された教授になる事もある 9

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  医局がのれん分け（や分裂）することもある ⼤学当局 OB Ø ⼒のある准教授、講師が他の⼤学の教授になることがある 学会 → 優秀な数⼈を引き抜くこともある 病院当局 ⾃治体など 基本的には「関連医局」と⾒なされることが多い 教授 新教授 准教授 ⻘は藍より出でて藍より⻘し、は中々難しい印象 元の医局 新医局 講師 助教 関連病院 ⼤学院⽣ ※⼒のない⼈が独⽴すると⼤体表舞台から消えていなくなる （どこかで臨床とか教育はやっている） 10

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  教授以外はどうするの︖⼤体3通り ⼤学当局 OB 学会 病院当局 ⾃治体など 教授 ① ずぅーと ⼤学にいる⼈ 准教授 講師 助教 ③ 関連病院を ぐるぐると回る⼈ ② 関連病院と⾏き来しながら 徐々に上がっていく⼈ 関連病院 A 関連病院 B 関連病院 C 医員 11

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  ①ずぅーと⼤学にいる⼈ 教授候補（⼿元においておきたいくらい優秀） Ø ⼤体は基礎研究などで実績を積みお⾦を取ってくる メンターにするべきはこちらの⼈達 世の中には優秀で性格のいい⼈が 臨床や教育などで必要（House Keeping的なところ） Ø ⼤学の各種業務や学会の仕事を任せる⼈など 本当に外に出せない⼈ Ø いるんだなぁ、という⼈達 結構いるといっても、多くて10％程度、外に出しても これをメンターに選ぶ時点でセンスがないが 「あいつをオーベンにするのはやめとけ」 という周囲の声は⼀度は考えたほうがよい 問題が多く差し戻される⼈、最終的にはいなくなる 12

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  ②⼤学と関連病院⾏き来する⼈ 関連病院の部⻑候補 Ø 最終的には院⻑などを⽬指す⼈が多い 臨床のエースクラス Ø 地域医療の重要拠点、後輩に専⾨医を取らせるなど 個⼈的には、 ここに⼈間的魅⼒がある いい⼈が多いと思う 学位取得後のキャリアアップ Ø 若⼿が専⾨医を取ったり、臨床経験を積むための 場を提供する 13

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  ③関連病院をぐるぐると回る⼈ 開業医の⼦息たち、など（開業思考が強い⼈） Ø 最終的には実家を継ぐことを想定しているために、地元の関連病院に勤めつつ臨床経験を積む たたき上げで（医局に⼀度も⼊らずに）関連病院の部⻑になる⼈ Ø ただし、医局との関連が薄いと⼀⼈部⻑などがざら Ø ⼀匹狼などもたまにいるが、⼤体は医局に取りこまれていく 定年までいるか、開業するか、という⼈ Ø 医局としては「その⼈がいなくなったら、後任はもう出さないよ」なんてことは結構ある Ø 実質的には医局と関係ない⼈と認識されている場合がある 14

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  なぜ⼤学と関連病院があるか︖ Ø ⼤半の病院は⼈材の安定供給を求める ü 医局からということは病⽋になったときに誰か出す ü あるいは産休、育休の⽳を埋める⼈材を確保する （2020 年時点で⼥性医師が⼤体 20％、その内 35-40% になると思う） Ø フリーランスの優秀な⼈を集められる︖ ü なぜか実⼒があるフリーランスというのはなかなかいない印象 ü 腎臓内科のような慢性疾患は、あまりフリーが向いていない印象 ü 最近はチーム医療だから⼀匹狼でできる事は限られているし、 普通に考えれば⼈がいなくなったときに都合良く良い⼈材が来るはずがない Ø 病院の規模や機能で科の定員は決まる ü ⼈数の充実が診療報酬上算定に必要になると、まず頼むのは医局になってくる Ø そもそも病院の幹部クラスが⼤学関連出⾝が多い 15

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  「教授」になった⽅が良い︖ Ø 平均台の上で宙返りできるようなもの（だと思っている） Ø 実はその辺の床を歩いていても困らない （宙返りも、平均台も普通の⼈⽣にはあまりない） Ø しかも、最近はキャンセルカルチャーの時代となりつつあり、 わかりやすい肩書きはいざというときに標的になる これでも魅⼒を感じる⼈は⽬指してはいかが︖ 16

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  それをふまえてお勧め2023 p 初期研修は終了しておく（医師免許のアクティベイト） p 専⾨医を⽬指しておく → スキルアップと⼈間関係の構築のため、なにかの時助けてくれるのはヒトである どこに⾏っても「ご専⾨はなんですか︖」「どこどこの病院勤めたのですか︖」は聞かれる 極端な経歴（1年毎に転職）は、クラシックな基幹病院は難しい印象 p ケースレポートや学位を⼀度は⽬指す（⾃分の実⼒のベンチマークとして） → ケースレポートも論⽂も書かないできちんと論⽂読めるのか︖という疑問がある 実⼒があると⾔うならば、学位以降に何か論⽂を書けばいい 書かないのは別に構わないが、「書けない」のにできるフリは格好悪い ここまでしてから ⾃分の道を選んだらいかが︖ ※できない事をできない、というのは柔軟な⽣き⽅だと思う ※今後「病院と医師の集約化」が進むと考えているので、 この集約化の対象にならない⼈（専⾨医なしの中年）は⼤変じゃないかな︖と思う 17

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  腎臓・透析の専⾨医を取るには Ø 先延ばしにすると専⾨医取得がおっくうになる ≒ キャリアが狭まる Ø ただし、普通の医者をするには専⾨医がなくても困らない このあたりで 内科専⾨医受験資格ができる 卒業 専⾨医 腎臓専⾨医 透析専⾨医 総合内科専⾨医 ⼤学院 初期研修 専攻医 2年 だいたい 専⾨医を⼀回更新するあたり 5年 指導医 ※⼥性の場合は出産育児があるから結構⼤変 1階として内科専⾨医、 2階としてサブスペ 18

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  開業医は楽じゃないよ（しらんけど） Ø 「いつでも開業できると思っている」のは危険だと思う ü 初期研修や専攻医で、ほとんど医業のことやっているだけの時にあっぷあっぷに なっている⼈が、銀⾏からの借り⼊れ、⼈事、集患、レセプト、厚⽣局の個別指導、 その他の交渉毎ができるか︖ ü 健康⾯で銀⾏の融資が通らないことを想定している︖ ü スキルや⼈脈がない時に開業して、上記の事⼤丈夫︖ ⾃分の診療が「⾃分が⾏きたいクリニック」のレベルか︖ ⾃分が⾷いたくないような⾷べ物を出す飲⾷店はどう思うか︖ 結構開業⽀援の会社に⾷い物にされている事が結構ある （週末別の病院に当直のバイトをしている例をまあまあ⾒かける） 19

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  良く来る質問 1. ⼤学勤めでお⾦は︖ 2. 学位、専⾨医はいる︖ 3. 医局以外の組織ではダメ︖ 20

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  ⼤学は本当にお⾦が稼げないか︖ Ø 基本は週 4 ⽇⼤学 ＋ 週 1 外勤（＋⼟⽇のバイトがどのくらいか︖） Ø 医局などのオプションの診療応援などが出てくる p p コロナのワクチン接種 ホテル療養の応援 p p 後輩の抜けた⽳を埋める OBの診療所のヘルプ（冠婚葬祭）etc… Ø 全部ひっくるめると、同じ世代であれば、基幹病院とそれほど変わらない 印象 お⾦の事よりもやりたいことを優先、がお勧め 本当にお⾦が最優先なら、なりふり構わず稼ぐ⽅法はいくらでもある 21

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  参考︓「⼤学＋給与＋規定」で検索 Ø そうすると、⼤まかな給与が分かる そこに⼤学からの診療応援の相場がある → 基本的には 医師バイトサイトよりも割⾼のバイトになることが多い（信頼分上乗せ） Ø それらを⼊れて全部ひっくるめると、 やはり同じ世代であれば、基幹病院とそれほど変わらない 印象 安いか⾼いかはよく考えて下さい 物価は地⽅が安いです 22

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  学位（博⼠号）、専⾨医はいる︖ Ø ⼤学のスタッフ になりたいのならば学位（博⼠号）が必須のところが結構ある Ø 基幹病院の部⻑クラス は｢学会の教育関連施設維持の為に」専⾨医・指導医が必要 Ø 普通に 3 年くらい専攻医やっていて、専⾨医がとれないと、能⼒的に厳しいのでは︖ 私は「専⾨医は頑張った証ではないから、 能⼒と実⼒ない⼈はとれなくて良い」と思っている 上記をふまえて考えてみては︖ 23

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  医局以外の組織はダメ︖ 全く問題ない︕ Ø カリスマの元に⼈が集まって医局のような組織になる事がある Ø 結局は関連病院の派遣の機能がでてきたり、アカデミックな事を ⽬指すようになったりして、医局と対して変わらない組織になる 医局嫌いな⼈が作った組織が異境のようになっていくのは 興味深いと思って⾒ている 24

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  考えておくべき事 Ø 保険診療は国策であり、⽳が少ない（官僚は優秀である） Ø ⾃由診療は儲かるかもしれないが、牌の奪い合い → そもそも、⽇本が貧しくなってきて、⾃由診療に湯⽔の如く使えるか︖ Ø 勤務医も労働者であることが明確になってきて、 法律で縛られることが明確になってきた（例えば⻑時間労働） 25

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  参考︓働き⽅改⾰＋病院集約化 Ø 働き⽅改⾰で、医師が⻑時間労働ができない環境になる Ø また、⽣産⼈⼝が減り、あらゆる業種で⼈⼿不⾜ → 病院は集約していく流れ（建物の⽼朽化で⽴て替えなどのタイミングだろう Ø そもそも「働き⽅改⾰」は「労働⼈⼝の減少に⼥性、⾼齢者を投⼊」する法案 → 当然、ママさん⼥医でも当直などに普通に⼊ることになる 今まで 2 ⼈でやっていた仕事を 5 ⼈とかでやるようになり、勤務医の給与も下がるだろう Ø 開業医も競合は「ドラッグストアの OTC 薬」になるかも 普通にやると今までのような収⼊にならないだろう（物価も上がるし） 26

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  なぜスライド作成者は今の道︖ 現状を整理 p p p 開業は︖ 上を⽬指す年齢ではない p p そもそも、上になれるような良い論⽂※がない 教授という仕事に興味がない ⾦策や⼈事が⾯倒 開業医がカバーする疾患よりは、ある程度 ⼤きな病院でみられる疾患に興味がある （負け惜しみかもしれない） p ※基本的には20-30代前半で、これぞという論⽂を持っていることがほとんど 例えばケースレポートを1000本持っていたって教授選には意味がない 論⽂の⽕⼒も重要（⽕⼒≒有名雑誌ということ） ⼀度始めたら簡単にやめられてない （勤務医のメリット＝いつでもやめられる） とりあえずは⼤学でOK（その内基幹病院でもOK） p p ⼊れ替わる学⽣は⾯⽩い p ⾯⽩い症例はあつまってくる 腎疾患の楽しさは伝えたい 27

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  最後に⼀⾔アドバイス Ø ⾃分の⼈⽣だから⾃分で決める → 納得した妥協は柔軟な⽣き⽅ Ø ⼈⽣の選択肢を残しつつキャリアを積むためにはクラシックな王道がお勧め Ø 本当に⼤学勤務や勤務医が酷いものであるならば、みんなやめるはず → 私や私の仲間が、いわゆるバイト医や泥っぽ医になる可能性は想定している︖ 28