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腎梗塞〜教科書にあまり詳しく載っていない疾患の本当のところ〜
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概要
たまたま3本の論文を持っている私が、日本で唯一の腎梗塞の専門家として解説します。腎梗塞の特徴、疾患背景や所見など知っておきたいところをまとめました。
◎目次
・腎梗塞のTips
・腎梗塞(Renal Infarction)
・腎梗塞とは？
・梗塞と閉塞の違い
・腎梗塞の発症率
・腎梗塞の臨床像
・腎梗塞の背景疾患
・検査値異常
・画像の異常
・腎梗塞後の腎機能の推移
・腎梗塞後の死亡率
・腎梗塞後→高血圧
・コレステロール塞栓との違いは？
・梗塞のサイズと腎機能低下
・治療介入は？
・何故か日本ではひだりに多い
・腎動脈の向きは余り関係ない
・腎動脈開口部大きい方に起きやすい
・腎動脈のバリエーション
・梗塞後の腎臓どうなるの？
・Sickle Cell Anemiaで腎梗塞は？
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
Clin Exp Nephrol. 2016 Jun;20(3):411-5
Clin Exp Nephrol. 2018 Oct;22(5):1128-1132
Rev Med Liege. 2022 Jul;77(7-8):448-451.
Br J Radiol. 2007 May;80(953):e105-6
Int Urol Nephrol. 2018 Jun;50(6):1075-1083.
Folia Morphol (Warsz). 2008 May;67(2):104-10.
Clin Anat. 2009 Mar;22(2):236-42. doi: 10.1002/ca.20748.
Afr Health Sci. 2021 Sep;21(3):1155-1162.
Urol Int. 2020;104(7-8):637-640
Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012 May;23(3):471-6.
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腎梗塞の概要と専門家の見解
#1.
腎梗塞 〜 教科書にあまり詳しく載っていない疾患の本当のところ〜 ⻑澤@腎臓内科 1
#2.
腎梗塞のTips l 不定愁訴＋炎症反応、LDH異常⾼値で⾒つかることが多い︕ l ⽣命予後が不良（1年死亡率15％） l 梗塞巣が⼤きいとLDH↑、腎機能低下が⼤きい l ⽇本の⼀地域ではひだりに多い（腎動脈の開⼝部の⼤きさ、ひだり＞みぎ） 2
#3.
腎梗塞(Renal Infarction) たまたま、3本の論⽂を持っている私が⽇本で唯⼀の腎 梗塞の専⾨家として解説します。論⽂はこちら↓ Nagasawa T, Matsuda K, Takeuchi Y, Fukami H, Sato H, Saito A, Chikamatsu Y, Kinoshita Y. A case series of acute renal infarction at a single center in Japan. Clin Exp Nephrol. 2016 Jun;20(3):411-5. doi:10.1007/s10157015-1168-1. PMID: 26377692 Kagaya S, Yoshie O, Fukami H, Sato H, Saito A, Takeuchi Y, Matsuda K, Nagasawa T. Renal infarct volume and renal function decline in acute and chronic phases. Clin Exp Nephrol. 2017 Dec;21(6):1030-1034. doi: 10.1007/s10157-017-1399-4. PMID: 28283850. Kagaya S, Ojima Y, Aoki S, Sato H, Nagasawa T. The size of the renal artery orifice contributes to laterality of acute renal infarction. Clin Exp Nephrol. 2018 Oct;22(5):1128-1132. doi: 10.1007/s10157-018-1566-2. PMID: 29572750. 3
腎梗塞の発症メカニズムと発症率
腎梗塞の臨床像と検査値異常
腎梗塞後の腎機能と死亡率
腎梗塞と高血圧、梗塞サイズの関係
腎梗塞の治療法と左側優位の理由
腎動脈の特性と腎梗塞の影響
#4.
腎梗塞とは︖ l 腎動脈に⾎栓（など）がつまる病気 l 動脈解離などによって⾎流が途絶しても⽣じる l コレステロール塞栓とは臨床像がことなる（後述） 4
#5.
梗塞と閉塞の違い l 梗塞(infarction)＝終動脈（他の動脈とバイパスがない動脈）が閉塞し て、還流組織に壊死（病的な死）が起こること、この壊死した部分を梗 塞と呼ぶ l 閉塞(occlusion)＝物理学的な途絶 とはいえ、脳梗塞、⼼筋梗塞、腎梗塞とはよばれるものの、網膜中⼼動脈閉塞、 急性動脈閉塞などは網膜梗塞とか下肢梗塞というのは余り聞かない。 5
#6.
腎梗塞の発症率 国 症例数 ⽂献 台湾 14 Int J Clin Pract. 2007 ;61(1):62-7. フランス 41 J Hypertens. 2006;24:1649-54 イスラエル 127 アメリカ 94 韓国 100 Renal Failure 2014;36:1385-9 アメリカ 438 AJKD 2016;67:243-250 Am J Emerg Med. 2012;30(7):1055-60. cJASN. 2013;8(3):392-8 剖検例で1.4％程度。救急外来の1万⼈に1⼈程度 ⽯巻の単⼀施設のケースシリーズ（Clin Exp Nephrol. 2016 Jun;20(3):411-5） では ⼊院患者の0.001-0.007％程度 救急外来患者0.002－0.014％程度 →ハイボリュームセンターならば出会う可能性がある︕ 6
#7.
腎梗塞の臨床像 l ほとんどが不定愁訴でくる（腰痛、嘔吐など）→尿管結⽯と似ている 私の論⽂では腰痛63％、発熱（＞37.6度）36％、吐き気/嘔吐 6％ l LDHの異常⾼値＋炎症反応で気付かれることも多い l 造影CTなどで腎臓の楔形の⽋損で診断されることも多い（エコーでも⾎流の 途絶などがあるはずだが報告は少ない） 7
#8.
腎梗塞の背景疾患（Clin Exp Nephrol. 2016 Jun;20(3):411-5） 患者背景として • 年齢齢は平均71.4歳 • 男性64％ • ⼼房細動(70％)、⾼⾎圧(66％)、糖尿病(17％) 腎梗塞の原因として • ⼼原性（73％）⼼房細動 • 過凝固状態（9％）悪性腫瘍や感染症など • 腎動脈の障害（9％）動脈解離、外傷 • 特発性（9％） 動脈硬化性疾患＋⼼房細動が原因として多い 海外では⾎⼩板増多症（N Engl J Med 2023; 389:e16）や ピルの内服が原因という報告（Clinical Kidney Journal, 2012;3:283) などがある 8
#9.
検査値異常（Clin Exp Nephrol. 2016 Jun;20(3):411-5） 検査値異常として • WBC↑ • LDH↑ （⼤体正常上限×3倍くらいの値になることが多い） • CRP↑ であるが、WBC、CRPは⾮特異的、LDHは腎梗塞以外であまり上がらない（⾻髄 性⽩⾎病、悪性貧⾎、溶⾎性貧⾎、カリニ肺炎、急性肝不全などがありえるが臨床 像が異なる） たまたまとった採⾎でLDH↑の場合は疑う要素になるかも（ルーチンでLDHをと る意義があるかは別にして） 9
#10.
画像の異常 画像の異常として • 造影CTにおける造影不領域 がみられる。（DPTAシンチなどでも⾮造影域がある） MRIでの検討は⾒たことがない（DWIで⾼信号になりそうだが、、） ただし、造影CTにおける腎臓の造影不良域は • IgG4関連腎疾患 • 腎膿瘍・腎盂腎炎 • アミロイドーシス などでも起こることが知られているので、画像だけで腎梗塞︕と断定しない。 脾梗塞を合併している場合もある、本邦では10％ 10
#11.
腎梗塞後の腎機能の推移 発症前の腎機能（eGFR)を100とすると、 ・発症直後に65％ ・1ヶ⽉後に70％ ・1年後に80％ 程度の腎機能になる。 臨床像としては急性腎障害（AKI:Acute kidney injury)の形をとるこ ともある。 →元の腎機能が低い場合は慢性期には進⾏したCKDになる。 後述の梗塞巣の⼤きさについても参考 11
#12.
腎梗塞後の死亡率 腎梗塞を起こすと ・1ヶ⽉死亡率 ・1年死亡率 9％ 15％ であり、予後不良な背景疾患がある可能性がある。 海外の論⽂でも死亡率は20％程度。Journal of Nephrology 2022:34;1501ｰ1509 12
#13.
腎梗塞後→⾼⾎圧 腎梗塞を起こすと ・⼀過性に⾼⾎圧になる事が多い（50％以上） J Hypertens. 2006 Aug;24(8):1649-54 J Nephrol. 2021 Oct;34(5):1501-1509 • 仮説だがPage Kidney⽤の病態があると⾔う⼈もいる ⽪膜下の出⾎で腎実質が圧迫→⾼⾎圧のモデルをPage Kidneyと呼ぶ（Irvine Pageという実験モデルをつく った⼈の名前）梗塞後の浮腫などが関連しているかもしれない。Kidney Int. 2007 Dec;72(12):1562. ⾼⾎圧＋腎機能低下なので、発症後は⾎圧のモニタリングを した⽅が良い。（CKD治療の最適化は皆に必要） 13
#14.
コレステロール塞栓との違いは︖ コレステロール塞栓は ・原因が分からないCr↑（尿所⾒を伴わない） ・好酸球増多 で⾒つかることが多い。(典型的にはカテーテル⼿技後のCr↑だが、そうでない場合はいく らでもある） ・⾜の指先にBlue Toe、網状⽪疹などの⾊調変化が⾒られることがある。 ⽪膚の⽣検で⾎管内への針状のコレステロール結晶（Cholesterol Cleft)の沈着 で診断されることもある（腎⽣検でCholesterol Cleftが動脈に沈着している場合も ある）LDHが上がった症例は少ない印象 14
#15.
梗塞のサイズと腎機能低下 Clin Exp Nephrol. 2016;20(3):411-5 CTで計測した梗塞巣のサイズと下記は関係ある ・WBC頂値 ・LDH頂値 ・CRP頂値 ・急性期の腎機能低下の割合 ・慢性期の腎機能低下の割合 そのために「LDHが多い場合には、多分梗塞巣も⼤きく、将来的に腎機能低下幅が ⼤きいだろうな」という想定はつく。 15
#16.
治療介⼊は︖ • ケースレポートレベルでは侵襲的に⾎栓溶解をした という報告はある。 ただし、主幹部の急性塞栓で、それほど時間が経っていおらず全⾝状態が安定など⾊々な条件がありそう、、、 • 発症後抗凝固療法はした⽅がよさそう。 QJM 2018;12:867–873 16
#17.
何故か⽇本ではひだりに多い Involved Kidney Author Oh et al Bae et al Bourgault et al Harin et al Huang et al Nagasawa et al Ongun et al Korzets et al Total Number of cases 438 100 94 67 38 33 23 11 804 Left Right Bilateral Country/Region Reference 42.7% 40% 41% 52.2% 34.2% 70% 39.1% 45.4% 351 (44%) 45.0% 40% 43% 28.3% 34.2% 18% 43.4% 36.3% 329 (41%) 16.9% 20% 19.4% 31.6% 12% 17.3% 18.1% Korea Korea France Taiwan China Japan Turkey Israel 3 4 5 9 6 1 7 8 1.Nagasawa T, et al. Clin Exp Nephrol. 2016; 20:411–5. 2.Kagaya S,et al. Clin Exp Nephrol. 2017; 121:1030–4. 3.Oh YK, et al. 2016; 67:243–50. 4.Bae EJet al. Ren Fail. 2014; 36:1385–9. 5.Bourgault M,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8:392–8. 6.Huang CC,et al. Ann Acad Med Singapore. 2008; 37:416–20. 7.Ongun S,et al. Kaohsiung J Med Sci. 2015; 31:529–33. 8.Korzets Z,et al. Isr Med Assoc J. 2002; 4:781–4. 世界的には左右差はほんとどない 17
#18.
腎動脈の向きは余り関係ない Clin Exp Nephrol. 2018 Oct;22(5):1128-1132） • 腎動脈は⼤動脈に対して、下向き（⾜側）に出てい る事がほとんどだった。（95％以上下向き） • 分枝の⾼さは⾊々であった。 →分枝の⽅向の影響は少なそう 18
#19.
腎動脈開⼝部⼤きい⽅に起きやすい Clin Exp Nephrol. 2018;22(5):1128-1132 • 72％の症例でひだりの腎動脈の開⼝部が⼤きい • 左右の腎動脈開⼝部の⼤きさを⽐べると、開⼝部が ⼤きい⽅の腎臓に梗塞を起こしたのが64％であった。 • 確率的に⼤きい開⼝部に⾎栓が詰まりやすい可能性 がある 19
#20.
腎動脈のバリエーション • 特徴的な左右差がないという論⽂が多い Folia Morphol (Warsz). 2008 May;67(2):104-10. Clin Anat. 2009 Mar;22(2):236-42. doi: 10.1002/ca.20748. Afr Health Sci. 2021 Sep;21(3):1155-1162. • CTの性能向上で様々な腎動脈のバリエーションが • 報告されている。(本数） Urol Int. 2020;104(7-8):637-640 Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012 May;23(3):471-6. • 腎梗塞の左右差は⽯巻のローカルなファクターか︖ 興味深い（だれか20例くらいすれば論⽂になると思う） 20
#21.
梗塞後の腎臓どうなるの︖ • 線維化します • そのために線維化→引きつれによって、腎臓の表⾯ がボコボコになっている事があります。 ただし、炎症であれば何でも線維化するので、線維化を⾒て、腎梗塞が原因だとするのは不可能 21
#22.
Sickle Cell Anemiaで腎梗塞は︖ • 脾梗塞を起こす疾患として有名ですが、腎梗塞は少ない印象 ケースレポートはあります。Rev Med Liege. 2022 Jul;77(7-8):448-451. Br J Radiol. 2007 May;80(953):e105-6 • Sickle Cell Nephropathyという⽤語はあります • 過剰ろ過、顕微鏡的⾎尿、尿細管性アシドーシス（RTA)などを起 こしやすく、CKDからESKDにはなりやすい模様 Int Urol Nephrol. 2018 Jun;50(6):1075-1083. ただし、⽇本では鎌状⾚⾎球症は有病率が多くないので必要かは不明 22
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