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概要
低ナトリウム血症を引き起こすSIADHの治療法について解説します。水制限が最も重要な治療戦略であることを中心に、ループ利尿薬や塩分負荷、トルバプタン、高張食塩水の適応と注意点についても詳しく説明しています。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
参考文献
J Clin Endocrinol Metab. 2008 Aug;93(8):2991-7.
Am J Med 1987;83:905–908
J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(8):2991-7
Am J Med 2013;126(10 Suppl 1):S1-42
Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-47
J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(8):e521-e526
NEJM Evid 2023;2(4)
Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-42
Am J Kidney Dis. 2013;61(4):571-8
Kidney Med 2019 Mar 14;1(2):65-70
Am J Kidney Dis. 2022;79(6):890-896
J Clin Invest. 1958;37:1236-56
J Am Soc Nephrol. 2012;23(7):1140-8
Am J Kidney Dis. 2019;73(1):143-145
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テキスト全文
SIADHの治療と基本概念
#1.
低ナトリウム血症02 SIADHの治療編 長澤@腎臓内科
#2.
今回のTips ⮚ SIADHは水利尿不全 ⮚ 治療は水制限が重要 ⮚ 3％食塩水は重症に使うもの
#3.
SIADHの復習 ⮚ SIADHで特に大事な点 • 体液量が正常（脱水がないことが重要） • 副腎不全がない • ADHによる水の再吸収がおきている（厳密にいうとADH様の作用といっ たほうがいいと思っている）
SIADHの診断基準と所見
水制限と利尿薬の使用法
塩分負荷とトルバプタンの役割
3％食塩水の使用と注意点
ODSリスクとデスモプレシンの併用
低ナトリウム血症の基本と臨床症例
#4.
SIADHの診断基準の解説（再掲） ⮚ 脱水がない！ ↑が全て、付随して（脱水によるADHの分泌をまず除外） • Na<135mEq/L→当たり前 • sOsm<280mOsm/kg→高血糖、極端な高TG血症などのpseudohyponatremiaの除外 • ADHが抑制されていない→「脱水ではなく」 • uOsm>100ｍOsm/kg→心因性多飲の除外 • uNa>20mEq/L→次頁で解説 • 腎機能正常→そうなると、CKDにSIADHは存在しないことになるが、、、ここではAKIなどではないこと • 副腎皮質機能正常→副腎不全を除外
#5.
その他のSIADHっぽい所見 • UA低値 絶対的な値はないが印象としては、4.5mg/dL以下の印象が多い（元のUA値と尿酸低下薬次第ってところもあるが） • FEUA>12% 一応こういう目安はある。感度86％、特異度100％ J Clin Endocrinol Metab. 2008 Aug;93(8):2991-7. でも、SIADHの 診断が人によって異なるので、、、これだけで判断は危険 • FENa>0.5% FENa<0.5%なら脱水じゃないかな？と思う。uNa<20mEq/Lと同じ感じ ほかにもFEUN>55%とか色々あったが、対して使い勝手は良くなく、廃れていった印象。FEUNだとトルバプタンの論文で腎血流量の評価として出てくる。 https://doi.org/10.1253/circj.CJ-16-1122 個人的にはFENaとFEUNがほとんどパラレルに動くので、どちらでもいいかな？と思っています（低Na血症の鑑別では）
#6.
薬剤性ADHをちょっと深堀 ⮚ ADH様作用といった理由は、、、 • ADH分泌（エクスタシー、白金製剤） • ADH作用亢進（NSAIDs) • ADHアナログ（デスモプレシン、オキシトシン） • V2受容体刺激（SSRI、カルバマゼピン、など） だが、臨床上は尿浸透圧が高くなるくらいしか目安がない（から区別して も、、、まあね。となる）そのため、SIAD（syndrome of inappropriate antidiuresis)と呼ばれる（ホルモンが出ていない場合もあるため）
#7.
SIADHの治療は？（オススメ順） 1. 水制限 2. ループ利尿薬 3. 塩分負荷 4. トルバプタン 5. 高張食塩水
#8.
水制限（これで70％カバーできる） • 余分な水分負荷しない • 10-15ml/kg/day(GLなどでは15-20ml/kg/day) →日本人は食事からの水分摂取が多い（米飯中心のため） • おかゆをやめる（あるいは水分制限を厳しくする） • 1日Naが4mEq/Lも上がれば御の字
#9.
水制限が効きにくい症例 • uOsm>500mOsm/kg どうやってもuOsmが500になる病態（生食=300mOsm強でも低Na血症が進む） • uNa+uK>sNa 大体上記と同じ意味 通常上記はほとんどが副腎不全。（好酸球、高K血症などないですか？） ACTH,コルチゾールをスポットで提出後ステロイド補充で良い • 尿量＜1500ml/日 利尿が十分ではない
#10.
フロセミド（20％カバーできる） • 余分な水を追い出す。こちらもそれほど上がらない（ほぼ）等張尿がでるから 印象としては、体液量がややオーバーで尿量が少なめ <体重(kg)×0.5ml/hくらいで使う事を検討 • 朝飲ませて採血を昼にするなどの工夫が良い • 尿が沢山出たときのバックアッププランを用意しておく。（病態が急速に改善してNa↑） 絶対的な指標はないが＞体重(kg)×1.5-２ml/hだと多いなと思う 正常範囲とはいっても体液量過剰気味なSIADHが多い印象。 フロセミドが使いやすい。 体液量少なめなSIADHには使いにくい。 H2O Na
#11.
塩分負荷（5％カバーできることがある） • Naを負荷する（2g－4g程度で良い） ただし、減塩食を食べさせながら塩を負荷みたいな事はしてはダメ • 軽めの水制限と併用が無難 体液量少なめなSIADHに使いやすい H2O Na Naいくら飲ませても上がりません！といわれることがあるが SIADHは水利尿不全なので、不要なNaはどんどん排泄される（次頁） そのために水の管理をすることが優先
#12.
uNa<20mEq/Lは体液量減少を示唆 細胞外液減少のときはuNa<20mEq/Lで良いだろうという研究が多い。 Am J Med 1987;83:905–908 J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(8):2991-7 Am J Med 2013;126(10 Suppl 1):S1-42 Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-47 ※少なくとも腎臓はまともで体液量減少に見合ったNa再吸収ができている。ととらえると良い SIADHでも塩分をたくさんとればuNa＞30-40mEq /Lとなる。 uNa>30mmol/Lだから体液量過剰だとは言っていない！ • 臨床との印象としては 「uNa>20-30mEq/Lあれば脱水はまずないよね（利尿剤飲んでなければ）」となる。 →脱水がない！という主徴候をサポートする所見 SIADHはあくまで水利尿不全
#13.
一応Salt Losingな病態はあると言われている Cerebral Salt WastingとかCentral Salt Wasting （CSW), Renal Salt Wasting（RSW)などと呼ばれる ⚫ クモ膜下出血後に生じる事が有名 ⚫ 尿に塩が出るから補液する！という主張が多いが、重症+頭蓋内疾患でADHが出やすい状況で、再吸収する水が 大量に補液されるため低Na血症になる。尿Na濃度が高いという主張もあるが、体液量が十分であれば余分なNaは排泄される。 まあ、患者の管理が良ければ別に良いと思っている ⚫ 本当に存在するか？はControversial 本当にsalt losingな病態と思うのは副腎不全、サイアザイド系利尿薬 ⚫ MRHE（Mineralcorticoid Responsive Hyponatremia of the Elderly：鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症） もあるが、、、 論文をたくさん読むと、相対的副腎不全？と私は捉えている。ステロイド補充が効くわけだし、、、
#14.
CSWの最近面白かった記事 ⚫ PRO →Kidney360 4(4):p e437-e440, April 2023. | DOI: 10.34067/KID.0001422022 ⚫ CON →Kidney360 4(4):p e441-e444, April 2023. | DOI: 10.34067/KID.0001412022 ⚫ COMMENTARY →Kidney360 4(4):p e445-e447, April 2023. | DOI: 10.34067/KID.0001452022
#15.
SIADHの治療は？（オススメ順） 1. 水制限 2. ループ利尿薬 専攻医なら1人でOK 3. 塩分負荷 4. トルバプタン 慣れている専門医と一緒に 5. 高張食塩水
#16.
トルバプタン（多くても5％カバー） • 不適切に分泌されているADHをブロック • 強烈にNa上がる事がある。(一日Na＞10mEq/Lなんてことも） 尿量が2×体重kg×ml/h超えたときは要注意 • 朝飲ませて昼、採血などが無難 • 上がりすぎたときは5％ブドウ糖補液？DDAVP投与？ 事前にプランを立てておく。※DDAVP:l-deamino-8-D-arginine vasopressin • そもそも症候性（痙攣重積、酷い吐き気嘔吐など）かは常に考える 主治医の満足やデータを直す為にはしない。患者の困っている事を直す
#17.
3％食塩水つかうならば • 重症低Na血症で痙攣重積や意識障害など急速に補正が必要な場合に使う 慢性的に経過したNa=110mEq/Lで症状なしなら急がない • 3％食塩水の作り方 生食250mlから50ml捨てる。10％NaCl 60ml。キツいが何とか入る 作る間がない！？そんな状況はまずないが、Naだけ考えるとメイロン8.4％を使う手がある。 • モニタリングの頻度 • ボーラス持続 このプランを立てられない人がすると痛い目にあう
#18.
3％食塩水（数年に1回程度しかしない） • Naを5mEq/Lあげる事を目標 • ただし、0.5mEq/l/h程度に留めた方が無難 • そうなると、3％食塩水は0.5ml/kg/hというところ （後Na－前Na）×TBWから考えるとこのくらい。 • 痙攣重積で手が離れないはずだが、3、6時間とチェックする事になりそう 尿が大量に出たときはチェック早める（上記の式は尿を勘案していない） • 上記を考えると結構使いにくい（私ならばするならボーラス）
#19.
3％食塩水ボーラス • 3％ NaCl150mlや2ml/kgを20－30分が多い • この場合は20分後にNa再検→Na 5mEq/Lあがるまで繰り返す というプロトコルの方が現実的（というか好み） Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-47 • 250ml vs 100mlでは250mLが良かったなどがある（4時間でのNa5mEq/L↑） J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(8):e521-e526
#20.
ODSのリスク • 発生はそれほど多くないかも？12/22858≒0.05％という報告あり NEJM Evid 2023;2(4) • リスクとして知られているもの Na<105mEq/L 低K血症 アルコール中毒 低栄養 肝硬変 Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-42 • 上記の人はマメに採血するしかない
#21.
デスモプレシン併用という手 • デスモプレシン2-4μg IV/Sc 6-8h、日本では5-10μg点鼻もある （上がりすぎたとき） 大体１時間で尿量が減ってくる、そうするとNa↓ • NaCl 3% 100ml bolus (1-1.5ml/kg)（下がったとき） の組み合わせ Am J Kidney Dis. 2013;61(4):571-8、Kidney Med . 2019 Mar 14;1(2):65-70、Am J Kidney Dis. 2022;79(6):890-896 Desmopressin Clampと呼ばれることもある。 • 超重症かつODS予防のため 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome：ODS） • Na上がりすぎの時はさらに5％ブドウ糖＋デスモプレシンで対応 大体こうなる場合は補液の量の間違いが多い
#22.
捉え方 • 尿量↑ トルバプタン＞＞フロセミド Na • 尿量↓ DDAVP • Na補充 • これが効くときは低張性脱水かも？と思う 心不全など よほどじゃない限り、自然と低張尿が出るまで飲水制限して待つのが吉 原疾患の治療に専念
#23.
低Na＋低Kは無理にK補充しない • 気を利かせてKを補充すると、Naが急速に上がる事がある。 • Edelmanの式 sNa=(総Na＋総K）/水分量 イメージとしては血清では桁が違うNa、Ｋが 補液では同じ力価となる J Clin Invest. 1958;37:1236-56 J Am Soc Nephrol. 2012;23(7):1140-8 Am J Kidney Dis. 2019;73(1):143-145 難しいことは抜きにして年寄りの話はきいた方が良い。
#24.
オマケ何故3％食塩水？ 3％食塩水は大体900mOsm/kg程度 ここまで尿浸透圧が高い状況は限定的 （生理的には最大1200-1400mOsm/kgのため、通常は脱水） そのため、尿浸透圧が500mOsm/kgならば、2％食塩水でも理論的に は良い。
#25.
低Na血症の基本 第1章2章から 3章Na異常に強くなろう 1 低Na 血症 Na 異常はNa とH2O のバランスの問題だ 2 低張性脱水と高張性脱水 要は体液量とNa 異常の組み合わせ 3 まずは体液量を判断しよう 臨床医のアルファでありオメガ 4 低Na 血症の臨床症状 臨床で最も多く出会う電解質異常 5 低張性脱水のマネージメント 安易な輸液はNG 6 高張性脱水のマネージメント 水が多く抜けた脱水 7 難しい低Na 血症とは（主にSIADH） sNa×2＜uOsm は難敵 8 SIADH とCSW の見分けかた わかり合えない壁がある 9 高Na 血症に出会ったら 非生理的状況なので背景を考える
#26.
低Na血症について腕試しどうぞ 低Na血症を用意しております。 5 Na総論──細胞外液の主役はNaである 6 低Na血症──体液量別に捉えよう力試しにどうぞ Case 1 嘔吐・下痢を伴う低Na血症の70歳代女性 Case 2 尿量が多いため輸液されていた低Na血症の50歳代男性 Case 3 肝硬変・CKDで低Na血症を来している70歳代女性 Case 6 低Na血症だが自覚症状のない70歳代女性 Case 7 強い倦怠感を伴う低Na血症の30歳代女性 Columnにも ・ 最近アツいぞ低Na血症界隈 ・ 塩の振り方と体液量 ・ ブルース・リーと低Na血症 ・ 恐怖の高Na血症 ・ 何かと話題の皮膚のNa
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