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救急外来に発熱の赤ちゃんが来られましたー どう対応しますか? ー

  • 救急科

  • 小児科

  • 初期研修医

  • 予防接種後発熱
  • Step-by-Step法
  • うつ熱
  • 3か月以降の発熱

21,081

107

2022/6/18
2022/6/18 更新

本スライドの対象者

研修医/専攻医

内容

今回は、小児科救急で最も多い症候の一つである「発熱」についてまとめたいと思います。このスライドは主に、初期研修医の先生、小児科後期研修医、久しぶりに小児科対応を含めた救急対応をする先生を対象としています。小児の発熱は、ほとんどが自然治癒するウイルス感染症によるものですが、数少ない細菌感染症や重症感染症を見逃さないことが大切です。

◎目次

・はじめに

・発熱のポイント

・熱型表を活用しよう

・もくじ

・発熱対応の流れ

・発熱の鑑別疾患

・発熱患児の問診

・発熱患児の身体診察

・診断に有用な咽頭所見

・川崎病は常に頭に入れておく

・考慮が必要なパターン

・part.2 3か月未満の発熱

・3か月未満児の発熱を対象としたクライテリア

・5段階チェックのStep-by-Step法

・part.3 3か月以降の発熱

・part.4 検査や治療介入

・迅速検査の目安

・解熱剤の処方について

・Take Home Message

どっと@小児科

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救急外来に発熱の赤ちゃんが来られましたー どう対応しますか? ー

  1. 救急外来に発熱の⾚ちゃんが来られました ー どう対応しますか︖ ー どっと@⼩児科

  2. はじめに どっと@⼩児科医 です 今回は、⼩児科救急で最も多い症候の⼀つである 「発熱」についてまとめたいと思います ー このスライドの主な対象者 ー ・初期研修医の先⽣ ・⼩児科後期研修医 ・久しぶりに⼩児科対応を含めた救急対応をする先⽣

  3. 発熱のポイント ① 救急を受診する発熱のほとんどは 感染症 ② 重要なのは 重症度 の評価 ③ 予防接種歴を確認する ④ 周辺の 流⾏状況 を確認する ⼩児では、ほとんどが⾃然治癒するウイルス感染症 数少ない細菌感染症や重症感染症を⾒逃さないことが⼤切

  4. 熱型表を活⽤しよう ・熱の程度 ・熱の持続期間 ・服⽤した薬とそのタイミング ・他の症状 もちろん救急には発熱当⽇という⽅も受診 されますが、3­4⽇続いている⽅では 客観的な情報源は有⽤ なるべく 熱型表 をチェックしましょう︕

  5. もくじ 1. 発熱患児対応の流れ 2. ⽣後3か⽉未満の発熱 3. ⽣後3か⽉以降の発熱 4. 検査や治療介⼊ 予防接種によって細菌性髄膜炎 などは著しく低下しています。 多くが軽症の中で、介⼊が必要な 患者を⾒分けることが重要です。

  6. 発熱対応の流れ 単純化したフローチャート 37.5度以上の発熱 全⾝状態不良 ⽣後3か⽉未満 注意が必要な基礎疾患 発熱3-4⽇⽬以降 経⼝摂取不良・脱⽔所⾒ 解熱剤を処⽅して帰宅 翌⽇かかりつけ受診を指⽰ 全例⼩児科コンサルト 注意が必要な基礎疾患の例 ・免疫不全症 養育者に普段通りか確認 必要に応じて⼩児科コンサルト ・代謝異常症 ・先天性⼼疾患 採⾎や補液 必要に応じて⼩児科コンサルト ・重症⼼⾝障害児 ・予防接種が未接種 *主治医が発熱時の対応を 指導していることもある

  7. 発熱の鑑別疾患 ほとんどは感染症であり、多くは随伴症状で判断する 症状が乏しい場合 尿路感染症 や 髄膜炎 を疑う また、 川崎病 は常に頭にいれておく 感染症 最多 ▷ 上気道炎、咽頭炎、扁桃炎、胃腸炎 頻回 ▷ 中⽿炎、尿路感染症、肺炎、リンパ節炎、蜂窩織炎 稀に ▷ 髄膜炎、⾻髄炎、関節炎、⼼筋炎 免疫異常 川崎病 、若年性特発性関節炎、炎症性腸疾患など その他 熱中症、うつ熱(こもり熱)

  8. 発熱患児の問診 現病歴 発熱の期間、熱の経過、熱以外の随伴症状(咳、⿐⽔など) ⾷事や⽔分の摂取状況、尿・便性状、服薬の有無など *可能なら、待合で熱型表の作成を依頼する 既往歴 反復感染しやすい疾患の既往(尿路感染症や中⽿炎など) 注意が必要な基礎疾患がないか 接触歴 ⼩児では家族や保育所などでの感染が圧倒的に多い RSウイルスや溶連菌などは診断や治療への近道になる また、⺟⼦⼿帳から予防接種歴や感染症などの確認も重要

  9. 発熱患児の⾝体診察 まずは第⼀印象をPAT法で評価する よろしければ「こどもの診察」 スライドもご参照下さい

  10. 発熱患児の⾝体診察 症状がある部位を主として 全⾝を観察 する 全⾝観察 ・⽪疹 ・表在リンパ節 ・結膜充⾎ 聴診 ・crackles ・wheezes ・左右差 腹部所⾒ ・視診+腸蠕動⾳ ・圧痛部位 ・腹膜刺激徴候 ⼝腔内 ・⼝腔内乾燥 ・咽頭発⾚ ・扁桃腫⼤+⽩苔 可能であれば ⿎膜 も観察

  11. 診断に有⽤な咽頭所⾒ ヘルパンギーナ ・咽頭⼝蓋⼸部に⽔疱や 潰瘍を形成する ・典型的には数個-⼗数個 溶連菌感染症 ・扁桃の発⾚、腫⼤、⽩苔 ・咽頭発⾚・点状出⾎ ・⾆乳頭の発⾚(いちご⾆) ⼿⾜⼝病 アデノウイルス ・⼝腔粘膜、⾆、⼝唇に ・扁桃の発⾚、腫⼤、⽩苔 ⽔疱や潰瘍を形成する ・⼿⾜はもちろん、膝や 殿部などにも出現する ・咽頭発⾚ ・咽頭結膜熱では結膜炎 を伴う

  12. 川崎病は常に頭に⼊れておく ① 発熱 (⽇数は問わなくなった) ② 両側眼球結膜の充⾎ ③ ⼝唇の紅潮、ひび割れ、いちご⾆ ④ 発疹 (BCG接種部位の発⾚を含む) ⑤ 四肢末端の変化 急性期︓⼿⾜の硬性浮腫、四肢先端の紅斑 回復期︓指先からの膜様落屑 ⑥ 急性期の⾮化膿性頚部リンパ節腫瘤 5項⽬以上で診断 、3-4項⽬でも他の疾患が除外される場合は 不全型川崎病 と診断

  13. 考慮が必要なパターン うつ熱(熱のこもり) 予防接種後発熱 低⽉齢児は熱がこもりやすい ⽣後2か⽉から始まる予防接種 38度前後の熱の出始め + 服装が厚着すぎる 少し環境を調整し 15-30分後に再度検温 特に肺炎球菌ワクチン接種後に多い *報告にもよるが5-10%程度は熱が出る 不活化ワクチン接種 48時間以内 + 24時間以内に解熱 感染症も否定はできないが 少し経過をみることも選択できる

  14. part.2 3か⽉未満の発熱 3か⽉未満の発熱 基本的に全例⼩児科コール うつ熱 新⽣児期は特に重症感染症のリスクが⾼く 全例⼩児科コール ⾝体所⾒のみでは重症度の評価は困難 ⾎液・尿・髄液検査を⾏い、⼊院管理 新⽣児 1-3か⽉児 基本的に全例 全⾝状態・哺乳量 ⼊院・精査 予防接種などから 適応を判断する ⽣後1か⽉以降は少しリスクが低下する ⾎液・尿検査は⾏い、結果と全⾝状態で判断

  15. 3か⽉未満児の発熱を対象としたクライテリア ⽣後60-90⽇未満を対象にした対応基準がいくつか報告されている ▷ Philadelphia Criteria, Rochester Criteria, Boston Criteria など 最近では 安曇野クライテリア や Step-by-Step法 なども有名である 簡単にまとめると、以下の4つ全てを満たせば低リスクと判断できる ① 5000 < WBC <15000 /μL ② 膿尿なし ③ 胸部レントゲンで異常なし ④ 髄液検査で異常なし

  16. 5段階チェックのStep-by-Step法 step.1 全⾝状態は不良か step.2 ⽣後21⽇以下か step.3 膿尿の有無 step.4 PCT ≦ 0.5 ng /mL step.5 CRP ≦ 2.0 mg /dL、 重症感染症のリスク評価 全てNoであれば 低リスク 感度 92.0% 陰性適中率 99.3% または好中球 ≦ 10000 /μL Validation of the “Step-by-Step” Approach in the Management of Young Febrile Infants. Pediatrics 2016, Vol.138 (2)

  17. part.3 3か⽉以降の発熱 3か⽉以降の発熱 ⽣後3か⽉以降 重症感染症のリスクは低下する 注意が必要な基礎疾患 全⾝状態と検査基準を意識して対応する 必要に応じて ⼩児科コンサルト 3か⽉以降の発熱の多くは「⾵邪」 発熱3-4⽇⽬以降 ⾵邪らしくない場合 経⼝摂取不良・脱⽔所⾒ 経⼝摂取不良を伴う場合 検査・介⼊ 解熱剤を処⽅して帰宅 かかりつけ医受診を指⽰ → 検査や介⼊を考慮する 特に2歳未満、39度以上、⾵邪症状がない場合は尿路感染を疑う * 基 本 的 に ⽣ 後 6か ⽉ 未 満 は 解 熱 剤 は 使 ⽤ し な い

  18. part.4 検査や治療介⼊ むやみな検査や介⼊は不要、適応を意識する 「こどもの診察」 スライドもご参照下さい

  19. 迅速検査の⽬安 感度・特異度・保険適応を意識する 項⽬ 検査の⽬安 溶連菌 3歳以上・発熱・扁桃所⾒・前頸部リンパ節腫脹など アデノウイルス 発熱・扁桃所⾒(特に⽩苔)・結膜炎・CRP⾼値 RSウイルス ⿐汁・咳・喘鳴(流⾏期は3ヶ⽉未満は積極的に検査) hMPV 発熱・咳嗽・肺炎を疑う所⾒ * 保 険 適 応 は 1歳 未 満 (ヒトメタニューモウイルス) * 保 険 適 応 は 6歳 未 満 で 肺 炎 が 疑 わ れ る 児 インフルエンザ 流⾏期における⾼熱・咳嗽・⿐汁 周囲で流⾏

  20. 解熱剤の処⽅について 基本的にアセトアミノフェンだけでOK 「⼩児科頻⽤薬」 スライドもご参照下さい

  21. Take Home Message • 熱型表 を活⽤しよう • 全⾝状態が良好であれば、救急で⾏う必要のある 検査や治療はあまりない • ⽣後 3か⽉未満 の発熱は基本的に全例⼩児科コール

  22. 参考⽂献 • ⽷永知代ら. 乳児期早期発熱にどう対処するか︖-安曇野クライテリアの提案⼩児感染免疫. 2013, vol.24, No.4, 499-505 • 深沢千絵. 発熱. ⼩児科診療. 2021, 84(suppl):2-6 • Gomez B, et al. Validation of the “Step-by-Step” Approach in the Management of Young Febrile Infants. Pediatrics 2016, Vol.138 (2)

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