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ERで頻用するCriteriaと鑑別、対応
鶴岡市立荘内病院
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概要
1年目研修医向けの勉強会に作成したものです。
内容は全く難しいものではありません。
身内に向けて作成したものであり、やや内容、文章に不備がある可能性ありますが、もし見つけられたらご指摘頂ければと思います。お手柔らかにお願い致します。
救急にいると診断、鑑別、そして対応に困るときがあると思います。
またすぐに上級医に困った時に対応を直ぐお願いできる病院であれば良いですが、そうでない病院もたくさんあるかと思われます。（特に2年目になれば当直を1人で行う病院も多く、対応に困るcaseもあると思われます）
私自身、日直や当直等で困った時に使用しております。
使用する具体例としては、低血糖で搬送、内服が効きすぎているためと思われるが念のため鑑別を確認...といった感じです。
特にこれから研修を開始する研修医1年目の方、もしくは初めて全科当直をする後期研修医の方等に読んで頂きたいと思います。
●3月11日、研修医1年目向けにコンサルトのスライドを簡単なものですが、付け加えました。
本スライドの対象者
医学生／研修医
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テキスト全文
ERで頻用するCriteriaと救急外来の紹介
#1.
ERで頻用する Criteriaと必ずど の科に言っても使 用するゴロ合わせ 達
#2.
救急に使える ゴロを持って きました
#3.
2次救急指定病院 521床、医師数：68名 鶴岡市立荘 内病院の紹 介 救急外来受診者数：約16000人程/年 救急搬送：10～15台程/日 心肺停止搬送：140名程度/年 症例数豊富で大変勉強になります
鶴岡市立荘内病院の特徴と救急外来の患者内訳
実際の症例とコンサルトの重要性
重症度の判断とカルテ記載の重要性
敗血症の評価と治療の基本
CURB65とSIRSの評価基準
JATECのプライマリーサーベイと評価
心電図の重要性と評価基準
大動脈解離と肺塞栓症の評価基準
急性心不全とその対応
NPPVの適応と設定について
頻脈の鑑別と対応
救急医療の基本と今後の展望
#4.
地域の基幹病院であり症例が一手に集まる 研修医は様々な大学から集まる 鶴岡市立荘 内病院の紹 介② 医師が少ないため、戦力として数えられる 上級医は少なく（しかしこういう病院には職人がいます）、Feed backが十分に得れ る環境とは言い難いが、パラメディカルが勤勉であるために様々な方面で勉強になる 何より「自分で学ぶ」という姿勢、そして責任感が見に着きます そして研修医は伸び伸びと学びます 是非一度見学に来てみてください、救急科を見学されることをお勧めいたします
#5.
1次救急：約800人 2次救急：約500人 当院の救急 外来診療の 患者内訳 3次救急：約50人 ※1次を帰宅可能、2次を入院、3次を今すぐ蘇生も しくは治療介入が必要と仮に定義した場合の内訳 ※自分が2年間で当直で診療した患者さんの数から 引用させて頂きました
#6.
一度に複数の患者を診ることができ ること 外来対応で 重要なこと 軽症と思われている中から、中等症 ～重症を見抜く力をつけること General apperanceとfirst impression、 vital signsから重症度を判定すること
#7.
実際に診療し た症例で記憶 に刻まれてい る症例 Walk-in イレウス（腹痛で Walk-in ACS（昨日からめ 受診、腹部圧痛のみ、 NRSが高かった） まいが治らない、実際の 1stの症状は胸部不快感） 既往歴にメンタルな疾患 がある頻呼吸、呼吸困難 の搬送→10分後CPA、肺 塞栓症） 気が遠のくで受診→5分後、 QT延長症候群であった →VF 上腹部痛で受診（先行症 状は頭痛、SAH→ストレ ス性潰瘍での上腹部痛） SPO2が60％、BP240/120 で救急搬送、CS1、Ⅱ型呼 吸不全、CO2ナルコーシ ス、NPPVが著効した
#8.
コンサルトは適格に行う 各科の専門医師が動きたくなる１ コンサルト フレーズを意識する 結局何を診てほしいの？とならな いように 失敗の連続、失敗から学べばいい、 失敗することを恐れない
#9.
例：「あ、先生、すいません、あのですね実は今救急外来に 緊急で患者さんが来ていまして、診察してみたんですが良く わからなくて、でもとにかく危なそうなんで来てください、 自動心電図診断でST上がっているって書いてましたそういえ ば」 ダメなコン サルト 目的は明確かつ的確に行わなければならない 専門医師がどうして診察する必要があるのかが伝わらない
#10.
例：「●●先生、お疲れ様です、夜間当直の〇〇です。今お時 間よろしいでしょうか。ただいま救急外来に胸痛で受診された 患者様がいまして、心電図でST上昇を認めており、STEMIを 疑っております。御高診頂けますでしょうか」 良いコンサ ルト 当直医が疑っている診断、そして診断名から緊急度が高いこと が明確かつ的確に専門医師に伝わる 専門医師が来るまでにできることを行う 上記症例でいうと、感染症を含めた採血を提出、急変に備える、 心エコーを行う等...
#11.
・診断が外れることはコンサルトでは 良くあります 仮に外れて いたとして... ・しかし空振りを恐れてはいけないし、 間違えたらまた学べば良いです、コン サルトせずに痛い目を見ることの方が よっぽど避けないといけません
#12.
重症度を意識して、待てる人、待てない人を明確に し、診療すること↓ 自分が研修 で特に心が けていたこ と 救急外来ではGeneral appearanceとfirst impression、vital signsを駆使して待てるか、待て ないかを判断し、特に時間を意識して診療すること 患者さんを複数人同時に診ること カルテをしっかり書くこと（途中疎かになっていま したが...）
#13.
これはERに限ったことではないが、 カルテはしっかり書くこと カルテ記載 ERでは治療経過を詳細に記載し、 行った治療に対して評価をし、記載 する 評価をしなければ治療効果が確認で きない
#14.
アプリや Antaaを有 効活用する 覚えるのが難しいスコアは携帯でい つでも引き出せるような状態にして、 カンニングできるようにする qSOFAやSIRS、CURB65、PERCと いった自分が良く使うscoreは覚える 自分はSOFAスコアや急性膵炎といっ たかっちり覚えるのが難しそうなも のは特に引き出せるようにしていた
#15.
①冷汗 カテコラミ ンリリース3 大症状 ②発汗 ③呼吸数の増加 これらを見たら正しくビビろう
#16.
A：膿瘍（肝臓、脾臓、腎臓） B：脊椎炎 MRIじゃないとね Fever work up（熱源 は？） C：胆管炎 D：褥瘡 E：心内膜炎、脳炎 P：肺炎 P：腎盂腎炎 P：前立腺炎 s：副鼻腔炎
#17.
呼吸数：≧22回/min 収縮期血圧：≦100mmHg qSOFA 意識：GCS：＜15 2点以上でsepsisを疑う
#18.
体温：＜36度、＞38度 脈拍：＞90回 SIRS 呼吸数＞20、PaCO2＜32 白血球＞12000、＜4000、または＞10％桿状 核球 2つ以上満たして、SIRSの疑いあり
#19.
呼吸：P/F ratio SOFA score（各項 目、点数は 調べてみて ください） 肝機能：T-Bil 心血管系：MAP 中枢神経系：GCS 腎機能：Cre で評価する、base lineより2点以上の上昇で敗血症と 診断
#20.
SIRSやqSOFAを用いて、敗血症の可能性を検討する 敗血症を簡単に否定しない 実際の敗血 症診療 ex)qSOFAが1点、敗血症ではない→典型的な誤り 敗血症と認知したら1時間以内の抗生剤投与が理想ではある、3 時間以内の細胞外液30ml/kg投与 ただし明らかな低血圧やLac＞4mmol、循環が破綻している恐れ がある症例では1時間以内に30ml/kg投与し昇圧薬投与を検討 敗血症か疑わしい症例は3時間以内の抗生剤投与を目指す
#21.
C：意識 U：BUN≧20 CURB65 R：呼吸数≧30 B：血圧≦90/60 65：年齢 2点以上で入院、明確な対応可能、呼吸数が有るとこ ろが素晴らしい
#22.
脳：脳血管 外：外傷 低体温の鑑 別 A：アルコール、薬物 I：インスリン S：sepsis 副：副腎不全 甲：甲状腺機能低下症
#23.
A：アルコール I：インスリン 低血糖の鑑 別 S：sepsis 副：副腎不全 甲：甲状腺機能低下症 ダ：ダンピング症候群
#24.
I：感染症（敗血症、肺炎、尿路感染）・炎症(膵炎、熱傷) M：心筋梗塞 O：opiate 高血糖緊急 症の誘因 Ｆ：怠薬 Ｎ：ＮＯＭＩ、イレウス Ｓ：ＳＡＨ（脳血管障害） ＋妊娠
#25.
CRP≧15㎎/dl：4点 LRINEC score（壊死 性筋膜炎の 診断スコ ア） WBC：15000～25000：1点 ＞25000：2点 Ｈｂ：11～13.5：1点 ≦11：2点 Ｎａ：＜135、2点 S-Cr：＞1.6、2点 血糖＞180、1点 6点以上で疑い、8点以上で強く疑う
#26.
S：神経原性ショック、反射性失神 H：甲状腺機能低下症、副腎不全 徐脈性 ショックを 見たら O：低体温（Osborn波） C：心原性（高度な徐脈、AMI→下壁心筋梗塞） K：高K血症 ＋ショックの終末、心肺停止が近い、早期対応を
#27.
T：タンポナーデ TAF3X （JATEC primary survey B異 常の鑑別） A：気道閉塞 F：フレイルチェスト X：血胸 X：開放性気胸 X：緊張性気胸
#28.
M：血気胸 MAP （JATEC primary survey C異 常の鑑別） A：腹部損傷→FASTを繰り返す P：骨盤骨折 交通外傷による血圧低下やVital異常はほぼ出血性 ショック、つまりC異常があるかも、早急な輸液と 輸血の準備を!!!
#29.
P：肺挫傷 A：大動脈損傷 PATBED2X （JATEC secondary survey） T：気管支損傷 B：鈍的新心外傷 E：食道損傷 D：横隔膜ヘルニア X：血胸 X：気胸
#30.
臓器不全が進行した症例 メトホルミン 乳酸アシ ドーシス てんかん発作 シアン中毒（火災現場：CO-HbでCO中毒、Lacでシア ン中毒を検討） 腸管壊死 ビタミンB1欠乏
#31.
年齢≧40 頸部痛またはこう部硬直 目撃された意識消失 Ottawa SAH rule 激しい労作中の発症 雷鳴様頭痛 頸部を屈曲させて際の屈曲制限 非外傷性の1時間以内の発症で神経所見がない場合、上記1つで もあてはまれば精査する
#32.
後頸部圧痛 アルコール摂取、中毒の有無 頸部評価： NEXUS 急速進行性意識障害 上肢筋力低下の有無 Maskする外傷の有無 →全てなければ頸部の評価は不要
#33.
GCS＜8、上気道閉塞 shock 気管挿管の 適応 酸素化不良 換気不良 今後必要になりそう
#34.
P：PE/DVTの既往 E：estrogen、ピルの使用 R：recent surgery/trauma、一か月以内の手術、または外傷 C：cnimical features of DVT、片側下肢疼痛、浮腫 PERC A：age≧50 B：Blood sputum、喀血 C：tachycardia S：SpO2＜95％ All-negativeであればDダイマー不要、肺塞栓症は否定される
#35.
DVTの臨床上の兆候 喀血 Years アル ゴリズム PEが最も疑わしい 0点－Dダイマー＜1.0－肺塞栓症は除外 Dダイマー≧1.0－造影CT ≧1点－Dダイマー＜0.5－肺塞栓症は除外される Dダイマー≧0.5－造影CT
#36.
DVT-ABCsで覚える D：DVT sign、下肢の浮腫と深部静脈の圧痛、3点 Modified wells criteria V：vague dx、診断がはっきりしない、肺塞栓症が疑わしい、3点 T：tachycardia、頻脈＞100、1.5点 A：again? PE or DVTの再発か既往の疑い、1.5点 B：bloody sputum 喀血、1点 C：cancer、1点 S：surgery、3日以上のimmobilization、これらが過去4週間以内、1.5点
#37.
4点以下→Dダイマー陰性→治療不要 →Dダイマー陽性→造影CT→PEあれば治療 Modified wells criteria 4点より大きい→造影CT→PEあれば治療 スコアに関わらず疑わしいならば造影CTをためらわない 肺塞栓らしさ＝突然の胸痛、頻呼吸（この時点で4.5点）で頻脈 でSPO2が96％とか、心電図で右室負荷、RBBB、S1Q3T3や洞 性頻脈
#38.
軽症例に使用する 肺塞栓症に おけるscore の使い方 明らかに肺塞栓症が疑わしければ、 採血（Dダイマーの値）を待って造 影のCT検査を行うかどうか判断す るより、早急に行うべきだと考える
#39.
①ハイリスクな背景： Marfan症候群、大動脈疾患の家族歴、既知の大動脈弁疾患、最近の 大動脈手術歴、既知の胸部大動脈瘤 ②ハイリスクな疼痛症状 ADD-RS 突然発症、非常に強い、移動するような裂けるような痛み ③灌流障害を示唆する所見 脈拍喪失、血圧の左右差、疼痛を伴う神経学的脱落所見、AR、血圧 低下、ショック ①～③で一つでも当てはまる項目があれば、１点とし、ADDーRS≦ １かつ、Dダイマーが陰性（＜0.5）＝大動脈解離を除外できる
#40.
大動脈解離のDダイマー：解離らしさがなくて （ADD-RSを評価）、<0.5であれば否定的 肺塞栓症のDダイマー：cut off値は、年齢を参考に Dダイマー 測定の意義 する →基本は0.5、ただし70歳であれば0.7、80歳であれ ば、0.8を下回っていれば、肺塞栓症は否定的と考 える ●肺塞栓症のDダイマーは、「やっぱり違うよね」 という時に採血を提出する
#41.
色々とscoreがあるが、適宜場面を意識し使用する First impression、general appearance、vital signsが本当に大切 大動脈解離、 肺塞栓症を 疑う 例：受診時は胸痛はないが凄く痛かった、血圧左右差あり→ま さか解離？迷わず造影CT 頻呼吸、SPO2低下、胸部不快感で受診→迷わず造影CT 結局、大動脈解離や肺塞栓症をしっかり診断できる検査は胸腹 骨盤造影CT検査しかない、疑ったら検査することを躊躇わない、 軽症トリアージをしない、バイアスに陥らない
#42.
これまでに繰り返している（40歳まで。、高齢者は除外 される、なぜなら高齢者は心原性失神の率が高いから） 不快な光景、音、匂いなどの後に発症 反射性失神 らしさ 長時間の立位後の発症 食事中の発症 顔面蒼白、冷汗、悪心嘔吐、血が遠のくといった前駆症 状を認める
#43.
労作中、仰向けの発症 短時間の失神、意識消失 心原生の因 子 胸部不快感や頭痛の残存=ACSやSAHの可能性も 失神の家族歴 実は座位の失神も→しかし座位で反射性失神は結構あ るため、なんとも 心疾患の既往は？
#44.
H：Heart attack=ACS E：Embolism=PE A：Aortic dissection 心原生失神 の評価 Abdominal aortic aneurysm Aortic stenosis R：Rhythm disturbance T：Tachycardia=VT S：Subarachnoid hemorrhage 実際の流れ：心電図であたりをつける→異常所見があれば心エコーをする、あとは問 診で頭痛の残存を確認する、あればSAH検索のCTを
#45.
縦郭の拡大：9、10㎝ 卵巣腫瘍茎捻転を特に疑う大きさ：5㎝以上 結構役に立 つサイズ 虫垂腫大を疑う大きさ：6mm以上 腹部大動脈拡張：3㎝以上 ５㎝以上で破裂リスク↑ 石、自然拝石OK：4㎝以下、80％自然拝石
#46.
大動脈解離：BP：100～120、HR：60 以下、鎮痛も ※ニカルジピン5ml/hrで開始、オノア 降圧 クト150㎎/NS50ml,3ml/hrで開始 SAH：BP：160以下、MAP＜110を目標 にする、鎮痛も 腹部大動脈瘤切迫破裂：BP：70～90程 度、ざっくり100以下と覚える、鎮痛も
#47.
TIAのリスク →これで入院 かどうかは決 めない、あく までリスク評 価 A：60歳以上=1点 B：収縮期≧140、拡張期≧90=1点 C：片側脱力=2点 言語障害（no脱力）=1点 D：持続時間 60分以上=2点 10～59分=1点 D：糖尿病=1点 4点以上で入院考慮、3点以下の場合は2日以内の脳梗塞発症は1％以下 低リスクならバファリン300㎎内服（おまじない程度だが）
#48.
0h＜0.005→rule out NSTEMI （TnTの評 価） 0h→＜0.012かつΔ0-1h＜0.003→rule out 0h→≧0.052→rule in Δ0-1≧0.005→rule in ※0h：来院時のTnT（mg/dl）
#49.
CS1：sBP＞140、電撃性肺水腫、急性発症、Tx：NPPV、ニ トログリセリン（ASr/o） CS2：sBP100～140、全身性浮腫、緩徐発症、体重増加、 Tx：NPPV、利尿 CS CS3：sBP＜100、左室機能低下、PCPSやIABPの使用を循 環器内科に早期相談 CS4：急性心不全、ACSのpattern CS5：右心不全、単独で起こる事は稀、背景に呼吸器疾患等 あって急性期疾患（肺塞栓等）を合併している可能性も
#50.
F：怠薬 A：不整脈 I：感染、虚血 心不全の原 因 L：妊娠、貧血、脚気 U：尿毒症 R：AS、MR E：肺塞栓症、甲状腺、電解質異常 S：SAH、タコツボ ＋大動脈解離
#51.
適応は？ NPPVの適 応、設定 は？ 設定は？ NPPVの効果が認めな かった時の次の一手は？
#52.
ABE≦－3.0mEq/Lまたはショック PaO2≦60mmHg（RA）または呼吸不全 BUN≧40mg/dl(or Cre≧2.0㎎/dl)または乏尿 急性膵炎予 後因子 LDH≧基準値上限の2倍 PLT≦10万/mm3 Ca≦7.5mg/dl CRP≧15㎎/dl SIRS 陽性項目数≧3 年齢≧70歳
#53.
急性膵炎造影CTgrade テキストを入力 横軸は膵炎症進展度 膵造影不良領 域 ＜1/3 1/3～1/2 1/2< 前腎ぼうくう 結腸間膜根部 腎下極以遠 grade1 grade1 grade2 grade1 grade2 grade3 予後因子3点以上、または造影CT grade2以上を重症とする grade2 grade3 grade3
#54.
十分な輸液投与：細胞外液を130～150ml/hrで開始、 尿量をモニタリング0.5ml/kg/hr以上（0.5～1.0）が 確保されれば、徐々に下げる 重症例では広域抗生剤を併用 急性膵炎の 治療 蛋白分解酵素阻害剤は改善効果がないといわれてい るが、重症例では併用も検討されている 48時間以内に経腸栄養を開始したい
#55.
必ず前回の心電図と変化があるかどうかを見比べる（3支ブ ロックで失神の場合は普通は即座にコンサルト、ただし前回 から3支ブロックがあって、病歴が心原性っぽくなかったら、 それは反射性失神と対応すべき→後日外来対応が妥当） ECGの読影 で最も重要 なこと ERでは、心電図は何回も取る（15分おきに） 心電図をオーダーする閾値はとても低く...
#56.
aVr ST↑：左主幹部狭窄、三枝病変、severe AS、RBBB STEMI：ST上昇+対側変化（early reciprocal changeにも敏感に） 心電図の見 逃せない所 見 Acute T wave：超急性期MI、高K血症 前壁陰性T波：Wellens症候群、タコツボ、recent MI、肺塞栓症 前壁ST上昇+V1でのST変化なし：タコツボ、STEMIも鑑別 RBBB、前壁陰性T波、S1Q3T3、sinus tachy→肺塞栓症 Giant nagative T wave：タコツボ（←SAH） 電気的交互脈+low voltage：心タンポナーデ
#57.
RBBB+左脚前肢ブロック(左軸偏位)、 CLBBB：二支ブロック RBBB+左脚前肢ブロック+一度AVB：三枝ブ ロック 続き 完全左脚ブロック+一度AVB：三枝ブロック RBBB+ST上昇（+Syncope）：Brugade syndorome V4R,V5RのST上昇：右室梗塞
#58.
①どうするよ？22w...： 症状に合わせてコンサル 徐脈のコン サルト ト ②MC33：必ずコンサル ト
#59.
どう：洞性徐脈=sinus brady するよ：SSS=sick sinus syndrome どうするよ 22w... 2：2対1房室ブロック 2：2支ブロック W：ウェンケバッハ
#60.
M：モビッツ C：Complete AVB(AF+regular QRSにも注意が必要) 3：3対1以上の房室ブロック=高度房室ブロック MC33 ※2対1房室ブロックは高度房室ブロックとは定義されない 3：3支ブロック（RBBB+左脚前肢ブロック+一度AVB CLBBB+一度AVB等） 3支ブロックは「完全に伝動は切れていないが、切れかかってい る状態」と理解する
#61.
有症時の徐脈にはアトロピン、アドレナリン、pacingを行う 経皮pacingの準備をしながらアトロピン1㎎を静注、0.5㎎ずつ静注で3㎎ まで可能 上記を繰り返しても良いが、Adrenaline 1mg/NS100として、12ml/hr～ 徐脈の対応 60ml/hrで落とす(現実的にはHRを観察しながら、ポタポタ滴下) 4秒に1滴：約50ml/hr Temporary pacingに向けて、右内頸静脈より5Frシース準備を ※アトロピンの禁忌：緑内障、前立腺肥大症、麻痺性イレウス
#62.
循環血液量減少（脱水、出血） 感染症 低酸素 頻脈の鑑別 疾患 発熱 心不全増悪 多くの原因によって、頻脈性不整脈を来す。よって頻脈は原因なのか結 果なのかを考える必要がある。原因への対応が最優先。 心拍数＜150で急速な循環不全は生じることは稀（頻脈は結果である可能 性が高い） 心拍数≧150のAFやPSVTはACLSに従う
#63.
労作時：貧血、低酸素 頻脈は労起 食安で覚え る 起立時：循環血液量減少、脱水 食事：ダンピング、低血糖 安静時：甲状腺、感染症、心不全 増悪
#64.
まずは修正valsalva手技 ※sinus tachycardiaを除外する ※あくまで循環が保たれている場合の対応、循環不全の兆候（ショックや意識障害）がある ならば、cardioversion 100Jを戸惑わない＝復帰率が高い AFであれば、血栓形成→手技に伴う塞栓症あり、ヘパリン5000単位静注後に 頻脈の対応 鑑別診断にアデホス静注（10～20㎎静注等、打つ前に確認） Pauseの基線がflat→PSVT 不規則なP波が出現→AF のこぎり→flutter 禁忌：気管支喘息 投与後：顔面紅潮や悪心嘔吐をきたす恐れあり
#65.
元来のValsalva手技よりもsinusへの復帰率が高い（ただ手技自 体の患者の理解が得れない場合がある） 救急医、当直医の頻脈性不整脈の治療目標はrate control＞ rhythm control 修正 Valsalva手 技 ①上肢を45度座位にし、10mmシリンジに強制呼気を15秒 ②直後に仰向け、下肢を挙上を15秒 ③再度座位に戻す ※ワソランは陰性変力作用も強い、まずは薬剤なしで EF＜40なら、オノアクト、プロプラノロールあたりを推奨する
#66.
AG上昇型代謝性アシドーシス：DKA（AKA）、腎不全（初期は正常）、中毒 （メタノール、エチレングリコール、サリチル酸等）、乳酸アシドーシス 乳酸アシドーシス：敗血症、臓器虚血、痙攣後、VitB1欠乏 血液ガス分 析、tips AG上昇型代謝性アシドーシス+呼吸性アルカローシス：sepsis AG正常代謝性アシドーシス：下痢、RTA、生食大量投与後 嘔吐、脱水、利尿剤使用：代謝性アルカローシス 肝硬変：呼吸性アルカローシス+代謝性アルカローシス
#67.
甲：甲状腺機能低下症 肥：肥満、慢性的なCO2貯留 Ⅱ型呼吸不 全（AaDO2 の基準値は 年齢×0.3） C：COPD、重症気管支喘息→閉塞性障害 M：モルヒネ ベ：ベンゾジアゼピン系→セルシン、エチゾラム等 ギ：ギランバレー、重症筋無力症など +呼吸筋疲労、1型呼吸不全の悪化、心不全の可能性も当然ある
#68.
1型呼吸不全：FiO2増量、HFNCは？ 呼吸不全へ の対応、 ざっくり 2型呼吸不全：低流量酸素から投与、CO2ナルコーシスを考慮し て 2型呼吸不全、CS1 HF：NPPVが良い適応 裏技：AaDO2を計算して、÷10で割った値が意外と良い適応と なる→2型呼吸不全、AaDO2の開大はなく、÷10しても高い値が 出ない→Ⅱ型呼吸不全でもよい酸素濃度が出てくれる 既に酸素投与されている場合は、÷10した値を現在の流量に加 える
#69.
Visual EFの評価、M弁はどれぐらい動いている？ 右室拡大の評価、asynergy IVCは？ エコー AS、AR、MS、MR FAST RUSH examについて調べてみよう 個人的には、評価はまだ微妙な時はあるが、描出やASR、MSRの所見は100例当てれ ば、綺麗に出せる、初めは超軽傷交通外傷、失神患者で全例当てるようにする
#70.
IVC径 IVC径 呼吸性変動 評価 予測中心静脈圧 <1.5㎝ ＞50％ 循環血液量減少 0～5㎝ 1.5～2.5㎝ ＞50％ 循環血液量減少～ 正常 5～10㎝ 1.5～2.5㎝ ＜50％ 正常血液量 10～15㎝ ＞2.5㎝ ＜50％ 循環血液量過多 ＞15㎝
#71.
診断に固執しない、病態にapproachする 3次救急症例、 もしくはそ れに該当す る重症患者 への対応 救急での基本に立ち返る、ABCを整える ※Aの異常：BVM換気、気管挿管、輪状甲状靱帯穿刺 Cの異常：外液ボーラス投与、治療反応性観察、輸血 迷ったら、とりあえず「さるも聴診器」※ルートは外 液を 急いでいるときこそ、心静かに
#72.
特に自分が使うものをもってきました 間違い、もしくは病院によってやや異なる部分も ありますので、必ず自分でも調べてみてください まとめ シンプルに間違っている箇所もあるかと思います、 間違い等ご指摘の程よろしくお願い致します 今後ともよろしくお願い致します
#73.
菅的救急医学総論 ハローABC ERのクリニカルパール 救急診療 好手と悪手 救急外来、ここだけの話 参考文献 救急エコー、一刀両断 循環器、救急医のための心電図の症例集～CCUの現場で学ぶ120例 Dr 林の笑劇的救急問答 Dr 増井の心電図ハンティング Dr 竜馬のやさしくわかる集中医療 竜馬先生の血ガス白熱講義 SSCG 2021 循環呼吸編
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