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小林 聡史

ゆきあかり診療所

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11月にギリギリ間に合いませんでしたが、百日咳についてまとめてみました。引き続き、勝手に月1目標でスライドをアップさせて頂きます。よろしくお願いいたします。

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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新型コロナウイルスワクチン(COVID-19ワクチン)Q&A

COVID-19ワクチンを接種するか悩んでいる医療従事者の方、または医療職以外の病院職員は多いと思います。内科外来の医療事務さんが接種するか悩んでいたのをみて、わかりやすい情報提供が必要と考え、作成しました。基本的な内容となっています。2021年1月29日に作成したもののため、その後の知見の集積によって、今後推奨は変わる可能性があります。

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誤嚥性肺炎の主治医力【診断編】

最近受け持った誤嚥性肺炎の患者さん、誤嚥の原因は何でしたか? 誤嚥性肺炎は結果であり、正しい診断のためには原因の見極めが必須です。 そのためのポイントを解説します。 ※本スライドは、2021年1月8日配信のAntaaNEWS「Short Lecture」の講演スライドです。 【このスライドの解説動画はこちら】 https://qa.antaa.jp/stream/contents/113

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タコでもわかる静注抗菌薬の話

逆にこれだけ知っていれば静注抗菌薬では(ほぼ)困らない、そんな10種類の静注抗菌薬についてタコでもわかるようにまとめてみました。 【更新連絡(2021/10/1)】 「研修医1年目も半分終わったし、なんか抗菌薬勉強しようかな」というエライ初期研修医の皆様のために(?)、大幅な加筆・訂正・記載方法の変更を行いました。 *排泄経路の記載を「腎機能・肝機能による調節の要否」に改め、より臨床で使いやすくしました。 *各薬剤のESBLs, AmpC型β-ラクタマーゼに対するポジショニングの記載をより詳細なものにしました。 * セフトリアキソンの項を一新しました。 * セフェピムの項で特にセフェピム脳症・投与設計についての記載を中心にガイドラインや最近のトピックに即した内容に改めました。 * メトロニダゾールの項で、用量調節についての記載を詳細に改めました(以前の記載で腎排泄と記載していましたが、主たる排泄経路は肝胆道でした。すみません)。 *バンコマイシンの項を一新しました。 【他のコンテンツ】 * サルでもわかる経口抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/5199820d537c41bc * タコでもわかる静注抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e097b2a75e264a01 * カメでもわかるCRPの話 https://slide.antaa.jp/article/view/e83a7e12c9d74d3b * ニワトリでもわかるβ-ラクタム系以外の抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/a335f79d13f144ee * アナグマでもわかるフルオロキノロンの話 https://slide.antaa.jp/article/view/067106f6aebb4bf8 * ウシでもわかる真菌の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e491e8559fc14d39 ご質問・ご意見等はtwitter(@metl63)までお寄せください。 スライド内容の転用も歓迎します。その折にはお手数ですがご一報ください。

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ショックのまとめ【定義・分類・鑑別を中心に】

救急外来や病棟急変でよく出会うショックについて、確実に知っておくべき知識を理解していますか? ショック=血圧低値と誤解されることが多い、ショックの概念についてまとめました! 生理学や生化学から、ショックの定義や分類、鑑別を中心にまとめています。 初期研修医の先生方や看護師さんにとっては、きっと学びの多いスライドとなっているはずなので、参考にしていただければ幸いです◎

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それって本当に尿管結石?!

<ERで「尿管結石?」って思ったら> 1. 安易に決めつけるのはNG! 2. エコーで“らしい”所見をチェック! 3. 鑑別疾患を意識して、重篤な疾患を見逃すな! 本スライドは、「三銃士 指導医・研修医レクチャーシリーズ」vol.10です。質問・コメントは以下へお願いします。 http://bit.ly/39kNKUy ※「三銃士」は、救急・集中治療医の坂本壮、総合診療医の髙橋宏瑞、鎌田一宏により運営される、医学教育の課題解決を目指した教育ユニットです。 ▶三銃士Facebookページ https://www.facebook.com/dartagnanproject ▶坂本壮のAmazon著者ページ https://www.amazon.co.jp/kindle-dbs/entity/author/B079T41LV8

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11月:百日咳

1. 百日咳 ゆきあかり診療所所長 小林聡史
2. 概要
3. 百日咳菌の特徴 飛沫感染と接触感染 感染形式 麻疹(12-18)と同程度、インフル(2-3)よりかなり高い *1人の感染者が周囲に感染させる数 高い感染力:基本再生産数*12-17 Pertussis, Dynamed
4. 流行状況@日本 1年間でざっくり1万人に1人程度が感染する 小規模病院や診療所だと1年で1人診るかどうか?? ただし、2018年から全数把握疾患になったばかりであり過少報告かも 季節性はさほどみられない=通年発症 https://www.niid.go.jp/niid/images/epi/pertussis/pertussis-190327.pdf https://www.niid.go.jp/niid/images/epi/pertussis/pertussis-190913.pdf
5. https://www.niid.go.jp/niid/images/epi/pertussis/pertussis-190327.pdf 6か月未満 5-15歳 30-40代
6. 症状
7. 典型的経過 カタル期:1-2週間 発作期:1-6週間 回復期;週~月単位 潜伏期: 5-10日が典型的 最大21日 感染性のある期間: 発症してから発作期開始後3週間 https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/features.html
8. カタル期 最初の1-2週間のフェーズ 上気道感染に一致した非特異的な前駆症状 鼻汁、咳、微熱など Pertussis, Dynamed
9. 発作期 1-6週間、最大10週間持続することも 発作的咳嗽、吸気時喘鳴、咳嗽後嘔吐が典型的 特に夜間に悪化しやすい 小児だと(特に口唇の)チアノーゼを呈することも 発熱は見られないことが多い Pertussis, Dynamed
10. 回復期 数週間~最大12週間程度持続 徐々に咳の頻度や強度が減っていく 他の呼吸器疾患により遷延したり悪化したりすることも Pertussis, Dynamed
11. 非典型例が増えているため注意! 特にワクチン接種例や成人例においては 遷延性咳嗽のみが唯一の症状のこともある
12. 成人百日咳症例の特徴@日本の一般診療所 成人の遷延性咳嗽(3-8週) PT-IgG抗体価測定 396例 除外:胸部レントゲンで明らかな他疾患あり   気管支喘息による咳嗽と診断 採血希望しない PT-IgG抗体価100以上 926例 530例 52例 日呼吸誌, 7(3): 125-130, 2018 20人に1人が百日咳 (ペア血清での診断を含めていないため、実際はもっと多いかも)
13. 日呼吸誌, 7(3): 125-130, 2018 3割は発作期の3徴が どれもみられない 4割は初期から咳嗽のみでカタル症状なし 40代が多いが、 幅広く分布している
14. 合併症
15. 特に乳児では合併症が多く、重症化しやすい 二次性の細菌性肺炎(最多の合併症) 百日咳症例の5%にみられ、6か月未満の乳児だと10-25%にみられる 1-5か月の乳児の百日咳合併肺炎症例において、院内死亡が12.5%であった 無呼吸→乳幼児突然死症候群 ほか肺高血圧症、痙攣、脳症など Pertussis, Dynamed
16. 診断
17. 症状だけで確定や除外が難しいので・・・ 検査が大事
18. 18 https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/kikikanri/R1/2-01.pdf
19. 培養 鼻咽頭スワブや吸引検体を培養に提出 口腔液はコンタミのため信頼性が低い 検体取得後は、すぐに検査に提出する 感度58%、特異度100% 発症2週間を超えると感度がさらに下がる 年齢が上がるほど感度が下がる(菌量が減るため) 結果が出るのに通常4-5日、最大12日かかる BMJ. 2019 Feb 22;364:l401.
20. PCR:日本では保険適応なし 鼻咽頭スワブを提出 感度77-97%、特異度88-97% 発症4週間以内が最も成績が良い BMJ. 2019 Feb 22;364:l401.
21. LAMP法(Loop-Mediated Isothermal Amplification) Loop-Mediated Isothermal Amplificationの略 遺伝子を増幅させて検出させる方法 栄研化学が商標権を有しており、海外の文献ではほとんど記載が見られない Real time PCR法に対する相関は、感度が71.4%、特異度が100% ウイルス, 第54巻, 第1号, pp107-112, 2004 診療と新薬 2015; 52 (12) : 1133 - 1140.
22. IgG測定 発症2-8週の間が成績が良い 感度88-92%、特異度98-99% ワクチン接種の影響を受けるため、ワクチン接種から1年以内の血清診断は推奨されない BMJ. 2019 Feb 22;364:l401.
23. https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/kikikanri/R1/2-01.pdf
24. 24 咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019
25. 個人的な検査指針まとめ 発症4週程度まで:LAMP法 国内のデータしかないが、培養は時間がかかるしPCRは保険適用外なので 発症4週以降:IgG測定 IgA/IgMやLAMPとの同時算定不可 IgA/IgMは海外では行われてないし、感度も悪い 1年以内のワクチン歴がある人はIgA/IgMの方がいいかも 25
26. 届け出
27. 7日以内に届け出を~基準は2パターン 臨床的特徴(前述)が合致し、かつ検査陽性(分離同定、PCR、抗体のいずれか) 死亡者の場合でも届け出る 臨床的特徴が合致し、かつ検査確定例と接触がある https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05-23.html 2019年11月6日時点
28. マネジメント
29. 抗生剤の効果は? 臨床経過には影響しないかもしれない 発症初期(特にカタル期)に治療すると症状のある期間や重症度が減るかもしれない 感染拡大を予防する効果はあるかもしれない 抗生剤治療開始から2日すると、感染性がなくなるかもしれない Pertussis, Dynamed Pertussis infection in adolescents and adults: Treatment and prevention, UpToDate Pertussis infection in infants and children: Treatment and prevention, UpToDate
30. 誰を治療すべき?~主に感染拡大防止目的 発症4週以内:全例に対して投与を推奨 乳児、妊婦、医療従事者:発症6-8週後でも投与を推奨 N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1215-22.
31. 治療:AZMが第一選択 アジスロマイシン500mg(小児10mg/kg)分1×3日間 Sanfordなど海外では初回500、2日目から250で計5日間という記載が多い→感染症の専門の先生に聞くと、どちらでも大差はないというコメントが多い(ただしどちらも添付文書外使用で、特に後者は保険で切られるかもしれない) クラリスロマイシン1000mg(小児15mg/kg)分2×7日間 ST合剤4錠分2×14日間(=トリメトプリム320mg/日)(小児:トリメトプリム換算で8mg/kg/日) 以下を参考に筆者作成 Am Fam Physician. 2013 Oct 15;88(8):507-514. サンフォード感染症治療ガイド2018 各薬剤添付文書 1か月未満児への投与は推奨されない 1か月未満児への投与は推奨されない
32. 登校登園基準 特有な咳が消失するまで、または5日間の適正な抗菌薬による治療が終了した後。 AZMを使う場合は、投与開始から5日間は休ませた方が文章との整合性が合わせやすいかも??
33. 予防
34. 小学校入学前に3種混合ワクチンを! 日本小児科学会は通常の4混4回接種に加え、 5-7歳と11-12歳で3種混合ワクチンの追加接種を推奨 *ただし任意接種 https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/vaccine_schedule.pdf
35. おまけ
36. 豆知識~歴史 1578年 Guillaume de Baillou らがパリでの流行を最初の報告 1670年 初めて激しい咳を表すラテン語の "per-tussis" が使用された 日本では文政(1818~1831年)の頃、百日咳と呼ばれる 1906年 ジュール・ボルデがオクターヴ・ジャングと共に百日咳菌を分離 1952年 ボルデにちなんだ学名(Bordetella)が付いた https://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%99%BE%E6%97%A5%E5%92%B3#%E6%AD%B4%E5%8F%B2