1/41
12月：気管支拡張症
ゆきあかり診療所
呼吸器専門医ではなく総合診療医ですが、外来で患者さんが来たのでまとめてみました。
小林 聡史さんの他の投稿スライド
蕁麻疹診療のまとめ【分類・評価から治療・自然経過まで】
#ゆきあかり #知識をつなぐ2020
66
47,487
坐骨神経痛 2020年2月
#ゆきあかり
42
73,972
体重バイアスとスティグマ
#ゆきあかり
5
1,862
関連するスライド
このスライドと同じ診療科のスライド
気管支喘息治療薬一覧 〜喘息治療のフローチャート〜
#気管支喘息 #イシヤク #LABA #シムビコート #ACT #SABA #アドエア #パルミコート #メプチン #ICL
172
26,468
ちゃんとできる！禁煙指導！
##総合診療 ##プライマリケア ##禁煙指導 ##禁煙外来 ##行動変容 ##新型タバコ ##電子タバコ ##家庭医療
68
39,314
ちゃんとできる！誤嚥性肺炎！
##肺炎 ##総合診療 ##プライマリケア ##誤嚥性肺炎 ##嚥下機能 ##栄養 ##リハビリ ##歯科 ##ACP ##初期研修医
113
55,438
傾聴から始める禁煙治療
#呼吸器内科 #健診 #産業医 #禁煙指導 #禁煙外来 #タバコ #喫煙 #バレニクリン #ニコチンパッチ #電子タバコ
21
3,001
フローサイトメトリーの読み方 ～研修医からジェネラリストまで～
#初期研修医向け #呼吸器内科 #診断 #悪性リンパ腫 #リンパ節生検 #総合内科 #白血病 #リンパ腫 #骨髄腫 #内科 #内科専門医 #胸水 #臨床実習 #検査 #医学生向け #消化器内科 #血液内科 #腹水
79
27,831
胸部レントゲンの読み方 ～見逃しを減らすために～
#レントゲン
263
71,407
注目のスライド
Primary Survey 気道(A)の異常【解剖・気道確保を中心に】
#救急外来 #ER #救急 #ABCDEアプローチ #みんなの救命救急科
58
28,393
臨床における意思決定支援
#患者中心の医療の方法 #意思決定支援 #臨床倫理4分割表 #Shared decision making #臨床倫理 #倫理4原則
23
8,389
不登校と向き合う第一歩 〜不登校は疑うところから〜
#総合診療 #不登校 #児童精神科
20
4,018
急性腹症のCT
#腹痛 #CT
58
15,980
局所麻酔時に痛みを減らすテクニック
#救急外来 #救急 #研修医 #局所麻酔 #キシロカイン #メイロン #ペンレス #エムラクリーム #麻酔
80
21,530
踵採血のいろは〜新生児医療入門〜
#小児科 #新生児 #踵採血 #新生児マススクリーニング #濾紙血 #マイクロティナ #血液ガス
27
12,215
薬剤感受性試験の読み方（ID-Gym2020～感染症治療のイロハ～ vol.2）
#抗菌薬 #MIC #薬剤感受性試験 #薬剤感受性検査
64
23,932
【公式】Antaa Slideの投稿方法
#お知らせ
33
60,824
診療科ごとのスライド
12月：気管支拡張症
一通の紹介状が届きました。 1
読んでみると・・・ 80代の女性 遠方の専門病院から通院困難のため、今後のフォロー依頼 病名は「気管支拡張症」「高血圧」「認知症」など 肺炎を繰り返しており、数か月前にも入院歴あり 処方内容は「クラリス200mg1錠分1」など多数→毎日飲んでいるようだ。
マクロライド・・・ 確かに副鼻腔炎とか気管支拡張症とかで マクロライド長期投与って時々見るけど 実際どうなんだろう？ 副作用や耐性菌も気になるし・・・ 3
気管支拡張症 Bronchiectasis ゆきあかり診療所管理者 小林聡史
概要
定義 6 persistent or progressive suppurative lung disease characterized by irreversibly dilated bronchi and chronic or recurrent bronchial inflammation and infection 持続性/進行性の化膿性肺疾患で不可逆的な気管支拡張と慢性/再発性の気管支の炎症/感染症を特徴とする疾患 Bronchiectasis, Dynamed, last updated 13 Sep 2019
7 慢性炎症による気管支壁肥厚と拡張 病気がみえる vol.4 呼吸器
8 形態学的分類 https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/21116 より 重症 より 重症
疫学～さほど頻度は多くない 9 高齢化や画像診断の進歩に伴い診断数は増加傾向であり正確な有病率は不明 有病率139/人口10万対 米国での2009-2013の後ろ向きコホート 高齢者の女性に多い 80-84歳がピーク 男性に比べてOdds ratioが1.36（1.32-1.40）→約6割が女性 Bronchiectasis, Dynamed, last updated 13 Sep 2019 Am J Respir Crit Care Med. 2013 Sep 15;188(6):647-56.
原因 10 Clin Chest Med. 2012 Jun;33(2):219-31.より作成 結核、NTM、肺炎など HIV、リンパ腫など 関節リウマチ、嚢胞性線維症、COPDなど
評価
症状 慢性咳嗽、膿性痰 呼吸困難、血痰 胸痛（胸膜性のこともある） 喘鳴 鼻副鼻腔炎 倦怠感 ＊無症状のこともある＝Dry type（症候性はWet type） Bronchiectasis, Dynamed, last updated 13 Sep 2019
レントゲンで注意すべき所見 多くの気管支拡張症症例では異常像を示す 異常所見（単独で確定診断はできない） 線状無気肺 気管支の肥厚・拡張 不整な末梢陰影（粘液栓を示唆） Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults, UpToDate, last updated Sep 20, 2019.
14 正常なレントゲン像 Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults, UpToDate, last updated Sep 20, 2019.
異常所見 Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults, UpToDate, last updated Sep 20, 2019. 気管支壁の 肥厚と拡張
静脈瘤様気管支拡張症 https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/21116
その他の検査 肺機能検査：閉塞性障害パターンを取ることが多い
気管支拡張症と診断したら・・・ 原因検索も忘れずに
原因（再掲） 22 Clin Chest Med. 2012 Jun;33(2):219-31.より作成 結核、NTM、肺炎など HIV、リンパ腫など 関節リウマチ、嚢胞性線維症、COPDなど
マネジメント
非薬物療法～気道クリアランス法 イギリス胸部学会（BTS）では、全ての気管支拡張症患者に気道クリアランス法を指導すべきとしている（BTS Grade D） 具体的な手技は、セラピストに指導してもらうべき Bronchiectasis, Dynamed, last updated 13 Sep 2019
薬物療法～抗生剤 急性増悪時に短期的に抗生剤を使用 急性増悪を年3回以上繰り消す場合、長期療法を考慮 Bronchiectasis, Dynamed, last updated 13 Sep 2019
薬物療法～その他PC医が試しやすいもの 排痰困難：去痰薬を考慮（ヨーロッパ呼吸器学会、Weak recommendation） 重度の息切れ：気管支拡張薬トライアルを考慮（イギリス胸部学会、Grade D） Bronchiectasis, Dynamed, last updated 13 Sep 2019
専門医紹介のタイミング 若年症例 原因疾患がはっきりしない症例 コントロール不良の症例などで専門医紹介を考慮（イギリス胸部学会、Good practice point） Bronchiectasis, Dynamed, last updated 13 Sep 2019
抗生剤 長期投与は 有効なのか？
抗生剤長期投与に関するメタ解析 Patient 気管支拡張症で3か月以上喀痰排出がある症例 Intervention 4週間以上の抗生剤投与 プラセボまたは必要に応じて治療 Primary：急性増悪、入院 Secondary：耐性菌出現、副作用、SGRQスコア＊など9つ 除外：研究参加前に抗生剤暴露、嚢胞性線維症、サルコイドーシス、ABPA Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 13;(8):CD001392. ＊COPDにおけるQOL尺度
30 Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 13;(8):CD001392. ＊副作用は有意差なし
論文の結論 長期的な抗生剤投与は、急性増悪や入院を優位に減らす。 ただし耐性菌も優位に増えることに注意が必要。 副作用に有意差はなし。 エビデンスの質は中程度。 31 Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 13;(8):CD001392.
おまけ：抗生剤長期投与に関するRCT Patient 気管支拡張症で前年に1回以上増悪発作がある症例 Intervention アジスロマイシン500mg/日を週3回、6か月間 プラセボを週3回、6か月間 6か月間の増悪の頻度、FEV1、SGRQスコア＊ Lancet. 2012 Aug 18;380(9842):660-7. ＊COPDにおけるQOL尺度
結果～増悪予防には効果的 AZM群の増悪頻度は71人中22人 プラセボ群の増悪頻度は70人中46人 RR＝0.48（0.32－0.71）、NNT＝2.9 FEV1やSGRQスコアは有意差なし Lancet. 2012 Aug 18;380(9842):660-7.
投与終了後半年しても 増悪予防効果が持続している Lancet. 2012 Aug 18;380(9842):660-7.
長期投与における抗菌薬の選択は？ 肺炎球菌 or インフルエンザ桿菌（βラクタマーゼ陰性） 第一選択：アモキシシリン500mg1日2回 第二選択：クラリスロマイシン250mg1日2回 モラクセラ or インフルエンザ桿菌（βラクタマーゼ陽性） 第一選択：アモキシシリンクラブラン酸375mgタブレット1日3回 第二選択：クラリスロマイシン250mg1日2回 黄色ブドウ球菌（MSSA） 第一選択：Flucloxacillin500mg1日2回 第二選択：クラリスロマイシン250mg1日2回 Bronchiectasis, Dynamed, last updated 13 Sep 2019
長期投与っていつまでやるの？ no randomized trials found comparing continuous antibiotic therapy to intermittent antibiotic therapy with duration ≥ 3 months in adults or children with bronchiectasis 持続投与と3か月以上の間欠的投与を比較したRCTはない Bronchiectasis, Dynamed, last updated 13 Sep 2019
症例その後
症例その後 気管支拡張症の基礎疾患は不明であった。 気管支拡張症急性増悪の既往はないが、肺炎の既往は複数回あり、両者が厳密に区別されているかは紹介状からは読み取れなかった。年3回以上の既往はないものの、クラリスを継続投与することも考慮すべきと考えた。 一方で、採血をすると、症状はないものの前医と比較して低Na血症が軽度進行傾向にあり、クラリスによるSIADHの可能性も考えた（ただし、他にも被疑薬あり）。 すぐには投与を変更せず、経過をフォローしながら、本人家族と投薬についても相談していくこととした。
まとめ
気管支拡張症まとめ 高齢女性に多く、さほど有病率は高くない。 特発性が最多だが、その他の原因についても検討が必要。 急性増悪を繰り返す症例には抗生剤投与が有効だが、はっきりした投与期間は決まっていない。