ERでの非専門医のためのけいれん・てんかん診療ストラテジー

テキスト全文

• #1.

  Daisuke Yamamoto Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital Strategies for Seizure and epilepsy in ER ERでの非専門医のための けいれん／てんかん 診療ストラテジー

• #2.

  Introduction けいれん発作、てんかん診療は難しいです。 また、診断においては慎重さを求められることも 難しさの一要因です。 また、診断ピットフォールも多く、 シンプルには処理できないこともままあります。 ここでは、ERでの初期対応について 可能な限り実用性のある内容を 勉強できるスライドを目標に、 ERでの非専門医のために作成しました。

• #3.

  けいれん発作・てんかんの 基礎知識

• #4.

  けいれん発作、てんかんなどの言葉使いを整理！ 1 けいれん(convulsion)は、脳由来ではない可能性も含んだ曖昧な表現であり、使用は非推奨とされています。 脳由来の異常電気放電による発作に対応する言葉はseizureです。これだとわかりにくい、と考えるなら、 けいれん発作（convulsive seizure）という表現がいいかと思われます。けいれん、けいれん発作は症候を指した言葉です。 一方、てんかん(epilepsy)は、反復性のけいれん発作を起こしうる状態の、診断名です。 わかりにくいですが、きちんと使い分けてみてください。

• #5.

  けいれん発作、てんかんなどの言葉使いを整理！ 1 けいれん　　　　　→　convulsion　　　　　 　　　　　　　　　　　曖昧表現である。　　　 けいれん発作　　　→　convulsive seizure　　 　　　　　　　　　　　脳由来の「けいれん」 非けいれん性発作　→　non-convulsive seizure 　　　　　　　　　　　NCSEのNC。「けいれん」のない発作もある。 発作　　　　　　　→　seizure　　　　　　　 　　　　　　　　　　　つまり、convulsive+non-convulsive seizure。 てんかん　　　　　→　epilepsy 　　　　　　　　　　　seizureを反復しうる疾患のこと。 会話において誤解が起こりにくいよう、「けいれん」はなるべく使用しないのが望ましいです。このスライドではけいれん発作で説明していきます。

• #6.

  けいれん発作とてんかん けいれん発作 (seizure)は、「てんかん」ではないので、一時的には抗てんかん薬治療が必要かもしれないが、永続的には必要ない。 てんかん (epilepsy)は、長期間の抗てんかん薬治療が必要である。 異常電気放電により、大脳機能低下(非けいれん性発作)やけいれん発作を、反復性に認める疾患が「てんかん」である。初発のけいれん発作を見たときには、それがてんかんによる発作かどうか？その他の原因で起こった発作なのか？は、区別ができない。ただし、双方は治療方針・検査方針が異なるので、混同してはいけない。

• #7.

  けいれん発作は、結果である。 けいれん発作の原因について、調べる必要がある。 2 けいれん発作自体も問題だが、けいれん発作に至った原因を評価しなければならない。その原因を治療しなければならない可能性がある。 初発のけいれん発作をみたら、けいれん発作に至る原因は？と考えること。

• #8.

  けいれん発作の原因は 大脳皮質にある。 大脳皮質の細胞障害や機能異常が、けいれん発作の誘因になりうる。例えば、脳梗塞・ヘルペス脳炎による大脳皮質の破壊性刺激は、けいれん発作を引き起こす。アルツハイマー型認知症による、大脳皮質細胞変性も原因になりうる。自己免疫性脳炎や、代謝性脳症による大脳皮質機能障害も原因になりうる。何らかの原因での大脳皮質の破壊、機能障害が、けいれん発作の誘因になる。やはり何が原因なのか？を考えなければならない。

• #9.

  急性症候性発作、というタームを理解しよう。 3 急性症候性発作とは、ある誘因によって起こされたseizureを指します。 ER診療では、急性症候性発作かどうか？を評価するのがまずは最初のアプローチです。 もしかしたら、「てんかん」によるけいれん発作かもしれないが、そうでない可能性（急性症候性発作）について、まずは検討すべきです。

• #10.

  急性症候性発作 の原因:以下を想起する。 頻度の多いもの： 脳卒中、低血糖、低Na血症、尿毒症、アルコール離脱 薬剤性： NSAIDS＋LVFX、テオフィリン、ベンゾジアゼピン離脱 頻度は多くないが鑑別すべき重要なもの： 脳炎（感染性・自己免疫性）

• #11.

  急性症候性発作の 可能性を十分考慮する。 けいれん発作をみたら、急性症候性発作をまずは想起しよう。原因のあるけいれん発作であれば、原因についての対応がもちろん必要である。 けいれん発作のみへの対応では足りない。 それがCriticalな病態の可能性がある。 ヘルペス脳炎や自己免疫性脳炎など、Criticalな疾患も混ざっている可能性がある。

• #12.

  急性症候性発作のうち、 まずは コモンな脳卒中を想起する。 脳卒中発症とともにけいれんを発症することがある。「新規発症のけいれん発作」では、脳卒中をまずは検討すべき。よって、MRI検査は必須である。けいれん対応のみならず、その原因が脳卒中であった場合には、脳卒中の治療を行わなければならない。まず、脳卒中の可能性について検討すべく、MRI評価をする必要がある。

• #13.

  けいれん対応 既に診断されている患者編

• #14.

  てんかんの診断が既に ついている患者さんが けいれんしたとき けいれんのきっかけが何だったかを確認する。これら誘因を確認し、発作のきっかけを明らかにする。 きっかけが明らかでないなら、採血やMRI検査を施行することも検討。 きちんと内服していたか？ （コンプライアンスの確認） 睡眠不足・疲労はなかったか？ （身体的／精神的ストレス？） 感染症などの別の病態は？ →採血評価も検討 Triggerとなる薬剤の内服は？ →LVFXなど

• #15.

  けいれん発作後には意識もうろう状態を来たします。また、発作後の精神症状を認める場合もあります。また、発作後の運動障害（トッドの麻痺という）を来たすこともあります。発作後の意識障害、精神症状、運動症状など認めない場合には帰宅可です。 症状残存ある場合には、念のためMRI評価も検討されます。 発作後、帰宅可能な要件 ：発作再発なく、何も症状がない、なら帰宅可。 　意識障害や、いずれかの症状残存あるなら入院。

• #16.

  けいれん対応 未診断患者編 (New onset seizure)

• #17.

  この場合には、十分な評価が必要です。 頭部MRI、採血検査、場合によっては髄液検査を要します。 慎重な対応を要します。 初発のけいれん発作（New onset seizure）なら、 先述通り、急性症候性発作の可能性を 追求すること！

• #18.

  検査： 頭部MRI 初発けいれん発作では、必須の検査である。少なくとも、最もコモンで確率の高そうな、新規発症の脳卒中を評価しよう、というスタンスでMRIは施行を検討してください。 鑑別は多様であります。 新規脳卒中によるけいれん 陳旧性脳卒中病変による症候性てんかん 認知症に合併する症候性てんかん 脳腫瘍など器質的病変による症候性てんかん 感染性脳炎（特にヘルペス脳炎） 自己免疫性脳炎 など。画像評価は必要です。

• #19.

  検査： 採血検査 詳細は省きますが、以下項目を含んだ一般採血検査をしましょう。 　Na, Ca, Mg, Glucose, NH3, CPK, CRP, Vit.B1, 血算, 血液ガス分析 プロラクチンの追加も検討してください。真のてんかん発作か否か？の評価の参考になります。 主には以下を評価する。 電解質異常（低Na血症）のけいれん 低血糖によるけいれん

• #20.

  検査： 髄液検査 脳炎評価の場合に必要です。 髄液検査は、細胞数、蛋白、糖といった、髄液一般検査に加え、髄液　HSV-DNA PCR　を提出し、保存検体も採ってください。ただし、ここまで来ると専門医の評価を要する状況です。検査を提出して、専門医コンサルテーション OR 転院搬送を検討してください。 脳炎診断の難しいところは、頭部MRI検査で陰性でも、否定できない、という事実によります。これは困ります。髄液異常があれば、感染性脳炎、自己免疫性脳炎の診断の一助になりえます。ただし、髄液異常が必ずしもある訳ではありません。難しいです。

• #21.

  ERでつかう けいれん治療薬

• #22.

  まずは、すぐに準備する薬。注意点は以下２点。 ①呼吸抑制を来たしやすい。呼吸が止まってしまう可能性がある。 投与量・間隔には十分注意！！！ ②半減期が短い。次の発作抑制には不十分！！！ すぐに効果切れて、つぎの発作が起こりうる。発作繰り返す場合には、つぎの発作抑制のためにホストインと併せて使用するのがよい。 ジアゼパム 商品名：セルシン・ホリゾン （1A：10mg） まず使う薬！急いで準備してもらう。

• #23.

  ジアゼパム投与方法 1A = 10mg ※原液のままIV なんとか呼吸停止は避けたいところ。やはり、使用感覚は使いながら慣れるしかない。 一つの目安は、 体格の小さい人　→0.5A IV 体格の大きい人　→1.0A IV とされています。 反復して注射していると呼吸抑制を来たす可能性が高いです。反応をみながら、慎重に追加投与は行うべきです。 心配なら、0.25A をIVしてみるのは、無難です。何度か呼吸停止した苦い経験があります。

• #24.

  ホスフェニトイン 商品名：ホストイン 次の発作を止めるための薬。 ホストインはかなりいい薬。発作抑制については、その効果を信じて使用しよう。ジアゼパム投与後、発作を繰り返すのが心配ならホストインまで投与してよい。 投与方法は、初回投与はローディングドーズ、つぎの日からは維持量のドーズとなっている。体重ごとのローディングドーズは、すぐに参照できるようにERに控えておきましょう。

• #25.

  ホストイン 体重換算表 ローディングドーズをすぐに参照できるようにしておこう！細かい用量には目をつむって使用！ すべて、左記バイアル量を 生食100mlで溶いて、 15分で投与！ 例：体重60kg患者の場合 ホストイン1.8V + 生食100ml 15分で投与

• #26.

  ジアゼパム→ホストイン投与して、それでも発作を繰り返す場合に是非検討したい方法。非専門医でも使用経験があり、使いやすい薬剤でもあるので、試してみてほしい。 ドルミカム持続投与まですれば、かなりの症例は発作コントロール可能だと思われる。 ミダゾラム 商品名：ドルミカム 挿管する前に是非試したい治療薬。

• #27.

  ドルミカム少量持続投与 MDZ(1A, 10mg, 2ml) MDZ 5A+ 生食40mlで 50mg:50mlの組成で使用。 （※1ml/hr で1mg/hr） 呼吸状態を慎重にモニタリングして行うこと！ (※ここでは安全のため、MDZ導入時のIVなしで示しています。) てんかん診療ガイドラインでは、 0.05～0.4 mg/kg/hr で持続投与と記載されています。 例えば体重50kgとすると、 2.5mg～20mg/hr となりますが、最大用量はこれでは呼吸停止です。 経験的には、ガイドラインの最小用量相当の、2mg/hrで開始。若年者なら、5mg/hrくらいまで試す。高齢者なら慎重に増減検討する。 ただし、だめなら、次のステップに移行することを躊躇しないこと。

• #28.

  ジアゼパム→ホスフェニトイン→ミダゾラム　 まで投与して発作が止まらなかった場合は、挿管・人工呼吸器管理・静脈麻酔薬投与を検討。 ここに至る前には、家族への病状説明とともに、複数医師での方針確認を要する。また専門家の協力も必要。 静脈麻酔薬 プロポフォール、チオペンタール、チアミラール ここからは 救急医、集中治療医、専門医の協力を仰いで。

• #29.

  難治性てんかん重積 状態での、最終治療への 移行のタイミングについて 発症から、30-60分程度で、最終段階治療への移行を検討。60分程度で、方針決定をするつもりで、ここまでに検査と治療を並行して進める。 てんかん診療ガイドラインでは、「30分以上てんかん重積状態が持続すると後遺障害の危険性がある」とされており、治療開始から60分程度で、静脈麻酔での最終治療に移行することを検討するよう、記載されている（より早く判断すべきとの記載もあるが、現実的には60分くらいだと思う）。 けいれん抑制ができない場合には、最終段階へ移行することは躊躇せずに判断されるべきである。 ただし、ここからは専門治療領域であり、複数医師で方針検討したい。

• #30.

  末梢ルート確保困難な場合もある。まずは、ミダゾラム筋注を検討しよう。ジアゼパム筋注は効果不十分であると言われている。ジアゼパム注腸も選択肢だが、それよりは現実的な投与方法だろう。 まずは発作を止めて、ルート確保をしよう。ルートはひとまず、どんな血管でもいいと思います。 ルートが取れないとき ミダゾラム筋注で対応！ 10mg 単回投与　

• #31.

  静脈麻酔薬使用前に、レベチラセタム静注のオプションがあり、検討してみる価値があります。他剤と比べ、呼吸抑制がなく、速効性もあり、使用しやすいです。ホストイン投与後に、検討すべき選択肢です。投与量は、1000-3000mg単回投与がガイドラインでも示されています。現状では保険適応外使用ではあります。 オプション治療 レベチラセタム静注も選択肢です。 専門医の指示を仰ぎながら、検討しましょう。

• #32.

  次のスライドからは、 実際の行動を整理しながら、 知識の確認もしよう。

• #33.

  実際の行動 けいれん抑制編

• #34.

  酸素投与 MASK 5L! けいれん治療の流れ① 人・物を集める！ モニター装着！ けいれん発症！

• #35.

  末梢ルート確保！ けいれん治療の流れ② ジアゼパムIV ①回目 0.5～1.0A 呼吸抑制に注意！！！ しばらく見極める。

• #36.

  呼吸抑制観察 けいれん治療の流れ③ 止まらなければ、 発作繰り返せば、 ジアゼパムIV ②回目 0.5～1.0A しばらく見極める。

• #37.

  止まらなければ、 発作繰り返すなら、 ホストイン投与 (必要V)＋NS 100ml 15分で投与！ けいれん治療の流れ④ しばらく見極める。 ミダゾラム少量持続投与検討。 MDZ 5A + NS 40ml作る。 ※オプション：レベチラセタム投与の検討

• #38.

  止まらなければ、 MDZ 2ml/hrで 開始！ けいれん治療の流れ⑤ 呼吸抑制に注意しつつ、 発作抑制ないなら MDZ投与量を増量。 挿管・静脈麻酔の可能性に ついて検討する。 家族にも状況説明加える。 ここまでで３０分→→→→→６０分

• #39.

  挿管・静脈麻酔施行の検討。 救急医や集中治療医への応援要請。 けいれん治療の流れ⑥ 挿管。人工呼吸器管理。 静脈麻酔薬の開始。 専門医の召喚。もしくは転院搬送。 ここまでで６０分→→→最終判断を。

• #40.

  実際の行動 診断的行動編

• #41.

  簡易血糖測定！ 低血糖の除外。 けいれん診断の流れ① けいれん治療の開始！ けいれん発症！ 低血糖なら、Vit.B1 100mg IVしてから、ブドウ糖IV。

• #42.

  薬剤性の検討 LVFX？ テオフィリン？ けいれん診断の流れ② アルコール離脱？ Bz離脱？ 採血一式。 電解質異常？ 低Na血症？ 低Na血症なら、Na補正とともに、全身管理。

• #43.

  頭部CT施行 脳出血？ けいれん診断の流れ③ 頭部MRI施行 脳梗塞？脳炎？ ※痙攣つづくなら、 挿管してからの検査検討。 髄液検査 脳炎評価目的。 ※努力目標 脳出血の 治療へ。 脳梗塞の 治療へ。 発作止まらず、もしくは診断つかないならここまでで専門医へ。 萎縮やMassなど 構造異常あれば 症候性てんかん の評価。

• #44.

  てんかん重積状態で、最後までいく場合は多くはない。ただし、その先を想像しながら治療を進めていく必要がある。ある程度はけいれん対応はできることは必須だが、もちろん全部自分でできなくてよい。導入部分の対応がマスターできれば、ほとんど対応可能である。

• #45.

  けいれんの原因評価は、このスライドで提示されたものが想起出来ており、検査が施行できれば及第点である。診断的ピットフォールである脳炎があることを知った上で、けいれん発作の治療とけいれん評価の検査ができればよい。

• #46.

  脳炎について どのように考えて どう対応すべきか

• #47.

  ヘルペス脳炎のみ、最低限カバーできれば及第点としてよい。 ヘルペス脳炎は早期治療介入が必要である。 ヘルペス脳炎は、MRIで画像異常が得られる可能性が高い。 髄液異常も指摘できる可能性が高い。 ただし、所見に乏しいこともある。 脳炎→最低限はヘルペス脳炎のカバー 自己免疫性脳炎の評価については、 専門家に委ねる姿勢で。

• #48.

  ヘルペス脳炎を 疑うポイント 易感染性背景の場合。 基礎疾患あり。また、 アルコール多飲、高齢者など 特徴的なMRI所見、髄液異常 新規発症の 比較的難治性けいれんのとき 発熱、意識障害、 高次脳機能障害の合併

• #49.

  ヘルペス脳炎の対応 →ガイドラインも参照。 疑った場合は、 髄液検査を施行してください。 髄液一般 髄液HSV-DNA PCR 提出してください。 保存検体も提出してもらえると、 GOODです。 アシクロビル 10mg/kg*3回/dayを投与できると最高です。 ヘルペス脳炎でなくても、 投与することには問題ありません。 迷った場合、疑う場合は迷わず投与、というポリシーになっています。

• #50.

  最後に キーワード診断

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  ①けいれん発作に対する投薬の方法 ②けいれん時ひとまず行うべき検査について ③その先を想起しながら進む治療ストラテジー について、本スライドでは解説しました。 コンサルトしにくい環境の当直医の先生方へ、少しでも参考になれば幸いです。診療技術、知識がより広がり、全体的な診療レベル向上につながりますよう。 TAKE HOME MESSAGE!