ERでの非専門医のためのけいれん・てんかん診療ストラテジー

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山本 大介

山本 大介

湘南鎌倉総合病院

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ERでのけいれん・てんかん診療を学ぶためのスライドです。検査、治療ストラテジーを示しています。

ERでの非専門医のためのけいれん・てんかん診療ストラテジー

1. Daisuke Yamamoto Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital Strategies for Seizure and epilepsy in ER ERでの非専門医のための けいれん/てんかん 診療ストラテジー
2. Introduction けいれん発作、てんかん診療は難しいです。 また、診断においては慎重さを求められることも 難しさの一要因です。 また、診断ピットフォールも多く、 シンプルには処理できないこともままあります。 ここでは、ERでの初期対応について 可能な限り実用性のある内容を 勉強できるスライドを目標に、 ERでの非専門医のために作成しました。
3. けいれん発作・てんかんの 基礎知識
4. けいれん発作、てんかんなどの言葉使いを整理! 1 けいれん(convulsion)は、脳由来ではない可能性も含んだ曖昧な表現であり、使用は非推奨とされています。 脳由来の異常電気放電による発作に対応する言葉はseizureです。これだとわかりにくい、と考えるなら、 けいれん発作(convulsive seizure)という表現がいいかと思われます。けいれん、けいれん発作は症候を指した言葉です。 一方、てんかん(epilepsy)は、反復性のけいれん発作を起こしうる状態の、診断名です。 わかりにくいですが、きちんと使い分けてみてください。
5. けいれん発作、てんかんなどの言葉使いを整理! 1 けいれん     → convulsion                 曖昧表現である。    けいれん発作   → convulsive seizure              脳由来の「けいれん」 非けいれん性発作 → non-convulsive seizure            NCSEのNC。「けいれん」のない発作もある。 発作       → seizure                   つまり、convulsive+non-convulsive seizure。 てんかん     → epilepsy            seizureを反復しうる疾患のこと。 会話において誤解が起こりにくいよう、「けいれん」はなるべく使用しないのが望ましいです。このスライドではけいれん発作で説明していきます。
6. けいれん発作とてんかん けいれん発作 (seizure)は、「てんかん」ではないので、一時的には抗てんかん薬治療が必要かもしれないが、永続的には必要ない。 てんかん (epilepsy)は、長期間の抗てんかん薬治療が必要である。 異常電気放電により、大脳機能低下(非けいれん性発作)やけいれん発作を、反復性に認める疾患が「てんかん」である。初発のけいれん発作を見たときには、それがてんかんによる発作かどうか?その他の原因で起こった発作なのか?は、区別ができない。ただし、双方は治療方針・検査方針が異なるので、混同してはいけない。
7. けいれん発作は、結果である。 けいれん発作の原因について、調べる必要がある。 2 けいれん発作自体も問題だが、けいれん発作に至った原因を評価しなければならない。その原因を治療しなければならない可能性がある。 初発のけいれん発作をみたら、けいれん発作に至る原因は?と考えること。
8. けいれん発作の原因は 大脳皮質にある。 大脳皮質の細胞障害や機能異常が、けいれん発作の誘因になりうる。例えば、脳梗塞・ヘルペス脳炎による大脳皮質の破壊性刺激は、けいれん発作を引き起こす。アルツハイマー型認知症による、大脳皮質細胞変性も原因になりうる。自己免疫性脳炎や、代謝性脳症による大脳皮質機能障害も原因になりうる。何らかの原因での大脳皮質の破壊、機能障害が、けいれん発作の誘因になる。やはり何が原因なのか?を考えなければならない。
9. 急性症候性発作、というタームを理解しよう。 3 急性症候性発作とは、ある誘因によって起こされたseizureを指します。 ER診療では、急性症候性発作かどうか?を評価するのがまずは最初のアプローチです。 もしかしたら、「てんかん」によるけいれん発作かもしれないが、そうでない可能性(急性症候性発作)について、まずは検討すべきです。
10. 急性症候性発作 の原因:以下を想起する。 頻度の多いもの: 脳卒中、低血糖、低Na血症、尿毒症、アルコール離脱 薬剤性: NSAIDS+LVFX、テオフィリン、ベンゾジアゼピン離脱 頻度は多くないが鑑別すべき重要なもの: 脳炎(感染性・自己免疫性)
11. 急性症候性発作の 可能性を十分考慮する。 けいれん発作をみたら、急性症候性発作をまずは想起しよう。原因のあるけいれん発作であれば、原因についての対応がもちろん必要である。 けいれん発作のみへの対応では足りない。 それがCriticalな病態の可能性がある。 ヘルペス脳炎や自己免疫性脳炎など、Criticalな疾患も混ざっている可能性がある。
12. 急性症候性発作のうち、 まずは コモンな脳卒中を想起する。 脳卒中発症とともにけいれんを発症することがある。「新規発症のけいれん発作」では、脳卒中をまずは検討すべき。よって、MRI検査は必須である。けいれん対応のみならず、その原因が脳卒中であった場合には、脳卒中の治療を行わなければならない。まず、脳卒中の可能性について検討すべく、MRI評価をする必要がある。
13. けいれん対応 既に診断されている患者編
14. てんかんの診断が既に ついている患者さんが けいれんしたとき けいれんのきっかけが何だったかを確認する。これら誘因を確認し、発作のきっかけを明らかにする。 きっかけが明らかでないなら、採血やMRI検査を施行することも検討。 きちんと内服していたか? (コンプライアンスの確認) 睡眠不足・疲労はなかったか? (身体的/精神的ストレス?) 感染症などの別の病態は? →採血評価も検討 Triggerとなる薬剤の内服は? →LVFXなど
15. けいれん発作後には意識もうろう状態を来たします。また、発作後の精神症状を認める場合もあります。また、発作後の運動障害(トッドの麻痺という)を来たすこともあります。発作後の意識障害、精神症状、運動症状など認めない場合には帰宅可です。 症状残存ある場合には、念のためMRI評価も検討されます。 発作後、帰宅可能な要件 :発作再発なく、何も症状がない、なら帰宅可。  意識障害や、いずれかの症状残存あるなら入院。
16. けいれん対応 未診断患者編 (New onset seizure)
17. この場合には、十分な評価が必要です。 頭部MRI、採血検査、場合によっては髄液検査を要します。 慎重な対応を要します。 初発のけいれん発作(New onset seizure)なら、 先述通り、急性症候性発作の可能性を 追求すること!
18. 検査: 頭部MRI 初発けいれん発作では、必須の検査である。少なくとも、最もコモンで確率の高そうな、新規発症の脳卒中を評価しよう、というスタンスでMRIは施行を検討してください。 鑑別は多様であります。 新規脳卒中によるけいれん 陳旧性脳卒中病変による症候性てんかん 認知症に合併する症候性てんかん 脳腫瘍など器質的病変による症候性てんかん 感染性脳炎(特にヘルペス脳炎) 自己免疫性脳炎 など。画像評価は必要です。
19. 検査: 採血検査 詳細は省きますが、以下項目を含んだ一般採血検査をしましょう。  Na, Ca, Mg, Glucose, NH3, CPK, CRP, Vit.B1, 血算, 血液ガス分析 プロラクチンの追加も検討してください。真のてんかん発作か否か?の評価の参考になります。 主には以下を評価する。 電解質異常(低Na血症)のけいれん 低血糖によるけいれん
20. 検査: 髄液検査 脳炎評価の場合に必要です。 髄液検査は、細胞数、蛋白、糖といった、髄液一般検査に加え、髄液 HSV-DNA PCR を提出し、保存検体も採ってください。ただし、ここまで来ると専門医の評価を要する状況です。検査を提出して、専門医コンサルテーション OR 転院搬送を検討してください。 脳炎診断の難しいところは、頭部MRI検査で陰性でも、否定できない、という事実によります。これは困ります。髄液異常があれば、感染性脳炎、自己免疫性脳炎の診断の一助になりえます。ただし、髄液異常が必ずしもある訳ではありません。難しいです。
21. ERでつかう けいれん治療薬
22. まずは、すぐに準備する薬。注意点は以下2点。 ①呼吸抑制を来たしやすい。呼吸が止まってしまう可能性がある。 投与量・間隔には十分注意!!! ②半減期が短い。次の発作抑制には不十分!!! すぐに効果切れて、つぎの発作が起こりうる。発作繰り返す場合には、つぎの発作抑制のためにホストインと併せて使用するのがよい。 ジアゼパム 商品名:セルシン・ホリゾン (1A:10mg) まず使う薬!急いで準備してもらう。
23. ジアゼパム投与方法 1A = 10mg ※原液のままIV なんとか呼吸停止は避けたいところ。やはり、使用感覚は使いながら慣れるしかない。 一つの目安は、 体格の小さい人 →0.5A IV 体格の大きい人 →1.0A IV とされています。 反復して注射していると呼吸抑制を来たす可能性が高いです。反応をみながら、慎重に追加投与は行うべきです。 心配なら、0.25A をIVしてみるのは、無難です。何度か呼吸停止した苦い経験があります。
24. ホスフェニトイン 商品名:ホストイン 次の発作を止めるための薬。 ホストインはかなりいい薬。発作抑制については、その効果を信じて使用しよう。ジアゼパム投与後、発作を繰り返すのが心配ならホストインまで投与してよい。 投与方法は、初回投与はローディングドーズ、つぎの日からは維持量のドーズとなっている。体重ごとのローディングドーズは、すぐに参照できるようにERに控えておきましょう。
25. ホストイン 体重換算表 ローディングドーズをすぐに参照できるようにしておこう!細かい用量には目をつむって使用! すべて、左記バイアル量を 生食100mlで溶いて、 15分で投与! 例:体重60kg患者の場合 ホストイン1.8V + 生食100ml 15分で投与
26. ジアゼパム→ホストイン投与して、それでも発作を繰り返す場合に是非検討したい方法。非専門医でも使用経験があり、使いやすい薬剤でもあるので、試してみてほしい。 ドルミカム持続投与まですれば、かなりの症例は発作コントロール可能だと思われる。 ミダゾラム 商品名:ドルミカム 挿管する前に是非試したい治療薬。
27. ドルミカム少量持続投与 MDZ(1A, 10mg, 2ml) MDZ 5A+ 生食40mlで 50mg:50mlの組成で使用。 (※1ml/hr で1mg/hr) 呼吸状態を慎重にモニタリングして行うこと! (※ここでは安全のため、MDZ導入時のIVなしで示しています。) てんかん診療ガイドラインでは、 0.05~0.4 mg/kg/hr で持続投与と記載されています。 例えば体重50kgとすると、 2.5mg~20mg/hr となりますが、最大用量はこれでは呼吸停止です。 経験的には、ガイドラインの最小用量相当の、2mg/hrで開始。若年者なら、5mg/hrくらいまで試す。高齢者なら慎重に増減検討する。 ただし、だめなら、次のステップに移行することを躊躇しないこと。
28. ジアゼパム→ホスフェニトイン→ミダゾラム  まで投与して発作が止まらなかった場合は、挿管・人工呼吸器管理・静脈麻酔薬投与を検討。 ここに至る前には、家族への病状説明とともに、複数医師での方針確認を要する。また専門家の協力も必要。 静脈麻酔薬 プロポフォール、チオペンタール、チアミラール ここからは 救急医、集中治療医、専門医の協力を仰いで。
29. 難治性てんかん重積 状態での、最終治療への 移行のタイミングについて 発症から、30-60分程度で、最終段階治療への移行を検討。60分程度で、方針決定をするつもりで、ここまでに検査と治療を並行して進める。 てんかん診療ガイドラインでは、「30分以上てんかん重積状態が持続すると後遺障害の危険性がある」とされており、治療開始から60分程度で、静脈麻酔での最終治療に移行することを検討するよう、記載されている(より早く判断すべきとの記載もあるが、現実的には60分くらいだと思う)。 けいれん抑制ができない場合には、最終段階へ移行することは躊躇せずに判断されるべきである。 ただし、ここからは専門治療領域であり、複数医師で方針検討したい。
30. 末梢ルート確保困難な場合もある。まずは、ミダゾラム筋注を検討しよう。ジアゼパム筋注は効果不十分であると言われている。ジアゼパム注腸も選択肢だが、それよりは現実的な投与方法だろう。 まずは発作を止めて、ルート確保をしよう。ルートはひとまず、どんな血管でもいいと思います。 ルートが取れないとき ミダゾラム筋注で対応! 10mg 単回投与 
31. 静脈麻酔薬使用前に、レベチラセタム静注のオプションがあり、検討してみる価値があります。他剤と比べ、呼吸抑制がなく、速効性もあり、使用しやすいです。ホストイン投与後に、検討すべき選択肢です。投与量は、1000-3000mg単回投与がガイドラインでも示されています。現状では保険適応外使用ではあります。 オプション治療 レベチラセタム静注も選択肢です。 専門医の指示を仰ぎながら、検討しましょう。
32. 次のスライドからは、 実際の行動を整理しながら、 知識の確認もしよう。
33. 実際の行動 けいれん抑制編
34. 酸素投与 MASK 5L! けいれん治療の流れ① 人・物を集める! モニター装着! けいれん発症!
35. 末梢ルート確保! けいれん治療の流れ② ジアゼパムIV ①回目 0.5~1.0A 呼吸抑制に注意!!! しばらく見極める。
36. 呼吸抑制観察 けいれん治療の流れ③ 止まらなければ、 発作繰り返せば、 ジアゼパムIV ②回目 0.5~1.0A しばらく見極める。
37. 止まらなければ、 発作繰り返すなら、 ホストイン投与 (必要V)+NS 100ml 15分で投与! けいれん治療の流れ④ しばらく見極める。 ミダゾラム少量持続投与検討。 MDZ 5A + NS 40ml作る。 ※オプション:レベチラセタム投与の検討
38. 止まらなければ、 MDZ 2ml/hrで 開始! けいれん治療の流れ⑤ 呼吸抑制に注意しつつ、 発作抑制ないなら MDZ投与量を増量。 挿管・静脈麻酔の可能性に ついて検討する。 家族にも状況説明加える。 ここまでで30分→→→→→60分
39. 挿管・静脈麻酔施行の検討。 救急医や集中治療医への応援要請。 けいれん治療の流れ⑥ 挿管。人工呼吸器管理。 静脈麻酔薬の開始。 専門医の召喚。もしくは転院搬送。 ここまでで60分→→→最終判断を。
40. 実際の行動 診断的行動編
41. 簡易血糖測定! 低血糖の除外。 けいれん診断の流れ① けいれん治療の開始! けいれん発症! 低血糖なら、Vit.B1 100mg IVしてから、ブドウ糖IV。
42. 薬剤性の検討 LVFX? テオフィリン? けいれん診断の流れ② アルコール離脱? Bz離脱? 採血一式。 電解質異常? 低Na血症? 低Na血症なら、Na補正とともに、全身管理。
43. 頭部CT施行 脳出血? けいれん診断の流れ③ 頭部MRI施行 脳梗塞?脳炎? ※痙攣つづくなら、 挿管してからの検査検討。 髄液検査 脳炎評価目的。 ※努力目標 脳出血の 治療へ。 脳梗塞の 治療へ。 発作止まらず、もしくは診断つかないならここまでで専門医へ。 萎縮やMassなど 構造異常あれば 症候性てんかん の評価。
44. てんかん重積状態で、最後までいく場合は多くはない。ただし、その先を想像しながら治療を進めていく必要がある。ある程度はけいれん対応はできることは必須だが、もちろん全部自分でできなくてよい。導入部分の対応がマスターできれば、ほとんど対応可能である。
45. けいれんの原因評価は、このスライドで提示されたものが想起出来ており、検査が施行できれば及第点である。診断的ピットフォールである脳炎があることを知った上で、けいれん発作の治療とけいれん評価の検査ができればよい。
46. 脳炎について どのように考えて どう対応すべきか
47. ヘルペス脳炎のみ、最低限カバーできれば及第点としてよい。 ヘルペス脳炎は早期治療介入が必要である。 ヘルペス脳炎は、MRIで画像異常が得られる可能性が高い。 髄液異常も指摘できる可能性が高い。 ただし、所見に乏しいこともある。 脳炎→最低限はヘルペス脳炎のカバー 自己免疫性脳炎の評価については、 専門家に委ねる姿勢で。
48. ヘルペス脳炎を 疑うポイント 易感染性背景の場合。 基礎疾患あり。また、 アルコール多飲、高齢者など 特徴的なMRI所見、髄液異常 新規発症の 比較的難治性けいれんのとき 発熱、意識障害、 高次脳機能障害の合併
49. ヘルペス脳炎の対応 →ガイドラインも参照。 疑った場合は、 髄液検査を施行してください。 髄液一般 髄液HSV-DNA PCR 提出してください。 保存検体も提出してもらえると、 GOODです。 アシクロビル 10mg/kg*3回/dayを投与できると最高です。 ヘルペス脳炎でなくても、 投与することには問題ありません。 迷った場合、疑う場合は迷わず投与、というポリシーになっています。
50. 最後に キーワード診断
51.
52.
53. ①けいれん発作に対する投薬の方法 ②けいれん時ひとまず行うべき検査について ③その先を想起しながら進む治療ストラテジー について、本スライドでは解説しました。 コンサルトしにくい環境の当直医の先生方へ、少しでも参考になれば幸いです。診療技術、知識がより広がり、全体的な診療レベル向上につながりますよう。 TAKE HOME MESSAGE!