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坂本壮

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ERでのトラブル予防 〜心を乱さず、あたりまえのことをあたりまえに

  • 救急科

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  • 三銃士レクチャー
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  • 医療訴訟
  • 呼吸困難

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坂本壮

国保旭中央病院

内容

<ERでのトラブル予防のためには?>

1. 自身が陥りやすいバイアスを知ろう!

2. Hi-Phy-Viを疎かにせず、検査前確率を意識して対応しよう!

3. 病状説明はこまめに適切に!

本スライドは、「三銃士 指導医・研修医レクチャーシリーズ」vol.3です。質問・コメントは以下へお願いします。

http://bit.ly/3toNq0l

※「三銃士」は、救急・集中治療医の坂本壮、総合診療医の髙橋宏瑞、鎌田一宏により運営される、医学教育の課題解決を目指した教育ユニットです。

▶三銃士Facebookページ

https://www.facebook.com/dartagnanproject

▶坂本壮のAmazon著者ページ

https://www.amazon.co.jp/kindle-dbs/entity/author/B079T41LV8

本スライドの対象者

研修医

テキスト全文

  • 1.

    ERでのトラブル予防 指導医・研修医教育 レクチャーシリーズ

  • 2.

    ERでのトラブル予防 心を乱さず あたりまえのことをあたりまえに!

  • 3.

    呼吸困難 うつ病で近医にかかりつけ. 自宅で呼吸困難を自覚し救急要請. 現場では酸素化の低下を認め, 酸素6L投与しながら来院. 病着時には症状は改善傾向にあった 採血や心電図, 胸部Xpでは特記異常を認めず, 酸素をoffとしてもSpO2 95%と保たれ, 症状も改善していたため帰宅としたが・・・

  • 4.

    肺血栓塞栓症 pulmonary thromboembolism

  • 5.

    ERでのトラブル予防 後悔先に立たず 1. 診断がわからない. どうする? 2. 患者・家族が納得していない, 怒っている. なぜ?

  • 6.

    Diagnostic Error ①Missed diagnosis ②Wrong diagnosis ③Delayed diagnosis

  • 7.

    診断エラーとは 見逃しだけがエラーではない 患者の健康問題について正確で適時な解釈が為されないこと, もしくは, その説明が患者に為されないこと 綿貫聡, 診断エラーとは何か?医療の質・安全学会誌 Vol. 13 No.1, 2018

  • 8.

    診断エラーはどの程度起こるのか

  • 9.

    一定の割合で起こる ー To Error is Human − 10〜15% Acad Emerg Med 2002;9:740-50.

  • 10.

    医療訴訟@ER

  • 11.

    Common is Common ! 頻度の高い疾患の非典型的症状を見逃すな!

  • 12.

    Common is Common ! 頻度の高い疾患の非典型的症状を見逃すな!

  • 13.

    見逃さないための5つのPoint 知識はもちろん大切 ①よく出会う疾患は非典型的症状も理解しよう! ②Vital signsを正しく解釈しよう! ③検査の選択は適切に! ④重症度を正しく評価しよう! ⑤原因検索を怠るな! 坂本壮. 内科救急のオキテ 医学書院 2017

  • 14.

    診断エラーはなぜ起こるのか

  • 15.

    原因は1つではない 思いつかなかった・・・ 読影できなかった・・・ 疲れていたから・・・ イライラしていて・・・ コンサルトしづらくて・・・ 指導医に◯◯って言われたので・・・ 患者が検査を拒否したので・・・ etc.

  • 16.

    知識だけの問題ではない

  • 17.

    エラーの原因 ①知識の問題 Lack of Knowledge 疑いもしなかった 読影できなかった etc. ②状況の問題 System-related errors 疲れ, 陰性感情 etc. 設備, 人材 etc. ③認知・心理の問題 Cognitive errors ヒューリスティック 様々なバイアス ④過失なし No-fault errors 非典型的な経過 患者が非協力的 Graber ML et al. Diagnostic Error in Internal Medicine. Arch Intern Med. 2005;165:1493. 一部改変

  • 18.

    高齢者 呼吸困難 原因は?

  • 19.

    高齢者の呼吸不全

  • 20.

    疑う3つの所見 肺血栓塞栓症 普段と同様のActivityで評価! 他に説明がつかない頻呼吸 他に説明がつかない低酸素 他に説明がつかない頻脈 坂本壮. 救急外来ただいま診断中. 中外医学社, 2015

  • 21.

    検査に頼りすぎない The important things are Hi-Phy-Vi.

  • 22.

    Hi-Phy-Vi > Test History・Physical・Vital signs 蜂窩織炎 vs 壊死性軟部組織感染症 肺炎 or not, 絞扼性腸閉塞 or not 心血管性失神 vs 反射性失神 中枢性めまい vs 末梢性めまい etc

  • 23.

    検査の選択は適切に The selection of tests is approprivate.

  • 24.

    こんなオーダーはNG 意味のある検査を 検査前確率を意識してオーダーせよ 腹痛患者にとりあえず単純CT 大動脈解離, 肺血栓塞栓症 likely症例にD-diimer 発熱症例にとりあえずプロカルシトニン, 尿定性・・・ etc.

  • 25.

    Biases@ER Anchoring bias (アンカリング) 最初に考えた診断に固執して考えを改めない Availability bias (利用可能性バイアス) 最近遭遇した類似症例と同じ疾患を考える Overconfidence bias (過信バイアス) 前医や指導医の意見に盲目的に従う Early closure (早期閉鎖) 早々に考えることを中断してしまう

  • 26.

    報告 連絡 相談

  • 27.

    報告 連絡 相談

  • 28.

    相談しやすい医師へ 相談しなかったのは, あなたの性かもしれない・・・

  • 29.

    HALT 身近にある診断エラーに陥りやすい4つの要因, 知っていますか?

  • 30.

    HALTを避けよ エラーの進行を食い止めるために Hungry 空腹 Angry 怒っている Late 遅刻 Tired 疲れている

  • 31.

    いつ・どんなときに エラーは起きる? 自分の置かれている環境を意識し対応せよ 疲れが溜まりやすい時間帯 引き継ぎ患者 陰性感情をいだきやすい患者 診断時に邪魔が入った 能力の限界 etc.

  • 32.

    一般的な知識は必須! 自分の陥りやすいエラーを知る 知識以外の原因を打開するシステムの構築 減らそう!診断エラー

  • 33.

    患者の信頼を得るために, 医師が最も心掛けるべきなのはどれか. a. 自分の感情を表さない. b. 面接の手順を厳守する. c. 患者の間違った考えを医学的に否定する. d. 患者と診療以外の場で個人的に親密になる. e. 病気について分からないことは分からないと認める.

  • 34.

    患者の信頼を得るために, 医師が最も心掛けるべきなのはどれか. a. 自分の感情を表さない. b. 面接の手順を厳守する. c. 患者の間違った考えを医学的に否定する. d. 患者と診療以外の場で個人的に親密になる. e. 病気について分からないことは分からないと認める.

  • 35.

    病状説明 プライバシーの配慮はあたりまえ 何時間も待たせてはいけない!わずかな時間で構わないので, 患者, 家族へは, こまめに説明を! 理解していなければ意味がない!帰宅後の対応も含め, わかりやすく説明を! Teach-Back Method! ただ話せばいいってもんではない!話をするべき, Key personを同定し説明を!

  • 36.

    私語厳禁

  • 37.

    Take Home Message ERでのトラブル予防 自身が陥りやすいバイアスを知ろう Hi-Phy-Viを疎かにせず, 検査前確率を意識して対応しよう! 病状説明はこまめに適切に!

  • 38.

    参考文献

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