ERでのトラブル予防　〜心を乱さず、あたりまえのことをあたりまえに

テキスト全文

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  ERでのトラブル予防 指導医・研修医教育 レクチャーシリーズ

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  ERでのトラブル予防 心を乱さず あたりまえのことをあたりまえに！

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  呼吸困難 うつ病で近医にかかりつけ. 自宅で呼吸困難を自覚し救急要請. 現場では酸素化の低下を認め, 酸素6L投与しながら来院. 病着時には症状は改善傾向にあった 採血や心電図, 胸部Xpでは特記異常を認めず, 酸素をoffとしてもSpO2 95%と保たれ, 症状も改善していたため帰宅としたが・・・

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  肺血栓塞栓症 pulmonary thromboembolism

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  ERでのトラブル予防 後悔先に立たず 1. 診断がわからない. どうする? 2. 患者・家族が納得していない, 怒っている. なぜ?

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  Diagnostic Error ①Missed diagnosis ②Wrong diagnosis ③Delayed diagnosis

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  診断エラーとは 見逃しだけがエラーではない 患者の健康問題について正確で適時な解釈が為されないこと, もしくは, その説明が患者に為されないこと 綿貫聡, 診断エラーとは何か？医療の質・安全学会誌 Vol. 13 No.1, 2018

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  診断エラーはどの程度起こるのか

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  一定の割合で起こる ー To Error is Human − 10〜15% Acad Emerg Med 2002;9:740-50.

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  医療訴訟@ER

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  Common is Common ! 頻度の高い疾患の非典型的症状を見逃すな！

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  Common is Common ! 頻度の高い疾患の非典型的症状を見逃すな！

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  見逃さないための5つのPoint 知識はもちろん大切 ①よく出会う疾患は非典型的症状も理解しよう！ ②Vital signsを正しく解釈しよう！ ③検査の選択は適切に！ ④重症度を正しく評価しよう！ ⑤原因検索を怠るな！ 坂本壮. 内科救急のオキテ 医学書院 2017

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  診断エラーはなぜ起こるのか

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  原因は1つではない 思いつかなかった・・・ 読影できなかった・・・ 疲れていたから・・・ イライラしていて・・・ コンサルトしづらくて・・・ 指導医に◯◯って言われたので・・・ 患者が検査を拒否したので・・・ etc.

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  知識だけの問題ではない

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  エラーの原因 ①知識の問題 Lack of Knowledge 疑いもしなかった 読影できなかった etc. ②状況の問題 System-related errors 疲れ, 陰性感情 etc. 設備, 人材 etc. ③認知・心理の問題 Cognitive errors ヒューリスティック 様々なバイアス ④過失なし No-fault errors 非典型的な経過 患者が非協力的 Graber ML et al. Diagnostic Error in Internal Medicine. Arch Intern Med. 2005;165:1493. 一部改変

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  高齢者 呼吸困難 原因は？

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  高齢者の呼吸不全

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  疑う3つの所見 肺血栓塞栓症 普段と同様のActivityで評価！ 他に説明がつかない頻呼吸 他に説明がつかない低酸素 他に説明がつかない頻脈 坂本壮. 救急外来ただいま診断中. 中外医学社, 2015

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  検査に頼りすぎない The important things are Hi-Phy-Vi.

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  Hi-Phy-Vi > Test History・Physical・Vital signs 蜂窩織炎 vs 壊死性軟部組織感染症 肺炎 or not, 絞扼性腸閉塞 or not 心血管性失神 vs 反射性失神 中枢性めまい vs 末梢性めまい etc

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  検査の選択は適切に The selection of tests is approprivate.

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  こんなオーダーはNG 意味のある検査を 検査前確率を意識してオーダーせよ 腹痛患者にとりあえず単純CT 大動脈解離, 肺血栓塞栓症 likely症例にD-diimer 発熱症例にとりあえずプロカルシトニン, 尿定性・・・ etc.

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  Biases@ER Anchoring bias （アンカリング） 最初に考えた診断に固執して考えを改めない Availability bias （利用可能性バイアス) 最近遭遇した類似症例と同じ疾患を考える Overconfidence bias (過信バイアス) 前医や指導医の意見に盲目的に従う Early closure (早期閉鎖) 早々に考えることを中断してしまう

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  報告 連絡 相談

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  報告 連絡 相談

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  相談しやすい医師へ 相談しなかったのは, あなたの性かもしれない・・・

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  HALT 身近にある診断エラーに陥りやすい4つの要因, 知っていますか？

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  HALTを避けよ エラーの進行を食い止めるために Hungry 空腹 Angry 怒っている Late 遅刻 Tired 疲れている

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  いつ・どんなときに エラーは起きる？ 自分の置かれている環境を意識し対応せよ 疲れが溜まりやすい時間帯 引き継ぎ患者 陰性感情をいだきやすい患者 診断時に邪魔が入った 能力の限界 etc.

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  一般的な知識は必須！ 自分の陥りやすいエラーを知る 知識以外の原因を打開するシステムの構築 減らそう！診断エラー

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  患者の信頼を得るために, 医師が最も心掛けるべきなのはどれか. a. 自分の感情を表さない. b. 面接の手順を厳守する. c. 患者の間違った考えを医学的に否定する. d. 患者と診療以外の場で個人的に親密になる. e. 病気について分からないことは分からないと認める.

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  患者の信頼を得るために, 医師が最も心掛けるべきなのはどれか. a. 自分の感情を表さない. b. 面接の手順を厳守する. c. 患者の間違った考えを医学的に否定する. d. 患者と診療以外の場で個人的に親密になる. e. 病気について分からないことは分からないと認める.

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  病状説明 プライバシーの配慮はあたりまえ 何時間も待たせてはいけない！わずかな時間で構わないので, 患者, 家族へは, こまめに説明を！ 理解していなければ意味がない！帰宅後の対応も含め, わかりやすく説明を！ Teach-Back Method！ ただ話せばいいってもんではない！話をするべき, Key personを同定し説明を！

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  私語厳禁

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  Take Home Message ERでのトラブル予防 自身が陥りやすいバイアスを知ろう Hi-Phy-Viを疎かにせず, 検査前確率を意識して対応しよう！ 病状説明はこまめに適切に！

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  参考文献