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投稿者

三谷雄己

1/55

テキスト全文

  • #1.

    -

  • #2.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94% (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52mmHg JCS:Ⅰ-3 BT:38.8度 症例 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 発熱の患者さん来ましたよ ショック…?ショックじゃない…?

  • #3.

    スライド画像)広島大学病院 演者作成 血圧は低下してないので ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…?

  • #4.

    ショックとは… 循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #5.

    ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #6.

    循環の評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #7.

    ショックは3つの窓で見抜く! スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #8.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94% (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52mmHg JCS:Ⅰ-3 BT:38.8度 症例 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 脈の触れは弱いな… 下肢に網状皮斑もある… 正しくショックを認知できた!

  • #9.

    ①男は黙って18G! ②22Gくらいかな? ③血管細いときは24G? 目の前にショック患者さんが現れた! 末梢静脈路は普段何Gで取りマスカ…?

  • #10.

    ①男は黙って18G! ②22Gくらいかな? ③血管細いときは24G? 目の前にショック患者さんが現れた! 末梢静脈路は普段何Gで取りマスカ…?

  • #11.

    ●救急診療で最も大切な手技  ・等張晶質液の負荷   ショックは多くの場合 有効循環血漿量減少  ・確実な薬剤投与経路 ●ショックのときは18Gを2本確保 末梢静脈路確保

  • #12.

    G数が小さいほど流量は大きくなる 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #13.

    【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす ③酸素需要量を減らす ショックとは酸素需給バランスの破綻 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成

  • #14.

    【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす ③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #15.

    血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない 臓器灌流を規定する血圧=MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…? スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #16.

    平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持

  • #17.

    平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗↓? 心収縮力↓? 有効循環血漿量↓?

  • #18.

    心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋炎 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 下痢・外傷 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓・緊張性気胸 心タンポナーデ ショックを分類し 病態に応じた適切な介入を

  • #19.

    超音波 ショックの分類 3step 病歴 輸血 身体診察

  • #20.

    エコーを用いた迅速なショックの鑑別 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #21.

    病歴でショックの種類を類推 ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態… スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #22.

    ショックの鑑別に有用な身体診察 スライド画像)広島大学病院 演者作成 Ferraris A, et al. PLoS One. 2018;13(8):e0202329.

  • #23.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94% (酸素3L/min) PR:98/min BP106/52mmHg JCS:Ⅰ-3 BT:38.8度 症例4 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 身体所見は… 経過は… エコー所見は… 血液分布異常性ショック 敗血症性ショックかも…!

  • #24.

    もっとABCDアプローチを深めたい! そんなあなたのために作りました

  • #25.

    ①循環血液量減少性 ②血液分布異常性 ③心原性 敗血症によるショックは どれに分類されマスカ…?

  • #26.

    ①循環血液量減少性 ②血液分布異常性 ③心原性 敗血症によるショックは どれに分類されマスカ…?

  • #27.

    敗血症によるショックのメカニズムは 複合的なのデス… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性

  • #28.

    敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷

  • #29.

    心拍出量↑ 血管抵抗 1回心拍出量↑×心拍数 (前負荷↑・心収縮力・後負荷) 輸液の目的は平均血圧の維持 輸液負荷

  • #30.

    ①生理食塩水 ②リンゲル液 ③維持液(3号液) 腎不全の既往がありそうデス… 輸液製剤は何を選択シマスカ…?

  • #31.

    ①生理食塩水 ②リンゲル液 ③維持液(3号液) 腎不全の既往がありそうデス… 輸液製剤は何を選択シマスカ…?

  • #32.

    ショック時の輸液製剤 vs 3号液(維持液) 有効循環血漿量を増やす効果に乏しい 細胞外液>維持液 ある程度輸液負荷が必要そうなら リンゲル液が最適 vs 生理食塩水 輸液負荷➡高Na 高Cl性代謝性アシドーシス 腎障害リスク↑ 引用)Semle ME et al : N Engl J Med , 378:829-39, 2018

  • #33.

    腎不全にはKフリーがいいのデハ…? リンゲル液と比較し生理食塩水の方がアシドーシス増悪 高K血症・腎障害をきたしやすい! 引用) Toporek AH, et al: Am J Respir Crit Care Med. 15;203(10):1322-25.2021

  • #34.

    サイトカイン放出➡血管外漏出 大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベキとはいうものの…

  • #35.

    輸液負荷に加え血管収縮薬の併用! 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 血管収縮薬

  • #36.

    血管収縮薬の使い分け 日本版敗血症診療ガイドライン2020 vs ドパミン ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に 改善させ合併症(特に不整脈)を減少 第一選択:ノルアドレナリン 第二選択:バソプレシン

  • #37.

    初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内  いつからをNAdを併用するか明確な根拠はないが… 輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく!

  • #38.

    カテコラミンはCVCから行かないとダメ…? ●末梢からのカテコラミン投与 比較的安全  0.2γ程度までであれば許容 Ballieu P, et al: J Intensive Care Med; 36: 101, 2021 ●なるべく肘窩の近くの肘静脈など  大きな末梢静脈からの投与を Evans Laura, et al: Critical Care Medicine: Vol.49 Issue 11 1063-143, 2021 カテコラミン投与開始を送らせない!

  • #39.

    それでもMAPが維持できない時は… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #40.

    ①輸液負荷 ②強心薬 ③この情報だけでは判断できない MAP65mmHgを維持しても 乏尿・Lac高値遷延…次なる介入は?

  • #41.

    ①輸液負荷 ②強心薬 ③この情報だけでは判断できない MAP65mmHgを維持しても 乏尿・Lac高値遷延…次なる介入は?

  • #42.

    【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす ③酸素需要量を減らす ショックとは酸素需給バランスの破綻 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成

  • #43.

    酸素供給量(DO2)を増やすには? 輸血 酸素供給量≒CO×Hb×SaO2×1.34 輸液負荷 強心薬 輸血 酸素投与

  • #44.

    心拍出量 1回心拍出量 ×心拍数 心拍出量を増やすには…? 前負荷・心収縮力・後負荷 輸液負荷 強心薬

  • #45.

    輸液するかどうか 輸液反応性を参考に MAP65mmHg以上 上限の規定なし(SSCG2016)   Bentzer P ,et al :JAMA, 316 :1298-1309, 2016

  • #46.

    輸液反応性をPLRで見てみよう… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #47.

    そもそも輸液反応性があれば輸液負荷すべき…?

  • #49.

    輸液反応性≠輸液負荷 真に輸液が必要かどうかは  循環不全の有無で判断! ①循環不全を疑う所見 ↓ ②輸液反応性の評価 ↓ ③輸液負荷

  • #50.

    画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成 循環不全は3つの窓で見抜くベシ!

  • #51.

    心拍出量 1回心拍出量 ×心拍数 本症例は輸液反応性に乏しそう… 前負荷・心収縮力・後負荷 輸液負荷 強心薬

  • #52.

    敗血症バンドルは良い診療指針! 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #53.

    敗血症バンドルは良い診療指針! 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 この中にソースコントロールは 含まれていない! 次も楽しみ!

  • #54.

    まとめ ●ショックの時は18Gで2本静脈路確保! ●ショックを分類し適切な介入を! ●敗血症性ショックは血管収縮薬を早期から! ●MAPを維持しても循環不全➡DO2を意識! ●輸液反応性あり≠輸液負荷

【症例で学ぶ】敗血症性ショックの初期対応と循環管理

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三谷雄己
Award 2023 受賞者

県立広島病院

投稿した先生からのメッセージ

敗血症性ショックの循環管理の勘所を症例ベースで臨場感を持って学ぶことができます◎

概要

〜敗血症診療に自信が持てない方へ〜

敗血症は,今後高齢化とともに増加することが予想されている,超重要な疾病です。

どの診療科に進んでも,どの病棟でも出会う敗血症。

一晩放置してしまうと予後を悪化させてしまうため,迅速な対応が求められます。

''その一晩を乗り越える''ための要点である初期対応,循環管理について解説します。

敗血症と戦うための,基本戦術を身につけましょう!

※こちらは2023/6/10 開催のHBD『全力!敗血症タイムズ』の講義スライドの一部です

本スライドの対象者

医学生/研修医

参考文献

  • みんなの救命救急科

テキスト全文

  • #2.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94% (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52mmHg JCS:Ⅰ-3 BT:38.8度 症例 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 発熱の患者さん来ましたよ ショック…?ショックじゃない…?

  • #3.

    スライド画像)広島大学病院 演者作成 血圧は低下してないので ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…?

  • #4.

    ショックとは… 循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #5.

    ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #6.

    循環の評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #7.

    ショックは3つの窓で見抜く! スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #8.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94% (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52mmHg JCS:Ⅰ-3 BT:38.8度 症例 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 脈の触れは弱いな… 下肢に網状皮斑もある… 正しくショックを認知できた!

  • #9.

    ①男は黙って18G! ②22Gくらいかな? ③血管細いときは24G? 目の前にショック患者さんが現れた! 末梢静脈路は普段何Gで取りマスカ…?

  • #10.

    ①男は黙って18G! ②22Gくらいかな? ③血管細いときは24G? 目の前にショック患者さんが現れた! 末梢静脈路は普段何Gで取りマスカ…?

  • #11.

    ●救急診療で最も大切な手技  ・等張晶質液の負荷   ショックは多くの場合 有効循環血漿量減少  ・確実な薬剤投与経路 ●ショックのときは18Gを2本確保 末梢静脈路確保

  • #12.

    G数が小さいほど流量は大きくなる 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #13.

    【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす ③酸素需要量を減らす ショックとは酸素需給バランスの破綻 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成

  • #14.

    【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす ③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #15.

    血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない 臓器灌流を規定する血圧=MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…? スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #16.

    平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持

  • #17.

    平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗↓? 心収縮力↓? 有効循環血漿量↓?

  • #18.

    心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋炎 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 下痢・外傷 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓・緊張性気胸 心タンポナーデ ショックを分類し 病態に応じた適切な介入を

  • #19.

    超音波 ショックの分類 3step 病歴 輸血 身体診察

  • #20.

    エコーを用いた迅速なショックの鑑別 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #21.

    病歴でショックの種類を類推 ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態… スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • #22.

    ショックの鑑別に有用な身体診察 スライド画像)広島大学病院 演者作成 Ferraris A, et al. PLoS One. 2018;13(8):e0202329.

  • #23.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94% (酸素3L/min) PR:98/min BP106/52mmHg JCS:Ⅰ-3 BT:38.8度 症例4 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 身体所見は… 経過は… エコー所見は… 血液分布異常性ショック 敗血症性ショックかも…!

  • #24.

    もっとABCDアプローチを深めたい! そんなあなたのために作りました

  • #25.

    ①循環血液量減少性 ②血液分布異常性 ③心原性 敗血症によるショックは どれに分類されマスカ…?

  • #26.

    ①循環血液量減少性 ②血液分布異常性 ③心原性 敗血症によるショックは どれに分類されマスカ…?

  • #27.

    敗血症によるショックのメカニズムは 複合的なのデス… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性

  • #28.

    敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷

  • #29.

    心拍出量↑ 血管抵抗 1回心拍出量↑×心拍数 (前負荷↑・心収縮力・後負荷) 輸液の目的は平均血圧の維持 輸液負荷

  • #30.

    ①生理食塩水 ②リンゲル液 ③維持液(3号液) 腎不全の既往がありそうデス… 輸液製剤は何を選択シマスカ…?

  • #31.

    ①生理食塩水 ②リンゲル液 ③維持液(3号液) 腎不全の既往がありそうデス… 輸液製剤は何を選択シマスカ…?

  • #32.

    ショック時の輸液製剤 vs 3号液(維持液) 有効循環血漿量を増やす効果に乏しい 細胞外液>維持液 ある程度輸液負荷が必要そうなら リンゲル液が最適 vs 生理食塩水 輸液負荷➡高Na 高Cl性代謝性アシドーシス 腎障害リスク↑ 引用)Semle ME et al : N Engl J Med , 378:829-39, 2018

  • #33.

    腎不全にはKフリーがいいのデハ…? リンゲル液と比較し生理食塩水の方がアシドーシス増悪 高K血症・腎障害をきたしやすい! 引用) Toporek AH, et al: Am J Respir Crit Care Med. 15;203(10):1322-25.2021

  • #34.

    サイトカイン放出➡血管外漏出 大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベキとはいうものの…

  • #35.

    輸液負荷に加え血管収縮薬の併用! 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 血管収縮薬

  • #36.

    血管収縮薬の使い分け 日本版敗血症診療ガイドライン2020 vs ドパミン ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に 改善させ合併症(特に不整脈)を減少 第一選択:ノルアドレナリン 第二選択:バソプレシン

  • #37.

    初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内  いつからをNAdを併用するか明確な根拠はないが… 輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく!

  • #38.

    カテコラミンはCVCから行かないとダメ…? ●末梢からのカテコラミン投与 比較的安全  0.2γ程度までであれば許容 Ballieu P, et al: J Intensive Care Med; 36: 101, 2021 ●なるべく肘窩の近くの肘静脈など  大きな末梢静脈からの投与を Evans Laura, et al: Critical Care Medicine: Vol.49 Issue 11 1063-143, 2021 カテコラミン投与開始を送らせない!

  • #39.

    それでもMAPが維持できない時は… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #40.

    ①輸液負荷 ②強心薬 ③この情報だけでは判断できない MAP65mmHgを維持しても 乏尿・Lac高値遷延…次なる介入は?

  • #41.

    ①輸液負荷 ②強心薬 ③この情報だけでは判断できない MAP65mmHgを維持しても 乏尿・Lac高値遷延…次なる介入は?

  • #42.

    【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす ③酸素需要量を減らす ショックとは酸素需給バランスの破綻 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成

  • #43.

    酸素供給量(DO2)を増やすには? 輸血 酸素供給量≒CO×Hb×SaO2×1.34 輸液負荷 強心薬 輸血 酸素投与

  • #44.

    心拍出量 1回心拍出量 ×心拍数 心拍出量を増やすには…? 前負荷・心収縮力・後負荷 輸液負荷 強心薬

  • #45.

    輸液するかどうか 輸液反応性を参考に MAP65mmHg以上 上限の規定なし(SSCG2016)   Bentzer P ,et al :JAMA, 316 :1298-1309, 2016

  • #46.

    輸液反応性をPLRで見てみよう… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #47.

    そもそも輸液反応性があれば輸液負荷すべき…?

  • #49.

    輸液反応性≠輸液負荷 真に輸液が必要かどうかは  循環不全の有無で判断! ①循環不全を疑う所見 ↓ ②輸液反応性の評価 ↓ ③輸液負荷

  • #50.

    画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成 循環不全は3つの窓で見抜くベシ!

  • #51.

    心拍出量 1回心拍出量 ×心拍数 本症例は輸液反応性に乏しそう… 前負荷・心収縮力・後負荷 輸液負荷 強心薬

  • #52.

    敗血症バンドルは良い診療指針! 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #53.

    敗血症バンドルは良い診療指針! 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 この中にソースコントロールは 含まれていない! 次も楽しみ!

  • #54.

    まとめ ●ショックの時は18Gで2本静脈路確保! ●ショックを分類し適切な介入を! ●敗血症性ショックは血管収縮薬を早期から! ●MAPを維持しても循環不全➡DO2を意識! ●輸液反応性あり≠輸液負荷

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