【症例で学ぶ】敗血症性ショックの初期対応と循環管理

テキスト全文

• #1.

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• #2.

  【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94％ (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例 80代女性　体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 発熱の患者さん来ましたよ ショック…？ショックじゃない…？

• #3.

  スライド画像)広島大学病院　演者作成 血圧は低下してないので ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…？

• #4.

  ショックとは… 循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #5.

  ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #6.

  循環の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #7.

  ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #8.

  【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94％ (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例 80代女性　体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 脈の触れは弱いな… 下肢に網状皮斑もある… 正しくショックを認知できた！

• #9.

  ①男は黙って18G！ ②22Gくらいかな？ ③血管細いときは24G? 目の前にショック患者さんが現れた！ 末梢静脈路は普段何Gで取りマスカ…？

• #10.

  ①男は黙って18G！ ②22Gくらいかな？ ③血管細いときは24G? 目の前にショック患者さんが現れた！ 末梢静脈路は普段何Gで取りマスカ…？

• #11.

  ●救急診療で最も大切な手技 　・等張晶質液の負荷 　　ショックは多くの場合 有効循環血漿量減少 　・確実な薬剤投与経路 ●ショックのときは18Gを2本確保 末梢静脈路確保

• #12.

  G数が小さいほど流量は大きくなる 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #13.

  【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす ショックとは酸素需給バランスの破綻 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成

• #14.

  【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #15.

  血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない 臓器灌流を規定する血圧＝MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #16.

  平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持

• #17.

  平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗↓？ 心収縮力↓？ 有効循環血漿量↓？

• #18.

  心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋炎 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 下痢・外傷 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓・緊張性気胸 心タンポナーデ ショックを分類し 病態に応じた適切な介入を

• #19.

  超音波 ショックの分類 3step 病歴 輸血 身体診察

• #20.

  エコーを用いた迅速なショックの鑑別 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #21.

  病歴でショックの種類を類推 ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態… スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #22.

  ショックの鑑別に有用な身体診察 スライド画像)広島大学病院　演者作成 Ferraris A, et al. PLoS One. 2018;13(8):e0202329.

• #23.

  【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94％ (酸素3L/min) PR:98/min BP106/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4 80代女性　体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 身体所見は… 経過は… エコー所見は… 血液分布異常性ショック 敗血症性ショックかも…！

• #24.

  もっとABCDアプローチを深めたい！ そんなあなたのために作りました

• #25.

  ①循環血液量減少性 ②血液分布異常性 ③心原性 敗血症によるショックは どれに分類されマスカ…？

• #26.

  ①循環血液量減少性 ②血液分布異常性 ③心原性 敗血症によるショックは どれに分類されマスカ…？

• #27.

  敗血症によるショックのメカニズムは 複合的なのデス… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性

• #28.

  敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷

• #29.

  心拍出量↑ 血管抵抗 1回心拍出量↑×心拍数 (前負荷↑・心収縮力・後負荷) 輸液の目的は平均血圧の維持 輸液負荷

• #30.

  ①生理食塩水 ②リンゲル液 ③維持液(3号液) 腎不全の既往がありそうデス… 輸液製剤は何を選択シマスカ…？

• #31.

  ①生理食塩水 ②リンゲル液 ③維持液(3号液) 腎不全の既往がありそうデス… 輸液製剤は何を選択シマスカ…？

• #32.

  ショック時の輸液製剤 vs 3号液(維持液) 有効循環血漿量を増やす効果に乏しい 細胞外液＞維持液 ある程度輸液負荷が必要そうなら リンゲル液が最適 vs 生理食塩水 輸液負荷➡高Na 高Cl性代謝性アシドーシス 腎障害リスク↑ 引用)Semle ME et al : N Engl J Med , 378:829-39, 2018

• #33.

  腎不全にはKフリーがいいのデハ…？ リンゲル液と比較し生理食塩水の方がアシドーシス増悪 高K血症・腎障害をきたしやすい！ 引用) Toporek AH, et al: Am J Respir Crit Care Med. 15;203(10):1322-25.2021

• #34.

  サイトカイン放出➡血管外漏出 大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベキとはいうものの…

• #35.

  輸液負荷に加え血管収縮薬の併用！ 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 血管収縮薬

• #36.

  血管収縮薬の使い分け 日本版敗血症診療ガイドライン2020 vs ドパミン ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に 改善させ合併症（特に不整脈）を減少 第一選択：ノルアドレナリン 第二選択：バソプレシン

• #37.

  初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内 　いつからをNAdを併用するか明確な根拠はないが… 輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく！

• #38.

  カテコラミンはCVCから行かないとダメ…？ ●末梢からのカテコラミン投与 比較的安全 　0.2γ程度までであれば許容 Ballieu P, et al: J Intensive Care Med; 36: 101, 2021 ●なるべく肘窩の近くの肘静脈など 　大きな末梢静脈からの投与を Evans Laura, et al: Critical Care Medicine: Vol.49 Issue 11 1063-143, 2021 カテコラミン投与開始を送らせない！

• #39.

  それでもMAPが維持できない時は… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #40.

  ①輸液負荷 ②強心薬 ③この情報だけでは判断できない MAP65mmHgを維持しても 乏尿・Lac高値遷延…次なる介入は？

• #41.

  ①輸液負荷 ②強心薬 ③この情報だけでは判断できない MAP65mmHgを維持しても 乏尿・Lac高値遷延…次なる介入は？

• #42.

  【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす ショックとは酸素需給バランスの破綻 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成

• #43.

  酸素供給量(DO2)を増やすには？ 輸血 酸素供給量≒CO×Hb×SaO2×1.34 輸液負荷 強心薬 輸血 酸素投与

• #44.

  心拍出量 1回心拍出量　×心拍数 心拍出量を増やすには…？ 前負荷・心収縮力・後負荷 輸液負荷 強心薬

• #45.

  輸液するかどうか 輸液反応性を参考に MAP65mmHg以上　上限の規定なし（SSCG2016） 　 Bentzer P ,et al :JAMA, 316 :1298-1309, 2016

• #46.

  輸液反応性をPLRで見てみよう… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #47.

  そもそも輸液反応性があれば輸液負荷すべき…？

• #48.

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• #49.

  輸液反応性≠輸液負荷 真に輸液が必要かどうかは 　循環不全の有無で判断！ ①循環不全を疑う所見 ↓ ②輸液反応性の評価 ↓ ③輸液負荷

• #50.

  画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成 循環不全は3つの窓で見抜くベシ！

• #51.

  心拍出量 1回心拍出量　×心拍数 本症例は輸液反応性に乏しそう… 前負荷・心収縮力・後負荷 輸液負荷 強心薬

• #52.

  敗血症バンドルは良い診療指針！ 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #53.

  敗血症バンドルは良い診療指針！ 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 この中にソースコントロールは 含まれていない！ 次も楽しみ！

• #54.

  まとめ ●ショックの時は18Gで2本静脈路確保！ ●ショックを分類し適切な介入を！ ●敗血症性ショックは血管収縮薬を早期から！ ●MAPを維持しても循環不全➡DO2を意識！ ●輸液反応性あり≠輸液負荷