感染症最新論文100選 2019年版

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黒田 浩一

黒田 浩一

神戸市立医療センター中央市民病院

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2019年に興味深かった感染症の論文を、スライド作成者の独断と偏見に基づいて選んで、1論文を1枚のスライドに簡単にまとめてみました。最後には、読んだほうがよい(かもしれない)総説・ガイドラインを、20追加しています。興味ある論文があれば、原著をあたってみてください。

感染症最新論文100選 2019年版

1. 2019.12.14 DEKABEN 感染症最新論文100選 2019年版 神戸市立医療センター中央市民病院 感染症科 黒田浩一
2. テーマ • ASP/ID consult • 微生物 細菌(黄色ブドウ球菌、腸球菌、緑膿菌、耐性菌) 抗酸菌、ウイルス、真菌 • 検査(血液培養、PCR) • ICU/ED • 抗微生物薬(各薬剤、経験的治療) • 投与方法(投与経路・治療期間) • 渡航関連 • ワクチン • ガイドライン/総説
3. ASP/ID consult
4. 1 Candida血流感染症 IDコンサルトで予後改善 90日死亡 29% vs 51% • 単一施設後ろ向き観察研究 • カンジダ血流感染症における 感染症科コンサルテーション (血培採取前日から採取後7 日までの間)の効果を検討 • 90日死亡が減少 • ID consult群では - 抗真菌薬の投与期間↑ - CVC抜去率↑ - 心エコー検査と眼底検査↑ Lancet Infect Dis. 2019;19(12):1336-1344. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30405-0
5. S. aureus菌血症 感染症科医とASTによって死亡減少 2 • 後ろ向き観察研究 • S. aureus菌血症(MRSAは35%):IDコンサルテーショ ンまたはASTの関与で30日死亡が減少(11% vs 24%) • AST:ガイドラインに順じた管理とIDコンサルトを推奨 • 介入群の83%は、ASTの関与なしでIDコンサルトされた • 介入群で、血液培養の再検、TTE施行、適切な標的抗菌薬 選択、適切な治療期間が行われた割合が高かった →ID consultなしのASTでどこまで効果があるかは不明 Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40(8):932-935. doi: 10.1017/ice.2019.136
6. 3 IE teamによる診療支援で IEの治療成績が向上する可能性 • 単施設の後ろ向き観察研究 • endocarditis team(ET)の効果を評価 • ETは、毎週、施設のすべてのIE症例の診断と管理について検討。構成メンバーは、 心臓血管外科医、循環器内科医、心エコー技師、感染症科医。primary outcome は、病院内死亡(ET導入前後で比較)。 • ETによって、病院内死亡減少傾向(20.3% vs 14.7%:有意差なし)。手術ま での期間(16.3日 vs 10.3日)、抗菌薬投与期間、入院期間(40.6日 vs 31.9 日)は有意に短縮。多変量解析で、ET導入は、院内死亡の低下に関連。 ET導→IE診療が適正化→院内死亡が低下する可能性 Open Forum Infect Dis. 2019 Jul 16;6(9):ofz308. doi: 10.1093/ofid/ofz308
7. 4 MALDI-TOF MS導入だけではダメ • ベトナムでの無作為比較試験 • 無菌検体で培養陽性例(contamination除外) • MALDI-TOF MS群 vs 従来同定群 • 培養陽性から24, 48時間の適切な抗菌薬使用率は同等 だった(約40%、約46%) →ハードだけ整えてもダメ、ソフトも大切 J Infect. 2019;78(6):454-460. doi: 10.1016/j.jinf.2019.03.010
8. 週1回の感染症医の派遣 地域の病院のカルバペネム使用量↓ 5 • 単施設観察研究(神戸大学のID医@加古川医療センター) • 血液培養採取や複数セット採取率も増加、患者予後も改善! J Hosp Infect. 2019;103(1):110-111. doi: 10.1016/j.jhin.2019.06.012
9. 6 MALDI-TOF MS 肺炎患者の診療に有用?? • 米国の単施設で行われた後ろ向き観察研究 • もともと抗菌薬適正使用支援プログラムのある病院 • MALDI-TOF MSの導入前後で - 原因微生物同定までの時間:短縮 - 最適治療までの時間:短縮(特に、escalationが必要な場合) - de-escalation:増加(9%→18%)※de-escalationまでの期間は記載なし - 臨床的改善率・抗菌薬投与期間・入院期間:同等 →それほど有用ではない?耐性菌リスクの臨床評価が重要? Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40(9):1053-1055. doi: 10.1017/ice.2019.191
10. 細菌
11. Staphylococcus aureus
12. 7 ペニシリン感受性S. aureus菌血症 flucloxacillin<ペニシリンG • • • • • • 前向き観察研究 ペニシリン感受性S. aureus菌血症(915例) 標的治療でPCGとflucloxacillinを比較 30日死亡:PCG群 10.5% vs flucloxacillin群 14.2% PSSA菌血症→積極的にde-escalation検討 vs CEZ? vs ABPC ? Int J Antimicrob Agents. 2019;54(4):491-495. doi:10.1016/j.ijantimicag.2019.05.020
13. 8 ペニシリン感受性S. aureus菌血症 セファゾリン=ペニシリン系 • 日本で行われた後ろ向き観察研究 • PSSA菌血症(MIC≦0.03を条件とした) • PCG or ABPC vs CEZ • 治療期間は両群とも約30日 • 両群で、死亡、副作用、再燃が同等 →PSSA菌血症でPCG or ABPCは使用可能 J Infect Chemother. 2019 Dec 7. doi: 10.1016/j.jiac.2019.10.023
14. 9 MSSA菌血症でPIPC/TAZ×? • 後ろ向き観察研究 • MSSA菌血症の治療を、全「入院」期間、単剤で 治療した患者を対象(併用治療や治療変更をした 患者は除外している) • Propensity-score matched cohortにおいて、 PIPC/TAZ群で30-day mortalityが高かった →MSSAと同定後は、PIPC/TAZを継続しない Open Forum Infect Dis. 2019 Jun 6;6(7):ofz270. doi: 10.1093/ofid/ofz270
15. MRSA菌血症 10 ダプトマイシン+βラクタムよい? • 後ろ向き観察研究 • MRSA菌血症 • Dapto単剤 vs Dapto+βラクタム • 使用されたβラクタム:セフェピム、セファゾリンなど • DAP+BL群で、治療失敗(60日全死亡+60日以内の再発)が有 意に少なかった(12.5% vs 27.4%) →今後のRCTの結果が重要(この報告はlimitationが多い) Clin Infect Dis. 2019 Aug 12. doi: 10.1093/cid/ciz746
16. 11 MRSA菌血症 VCMにβラクタム7日間追加 • RCT(ESCMID 2019で発表:文献化未) • MRSA菌血症 • 抗MRSA薬(主にVCM)vs βラクタム7日間追加 • βラクタム:セファゾリン、フルクロキサシリン • 治療成績の改善なし • VCM+フルクロキサシリン群でAKI増加 https://twitter.com/ErinMcCreary/status/1118093904719618048
17. 12 MRSA菌血症 セフタロリン+ダプトマイシン!? • MRSA菌血症(N=40) の小規模なpilot study(RCT?) • 介入群:Dapto+セ フタロリン • 対照群:標準単剤治 療(主にVCM) • 病院内死亡が介入 群で有意に低かった Antimicrob Agents Chemother. 2019 Apr 25;63(5). doi: 10.1128/AAC.02483-18
18. 13 尿培養でS. aureus検出された場合 • 後ろ向き観察研究 • 尿培養でS. aureusが検出された場合、S. aureus菌血症は6.9% • S. aureus菌血症のリスク因子:入院患者、男 性、最近の泌尿器科処置、S. aureusのみの検 出、全身の炎症を示唆する検査所見がある場合 Clin Infect Dis. 2019;69(6):963-969. doi: 10.1093/cid/ciy1000
19. 14 人工関節のある患者のGPC菌血症 約20%で人工関節感染 • 菌血症患者における人工関節感染症の頻度を検討 - 全体:7%(46/643) - S. aureus:21% - β溶血性レンサ球菌:21% - Viridans Group Streptococcus:16% - CNS菌血症:0% - グラム陰性桿菌菌血症:1.3% • 人工関節感染発症のリスク 術後1年以内の菌血症、観察期間に複数回菌血症に罹患 Open Forum Infect Dis. 2019 May 7;6(6):ofz218. doi: 10.1093/ofid/ofz218
20. Group A Streptococcus
21. 15 GASによる咽頭炎の短期治療 • RCT(非劣勢) • GASによる咽頭炎患者(6歳以上) • ペニシリンV 800mg 1日4回 5日間 vs 1000mg 1日3回 10日間 臨床的治癒同等 合併症同等 再燃同等 咽頭除菌率 10日治療群↑ ←咽頭痛の改善 BMJ. 2019 Oct 4;367:l5337. doi: 10.1136/bmj.l5337
22. 16A群レンサ球菌のpbp2x mutation βラクタムのMIC上昇 • A群β溶血性レンサ球菌の感受性が、pbp2xの遺伝子 変異によって低下したことが報告された(2症例) • 2例とも頻回のペニシリン系をはじめとするβラクタ ム系抗菌薬への曝露があった • AMPCのMICが0.25 µl/mLと高値(ギリギリS) • ペニシリンGのMICは上昇なし(≦0.015 µg/mL) • 非感性株ではないが、今後注意していく必要あり Clin Infect Dis. 2019 Oct 20. doi: 10.1093/cid/ciz1000
23. Enterococcus spp.
24. 17 Enterococcus菌血症診療 バンドル作成で死亡減少! • 単施設での観察研究(前 後比較) • 対象:Enterococcus菌血 症(E. faecalis 55%、E. faecium 30-39%) • - バンドル IDコンサルト 血液培養再検 心エコー検査 早期最適抗菌薬治療 30日死亡が減少 20% vs 32% Open Forum Infectious Diseases 2019 Dec 12;6(12):ofz473. doi:0.1093/ofid/ofz473
25. 18 落花生サイン peanut sign • 観察研究(前橋赤十字病院) • 血液培養でEnterococcus陽性検体を使用 • 落花生サインあり →E. faecium(ABPC R)を推定可能 • 感度は78-94%、特異度78-96% 落花生サインなし→E. faecalis↑ 感染症誌 2019;93:306-311
26. E. faecalis E. faecium
27. 19 E. faecalisにVCMは? • 後ろ向きコホート研究:Enterococcus菌血症患者で、血液 培養採取から7日以内に4日間以上使用された最初の抗菌薬 の効果を評価 • Enterococcus菌血症:VCMとβラクタムは同等(非劣勢) • PCG感性Enterococcus菌血症の場合 →両群で30日死亡は同等 • PCG感性かつEnterococcus単独の菌血症の場合 →両群で30日死亡は同等 Int J Antimicrob Agents. 2019 Jun;53(6):761-766. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.03.023
28. 20 Enterococcus faecalisによるIE PCG+CTRXは? • Enterococcus faecalisのIE • ペニシリンG+セフトリアキソンの有効性につ いての4例のcase series • ABPC+CTRX:1日8回投与→OPAT不可 • PCGは持続投与可能(OPAT可能) →1日3回投与(PCG 1回持続、CTRX 1日2回) →dataはまだ不十分だが、効果は期待できる? Infect Dis (Lond). 2019 Sep 30:1-4. doi: 10.1080/23744235.2019.1672888
29. 21 E. faecalis IE PCGとCTRXによる併用治療 • E. faecalisによるIEの治療でPCGは? • PCGとCTRXの、in vitroでのsynergy効果 や臨床効果は、ほぼ検討されていない • PCG+CTRXでの治療成功例3例を報告 • PCGは1800-2400万単位/日(持続投与) Clin Infect Dis. 2019 Jul 1. pii: ciz594. doi: 10.1093/cid/ciz594
30. 22 E. faecium菌血症 VCMとLZDは同等 • 後ろ向き観察研究:E. faecium菌血症の治療にお けるリネゾリドとグリコペプチドの効果の比較 • 臨床的治癒、30日死亡、微生物学的治療成功、は 両群で同等 • 副作用などでVCM使用できない場合、リネゾリド は選択肢となりうる Int J Antimicrob Agents. 2019;54(5):572-578. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.08.018
31. Streptococcus-like bacteria (SLB)
32. 23 SLB菌血症のIEリスク • 後ろ向き観察研究 • 各SLB菌血症のIEの割合 Abiotrophia spp. 21% Granulicatella spp. 7.3% Gemella spp. 6.9% Aerococcus spp. 3.8% • IE予測ツール HANDOC:感度97%、特異度85% DENOVA:感度91%、特異度90% Open Forum Infect Dis. 2019 Oct 4;6(10):ofz437. doi: 10.1093/ofid/ofz437
33. Pseudomonas aeruginosa
34. 24 緑膿菌菌血症 初期治療と予後は関連なし? 緑膿菌菌血症の死亡予測因子を検討した後ろ向き観察研究 対象者は2396名(9か国25医療機関) 30日全死亡は、26.5% 多変量解析によって示されたリスク因子 年齢、女性、寝たきり、最近の入院、副腎皮質ステロイドの使用 Charlson comorbidity score 高値 多剤耐性菌、尿路感染症以外のfocus、重症(SOFA score 高値) 院内発症、気管挿管後の状態、ICU入室 • 24時間以内の適切な経験的治療と死亡の関連は認められなかった • • • • • ほとんどのリスク因子は修正が難しいものであった →院内感染対策・多剤耐性菌を減らす努力が重要である Int J Antimicrob Agents. 2019 Nov 23. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.11.004
35. 25 緑膿菌菌血症の短期治療 • 非複雑性緑膿菌菌血症の治療期間を検討した観察研究。 • 短期治療群:7-11(中央値:9)日間 vs それ以上 • 成績(30日以内の死亡+再燃)は同等 • 約35%の患者は経口FQへ5-6日後に変更 • 非複雑性=source controlができている、持続しない菌血症で、明らか に治療期間が長いとわかっている感染臓器を除外したもの →合併症のない緑膿菌菌血症では10日程度? Clin Infect Dis. 2019;69(11):2011-2014. doi: 10.1093/cid/ciz223.
36. 26 緑膿菌菌血症の標的治療 CAZ・カルバペネム・P/T同等 • 後ろ向き観察研究、9か国25施設で実施 • βラクタム単剤で標的治療された緑膿菌菌血症(N=767) • 30日全死亡を比較:セフタジジム、カルバペネム、PIPC/TAZ で同等(約20%) • 抗緑膿菌活性のある抗菌薬に対する耐性の出現は、カルバペネ ム群で有意に多かった →標的治療にはカルバペネム以外を選択 Clin Infect Dis. 2019 Jul 17. doi: 10.1093/cid/ciz668
37. 27 市中発症の緑膿菌菌血症 • 市中発症緑膿菌血流感染症のpredisposing factorと予後因子を検討したSRとメタ解析 • 対象:12の観察研究(ほとんどが後ろ向きコホート研究) • predisposing factor:固形腫瘍(33.1%)、血液悪性腫瘍(26.4%)、好中球減少症 (31.7%)、抗菌薬使用歴(44.8%)、ステロイド使用(23.8%)など • 感染focus:UTI 18.9%、気道感染症18.9%、不明13.1%、腹腔内6.25%、CRBSI 7.1% • mortality rate:33.8%(院内発症の緑膿菌菌血症と同等程度) • 予後不良因子:来院時のseptic shock、不適切な経験的治療 • 結論:市中発症の緑膿菌による菌血症は、悪性腫瘍または免 疫不全者で考慮する必要があり、その場合不適切な経験的抗 菌薬を選択すると予後が悪化する可能性がある(しかし、過 剰な抗菌薬投与も控えたい...) Clin Microbiol Infect. 2019;25(8):964-970. doi: 10.1016/j.cmi.2019.04.005
38. Chlamydia trachomatis
39. 28 直腸クラミジア感染症はDoxy • 前向きコホート研究 • 対象:クラミジア感染症の成人女性 • Doxy 1回100mg 1日2回 7日間とAZM 1g単回投与を比較 • 主要評価項目:4週間後のNAAT陰性率 • 直腸クラミジア:Doxy 95.5% > AZM 78.5% • 性器クラミジア感染症:2剤の効果は同等 Clin Infect Dis. 2019;69(11):1946-1954. doi: 10.1093/cid/ciz050
40. Clostridioides difficile
41. 29 劇症型CDIの治療 メトロニダゾール併用は不要? • 大規模な後ろ向き研究(N=2114) • CDIに対する経口VCMと静注MNZの併用は、 経口VCM単剤と「90日死亡/再燃」が同等 • 劇症型(主に血圧低下)の場合も同等 • ileus/megacolon症例の検討は不十分 →イレウスがない状況であれば、単剤治療? Clin Infect Dis. 2019 Nov 12. doi: 10.1093/cid/ciz1115
42. その他
43. 30 肝膿瘍の静注抗菌薬治療 1週間では短すぎる!? • 肝膿瘍(ドレナージあり)の治療を退院時点から、内服に変更した群と、 点滴治療を続けた群の再入院率を比較した後ろ向き観察研究 • 内服治療群で30日以内の再入院が多かった(39.6% vs 17.6%) ※内服群はLVFX+Metronidazoleが最多 • ただし... - 内服治療群の入院期間が6日、点滴治療群は9日間(退院早すぎ?) - 合計治療期間:内服治療群20日、点滴治療群31日(IV群に有利?) →「IVで1週間、すぐに内服スイッチ」は早すぎる? Pharmacotherapy. 2019;39(7):734-740. doi: 10.1002/phar.2296
44. 31 K. pneumoniaeの肝膿瘍 1週間のIV治療のその後は? • • • • 非劣勢無作為比較試験 7日以内の効果的なIV抗菌薬が投与された後の治療 CPFX内服500-750mg×2/日 vs CTRX 2g/日 治療成績(12週時点でのclinical cure rate)同等 Clin Infect Dis. 2019 Oct 23. pii: ciz881. doi: 10.1093/cid/ciz881
45. 32 Nocardia spp.の薬剤感受性 • フランスのNocadia spp.の菌種別の薬剤感 受性データ • ST合剤、ミノサイクリン、リネゾリド、ア ミカシンは比較的感受性がよい • イミペネムも比較的感受性はよいが、同じカ ルバペネムのメロペネムは耐性率高い Clin Microbiol Infect. 2019;25(4):489-495. doi: 10.1016/j.cmi.2018.06.013
46. 33 S. maltophilia感染症の治療 ST合剤 vs フルオロキノロン • メタ解析(14の観察研究を対象) • 両群で、overall mortality rate同等 • 交絡因子は調整されていない →感受性があれば、フルオロキノロンも選択肢 Clin Microbiol Infect. 2019;25(5):546-554. doi: 10.1016/j.cmi.2018.11.008
47. 34 Stenotrophomonas maltophilia 肺炎の治療は単剤でよい? • 後ろ向き観察研究 • Steno肺炎に対する標的治療:併用治療 vs 単剤治療 • 併用:主にST合剤+(キノロン or Mino) • 単剤:主にST合剤、LVFX • 主にICU患者のVAPが対象 • 効果のある抗菌薬投与開始後7日時点でのClinical response:同等 • 治療終了後の非感性株の出現:同等 →アンチバイオグラム次第だが、単剤でよい可能性 J Antimicrob Chemother. 2019;74(7):2055-2059. doi: 10.1093/jac/dkz116
48. 耐性菌
49. 35 ベジタリアンのESBL産生菌保菌率 • オランダの観察研究 • 家禽の肉のESBL産生菌保有率は超高率(約100%) • ESBL産生菌が家禽の肉から伝播する? - ベジタリアン 8.0% - ペスカタリアン 6.9% - 非ベジタリアン 3.8% →肉を食べることはESBL産生菌保菌リスクではなかった J Antimicrob Chemother. 2019 Nov 25. doi: 10.1093/jac/dkz483
50. 36 便移植でESBL産生菌伝播 • 便移植によって伝播したESBL産生E. coliによる菌 血症の2症例(うち1例は死亡) • 日本では行われていないCDIに対する便移植であ るが、もし行う場合は、ドナーの便のscreening 検査が重要である N Engl J Med 2019; 381:2043-2050. DOI: 10.1056/NEJMoa1910437
51. 37 ESBL産生腸内細菌科細菌による 尿路由来の菌血症への 標的治療としてのアミノグリコシド • アミノグリコシド(GMまたはAMKの1日1回投与)とのカルバペネム(エルタペネ ム)またはPIPC/TAZの効果を検討した後ろ向き観察研究 • アミノグリコシド群:腎機能よい、基礎疾患少ない、E. coli多い、ICU入室少ない、 septic shock少ない、source control率高い:軽症例多い • 30-day mortality:AG群 13% vs 標準治療群 21.1% • 14日時点でのAKI:AG群 12% vs 標準治療群 10.6% →非重症例ではアミノグリコシドは選択肢となる J Antimicrob Chemother. 2019 Nov 6. doi: 10.1093/jac/dkz457
52. 38 ESBL or AmpCβラクタマーゼ産生 腸内細菌科細菌による菌血症の標的治療 →ST剤とフルオロキノロン内服 • 後ろ向き観察研究 • 対象:ESBL産生またはAmpCβラクタマーゼ産生腸内細菌科細菌 (E. coliまたはK. pneumoniae)による菌血症 • 標的治療:カルバペネム以外の経口/筋注抗菌薬 vs カルバペネム • focus:尿路感染症63%、胆道系感染症15% • 経口抗菌薬群:ST合剤59.5%、フルオロキノロン21.4%。 • 経口抗菌薬群で入院期間が短かった(7日 vs 12日) • 30日死亡(5% v 10%)、再燃(2% vs 5%)は同等 • 比較的軽症のESBL産生腸内細菌科細菌による菌血症(特に尿路感 染症)では、内服のST合剤またはフルオロキノロンへの変更が考慮 できる(治療成績は同等で、入院期間の短縮につながる) Int J Antimicrob Agents. 2019;54(2):189-196. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.05.004
53. 39 AmpC産生腸内細菌科細菌菌血症 カルバペネム vs PIPC/TAZ • 15の観察研究のメタ解析 • BLBLIとカルバペネムは30日死亡率で同等 • 現在MERINO IIというRCT(PIPC/TAZ vs MEPM)が行われている • 現時点でEnterobacter sppなどに対して、PIPC/TAZを使用することは許 容されると思われる(例えば、胆管炎、複数菌による尿路感染症、褥瘡 感染症などで、Enterobacterとその他の検出菌をPIPC/TAZですべてカ バーできる場合など) Open Forum Infect Dis. 2019 Jul 1;6(7). pii: ofz248. doi: 10.1093/ofid/ofz248
54. 40 MRSA菌血症による死亡↓ FQ耐性E. coli菌血症による死亡↑ 日本の観察研究 J Infect Chemother. 2019 Dec 1. doi: 10.1016/j.jiac.2019.10.017
55. 抗酸菌
56. 41 LTBIの治療中/後の結核発症 耐性菌リスクほとんどなし • LTBI治療対象者8472名を対象とした観察研究 • LTBIの治療:INH 46%、RFP 43% • 全体の0.28%(24名)で活動性結核発症 24名中10名は治療中、14名は治療後 • 結核菌検出例で耐性株なし →LTBIの治療による耐性化リスクは低い Clin Infect Dis. 2019 Nov 27. doi: 10.1093/cid/ciz1157
57. ウイルス
58. 42 インフルエンザ バロキサビル耐性変異株の感染力 • バロキサビル耐性変異ウイルス (A/H1N1・A/H3N2)は、動物実験 で、通常の株と同等の感染力・病原 性があることが示された Nat Microbiol. 2019 Nov 25. doi:10.1038/s41564-019-0609-0
59. 43 バロキサビル耐性変異株 日本国内での検出 • 耐性変異株の出現 Euro Surveill. 2019 Jan;24(3). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.3.1800698 Article submitted on 21 Dec 2018/published on 17 Jan 2019 • 使用していない患者からの耐性株の検出 Euro Surveill. 2019 Mar;24(12). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.12.1900170 Article submitted on 06 Mar 2019/published on 21 Mar 2019
60. 44 小児のインフルエンザ バロキサビル耐性変異株の出現23.4% • 対象:1-11歳のインフルエンザ(主にA/H3N2) • 比較研究ではない(単アーム試験) • A/H3N2の23.4%で耐性変異株検出が出現 • 耐性変異株:症状改善の遅延、ウイルス排泄期間延長 • A/H3N2のHAI抗体価が40未満の場合と5歳以下の小児で、 耐性変異株が出現しやすい傾向を認めた Clin Infect Dis. 2019 Sep 20. doi: 10.1093/cid/ciz908
61. 45 重症インフルエンザ 48時間以内のオセルタミビル Clin Infect Dis. 2019;69(11):1896-1902. • ギリシャで行われた観察研究 doi: 10.1093/cid/ciz101 • 重症インフルエンザ患者を対象 ICU入室 and 人工呼吸器使用 and タミフル投与 • オセルタミビル早期投与 vs それ以降の投与 • 「早期」の定義:症状出現から48時間以内 死亡 A/H3N2 退院
62. 46 麻疹の診断は難しい • シンガポールの後ろ向き観察研究 • ERからの麻疹入院患者のうち60%以上は、適切にトリアージ・隔 離されなかった • 33.2%の患者(全員曝露歴-)は、病棟で隔離されていなかった! • 皮疹が出る前に来院する患者も多い(27.1%) →ワクチン接種が重要! Pediatr Infect Dis J. 2019;38(12):1204-1207. doi: 10.1097/INF.0000000000002481
63. 47 麻疹ウイルスによる免疫低下 • 麻疹ウイルスに感染することによって、液性免疫が低下する(その他 のウイルスに対する抗体レパートリーが低下:免疫がリセット)。 • どの程度臨床的にインパクトがあるかは不明。 • MMRワクチン接種歴のある麻疹患者にはその傾向がみられなかった。 →ワクチン接種しましょう! Science. 2019;366(6465):599-606. doi: 10.1126/science.aay6485
64. 48 9価HPVワクチンと子宮頸がん検診 将来的に子宮頸がんは稀ががんになる • オーストラリアからの報告 • 9価HPVワクチン接種と子宮頸がんスクリーニングを組み合 わせることによって、20年以内に子宮頸がんに罹患・死亡す る人は、ほとんどいなくなる Lancet Public Health. 2019;4(1):e19-e27. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30183-X
65. 49 効果のあるART中ゲイカップル HIVの伝播はほぼない • 多施設前向き観察研究 • 対象:片方がHIV感染者(抗ウイルス薬によってViral loadが抑制 されている)のコンドームなしanal sexをするゲイカップル • 結果:カップル間の感染伝播はなかった Lancet. 2019;393(10189):2428-2438. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30418-0
66. 50 ドルテグラビル耐性HIV Failure of Dolutegravir First-Line ART with Selection of Virus Carrying R263K and G118R N Engl J Med. 2019 Aug 29;381(9):887-889. doi: 10.1056/NEJMc1806554
67. 51 HIV:TAF/FTC+DTG • 第3相open-label 非劣勢RCT(ADVANCE trial) • 初回治療としてのTAF/FTC+DTG vs TDF/FTC+DTG vs TDF/FTC+EFV • Primary endpoint:48週時点のHIV-RNA 50コピー未満→3群で同等 • TAF:骨密度と腎機能への影響↓、体重↑(新規の肥満男性7%、女性20%) N Engl J Med. 2019;381(9):803-815. doi: 10.1056/NEJMoa1902824
68. 52 妊娠時のドルテグラビルの使用 新生児の神経管欠損症わずかに増加 • ボツワナで行われたnationwide birth surveillance • 妊娠時のドルテグラビル内服が、神経管欠損症の発症と関連(1000分 娩に対して約2例の増加) • ※WHOは、差は小さく、治療効果が高いことを踏まえて、妊婦への DTGの使用の推奨をもとに戻した) N Engl J Med. 2019;381(9):827-840. doi: 10.1056/NEJMoa1905230
69. 53 PMLの治療:ペンブロリズマブ • 背景:PML(Progressive Multifocal Leukoencephalopathy:進行性多巣性白質脳症)患者 の血中または髄液中のCD4陽性細胞とCD8陽性細胞はPD-1を発現している頻度が、健常者と 比べて高い。特にJCウイルス特異的CD8陽性細胞で、PD-1が高発現している。P病変部に存 在するT細胞にもPD-1が発現している。また、PD-L1は、病変部のマクロファージに発現し ている。PD-1をpembrolizumab(PD-1阻害薬)で阻害することによって、PML患者の抗JC ウイルス免疫が再活性化する可能性がある。 8名のPML患者に、pembrolizmab(2 mg/kg 4-6週に1回)を1-3回投与 • Case series: • 結果: 5名の患者で、PMLは改善または安定化した(in vitro CD4+とCD8+リンパ球の抗 JCウイルス活性が上昇)pembrolizumabによって原病が改善した患者はいなかった PMLの治療にペンブロリズマブが今後検討されるかも!? N Engl J Med. 2019;380(17):1597-1605. doi: 10.1056/NEJMoa1815039
70. 真菌
71. 54 初発AML患者の10%がIPA? • 単一施設で行われた観察研究 • 新規にAMLと診断された患者全員にスクリーニング 胸部CT(baseline CT)を撮影した • 侵襲性肺アスペルギルス症が10%でみつかった • BaselineのIPAの予測因子は存在しなかった • mortalityへのbaseline CTの影響は検討していない • アスペルギルス感染症が多い施設である Clin Infect Dis. 2019;69(10):1805-1808. doi: 10.1093/cid/ciz194
72. 検査
73. 55 悪性腫瘍患者のFN 血液培養陽性まで24時間以内! • 血液悪性腫瘍(80%以上を占める)または固形腫瘍の患者のFN/菌血症 症例を対象とした前向き観察研究 • 血液培養は24時間以内に92.1%が陽性となる • 24時間を超えて陽性となる状況 - 抗菌薬使用中の患者に血液培養採取した場合(breakthrough) - カテーテル関連血流感染症 - CNS, 嫌気性GNR, Candida spp., Stenotrophomonas • 多剤耐性グラム陰性桿菌は、全例24時間以内に陽性となった Clin Microbiol Infect. 2019;25(4):447-453. doi: 10.1016/j.cmi.2018.07.026
74. 56ICU患者での培養結果待ち時間 抗MRSA薬による経験的治療 • ICU患者におけるコホート研究 • MRSA肺炎の喀痰培養:72時間以内に97%がS. aureus検出 • MRSA菌血症の血液培養:48時間以内に97.6%でGPC cluster検出 →最終培養結果を待つ前に、経験的治療は終了できる 喀痰培養でS. aureusが 検出されるまでの時間 72 血液培養でGPC cluster が検出されるまでの時間 48 Ann Pharmacother. 2019 Sep 22:1060028019877937. doi: 10.1177/1060028019877937
75. 57重症Sepsisでの血液培養陽性率 抗菌薬投与で約40%低下 • • • • 重症sepsis患者での抗菌薬投与前後の血液培養の感度を比較 治療開始前と治療開始後4時間以内で比較(中央値70分) 血液培養陽性率:投与前31.4%→投与後19.4%(12%低下) 投与開始4時間以内の陽性率は52.9% Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-1696
76. 58 ICUのsepsis患者における 抗菌薬の血液培養陽性率への影響 • ICUのsevere sepsis患者(28日死亡が約30%) • 抗菌薬投与前の陽性率50.6%、抗菌薬投与中の陽性率27.7% • GPCでもGNRでも同様の抗菌薬投与後に陽性率は有意に低下 約20%低下 Clin Microbiol Infect. 2019;25(3):326-331. doi: 10.1016/j.cmi.2018.05.016
77. 59 小児のGNR菌血症 血液培養のフォローが必要? • 後ろ向き観察研究 • 対象:小児(中央値2歳)のGNR菌血症(99例) • 21%で持続菌血症で、そのうち57%で治療方針が変わった 抗菌薬の変更・投与量増量、カテーテルなどの人工物の抜去 • 持続菌血症のfocus:CRBSI、focus不明 • 持続菌血症のリスク因子:CVC留置、不適切な経験的治療 • 尿路感染症によるGNR菌血症では持続菌血症なし →血液培養の再検が必要な状況 :不適切な経験的治療、CVカテーテル挿入中、focus不明 J Infect Chemother. 2019;25(9):738-741. doi: 10.1016/j.jiac.2019.04.014
78. 60 ED患者における抗菌薬投与による 血液培養陽性率の変化 • 大規模な観察研究(N=25686) • 効果のある抗菌薬を血液培養採取前に投与すると血液培養 の陽性率は低下するが、1時間以内であれば低下しなかった 2時間経過すると 血培陽性率低下が著明 Open Forum Infect Dis. 2019 May 20;6(5):ofz179. doi: 10.1093/ofid/ofz179
79. 61 呼吸器ウイルスのmultiplex PCR • 16のウイルスを同定できるnasal swabの multiplex PCRの早期使用の効果を検討したRCT • 対象:急性気道感染症疑いで3次病院ER受診し た16歳以上の成人(998名) • 早期(24時間以内)vs 7日以内 • Outcome:入院期間・抗菌薬投与期間は同等 →rouite使用は抗菌薬投与や治療成績に影響なし →有用な臨床状況の検討が必要 Clin Microbiol Infect. 2019 Sep 28. doi: 10.1016/j.cmi.2019.09.013
80. 62 入院時鼻腔MRSA陰性の場合 入院7日以内のMRSA感染症ほぼなし • 後ろ向き観察研究 • 入院時に鼻腔MRSAスクリーニング(PCRまたは培養) をして、陰性であった場合、7日以内にMRSA感染症発 症の可能性は非常に低い(陰性反応的中率 96.5%) →routineのMRSAカバーをやめることが可能 • 陽性反応的中率も低い→rule in目的では使用できない Clin Infect Dis. 2019 Oct 1. doi: 10.1093/cid/ciz974
81. ICU/ED
82. 63 EDでの早期IDコンサルト 院内死亡 24.3% vs 38.0% →40%減少 感染症医:抗菌薬の 選択・投与量・投与 期間、追加の検査に ついて推奨 • 後ろ向き観察研究:3-hour bundleを達成後の248名のsevere sepsisまたはseptic shockで成人ED患者で、early ID consult群 (ED tirageから12時間以内)と標準治療群を比較 Open Forum Infect Dis. 2019 Oct 31;6(10):ofz408. doi: 10.1093/ofid/ofz408
83. 64 Severe Sepsis/Septic Shock 1時間以内の抗菌薬投与は 院内死亡と関連なし • 日本で行われた多施設(59 ICU)前向き観察研究 Crit Care. 2019 Nov 19;23(1):360. doi: 10.1186/s13054-019-2644-x
84. 65 低体温療法時の早期VAP予防 • 対象:除細動の適応のある院外心肺停止後に低体 温療法を行う患者 • 介入:AMPC/CVA点滴 vs placebo(2日間) • Outcome:早期VAP(入院後7日以内) N Engl J Med 2019; 381:1831-1842. DOI:10.1056/NEJMoa1812379
85. 抗微生物薬による治療 各薬剤 経験的・標的治療
86. 66 新規発症の骨髄腫患者 予防的レボフロキサシンの効果 • 対象:新規発症の骨髄腫患者、試験デザイン:RCT(placebo vs LVFX) • 介入:予防的レボフロキサシン12週間 • Primary outcome:発熱+死亡→介入群で有意によい成績 • Secondary outcome:overall survival etc → 同等 • LVFX耐性E. coliが多い日本でこのevidenceを適応する? • 発熱episodeを減らす程度の効果であり、個人的には不要と思う Primary outcome OS Lancet Oncol. 2019 Oct 23. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30506-6
87. 67 フルオロキノロンの副作用 今度はARとMR • 不均衡分析、症例対照研究 • フルオロキノロン系抗菌薬 の60日以内の使用が、大 動脈弁逆流症と僧房弁 逆流症のリスクを上昇さ せる可能性を示した • AZM or AMPCと比較 J Am Coll Cardiol. 2019;74(11):1444-1450. doi: 10.1016/j.jacc.2019.07.035
88. 68急性外耳道炎へのキノロン点耳 鼓膜穿孔と関連 • 後ろ向き観察研究 • 急性外耳道炎に対するフルオロキノロン点耳は鼓 膜穿孔と関連した • ネオマイシン点耳と比較 Clin Infect Dis. 2019 May 2. doi: 10.1093/cid/ciz345
89. 69 非重症市中肺炎 セフトリアキソン1g vs 2g • 市中肺炎の治療のRCT(CTRXとその他の薬剤の治療効果を比較したも の)を集めて解析 • CTRX 1 g/日:比較薬(LVFXやエルタペネム)と同等 • CTRX 2 g/日:比較薬(CFPMやMFLX)と同等 • CTRXは1 g/日と2 g/日の効果は同等の可能性が高い • critically ill patientsを含むRCTは除外されている • 解釈:CTRX 1 g/日と2 g/日を直接比較しているわけではないが、1 g/ 日でもその他の標準的治療と同等の効果が期待できるため、おそらく同 等の効果が期待できる Expert Rev Anti Infect Ther. 2019;17(7):501-510. doi: 10.1080/14787210.2019.1627872
90. 70 セフェピム トラフ濃度と神経毒性 後ろ向き観察研究 対象:セフェピム投与・トラフ濃度測定された 38.1 7.7 319名 神経毒性(3回投与以降に出現):23.2% 神経毒性の内訳:混乱/不穏/幻視が62%、意識 障害/昏睡が43%、ミオクローヌスが8%(薬剤 性以外のものも含まれれていると思われる) ・腎機能に応じてセフェピムの投与量を調整する必要性がある ・トラフ濃度の測定が有用な可能性が高い(実施は難しいが) Clin Microbiol Infect. 2019 Jul 5. doi: 10.1016/j.cmi.2019.06.028
91. 71 複雑性腹腔内感染症 カルバペネム vs その他のβラクタム • RCTのメタ解析 • 対象:複雑性腹腔内感染症 • カルバペネム vs その他のβラクタム • 嫌気性カバーがない場合はMetro併用可 • 治療成功、死亡、副作用すべて同等 Open Forum Infect Dis. 2019 Sep 9;6(10):ofz394. doi: 10.1093/ofid/ofz394
92. 72 Enterobacter肺炎 CFPM/ertapenem vs PIPC/TAZ • 単施設の後ろ向きコホート研究 • Enterobacter肺炎(N=114)に対する標的治療 • PIPC/TAZ(4.5g q8h 4時間点滴) vs セフェピム(2g q8h 4時間点滴) or エルタペネム • Primary endpoint:気道検体を採取した7日後のclinical cure • Secondary outcome:肺炎の再燃、耐性菌出現、人工呼吸器使用期間、感染に関連した入院期間、 病院内死亡率 • CFPM/ertapenem群でICU入室者が多かった、 • 両群とも治療期間の中央値は7日間 • Clinical cure:同等、PIPC/TAZ群76.3%、CFPM/ertapenem群87.3% • Secondary outcome:同等 • 30日以内に再発した肺炎において、6例中5例でPIPC/TAZ耐性、CFPMは1例、ertamepenは0例 Enterobacter spp.による院内肺炎の治療で、PIPC/TAZに よる標的治療は、CFPMまたはertamepemと比較して、予後 を悪化させない可能性が高いが、再発時は耐性化の懸念がある Int J Antimicrob Agents. 2019;54(6):824-828. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.07.008
93. 73 ESBL産生腸内細菌科細菌腎盂腎炎 初期治療はずしても...? • 後ろ向き観察研究 • ESBL産生腸内細菌科細菌による急性腎盂腎炎(約90%が複 雑性)で適切初期治療群(PIPC/TAZまたはカルバペネム) と不適切初期治療群(CTRXとシプロフロキサシン)の治療 失敗率を比較 • 適切初期治療群7.8%、不適切初期治療群8.4%で同等 • 適切な治療までの期間は2日の差があった(0日 vs 2日) →軽症から中等症の腎盂腎炎(複雑性を含む)の初期治療では、 カバー率はそれほど求められない Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019;38(5):937-944. doi: 10.1007/s10096-019-03528-9
94. 74 リネゾリド トラフ濃度と血小板減少 • 小規模な前向き観察研究(N=61) • 対象:リネゾリドを10日以上使用する患者 • リネゾリドの血中濃度測定(目標トラフ値 2-8mg/L) を行ったところ、持続して血中濃度が目標値の上限を上 回った群で、血小板減少が多かった(10-15% vs 75%) • TDMを適切に行うことで血小板減少が減る可能性がある (日本でTDMが将来可能となれば...) J Antimicrob Chemother. 2019;74(12):3588-3595. doi: 10.1093/jac/dkz374
95. 75 リネゾリドの投与量調整 • リネゾリドの副作用と薬物動態を検討 • 10日以上のLZD投与患者における血小板減少のリ スク因子:CKD(eGFR<60)、baseの血小板数 <15万、総Bil>1.2mg/dL • eGFRが60未満の場合、効果と副作用を考慮する と、1回300mg 1日2回(通常投与量は1回 600mg 1日2回)がよいかもしれない Antimicrob Agents Chemother. 2019 Jul 25;63(8). doi: 10.1128/AAC.00605-19
96. セフトロザン/タゾバクタム
97. 76 セフトロザン/タゾバクタム 肺炎における投与量とMIC 30日死亡 - 通常投与量 - 倍量投与 • 多剤耐性緑膿菌によ る下気道感染症(70%が肺 炎)への効果を検討した観 察研究 • MIC>2で予後悪化 • 感性の基準はMIC≦4 • MIC 2以下かつ高用 量(3g 8時間おき:通常 の倍量)で予後がよい可能 性がある Open Forum Infect Dis. 2019 Sep 28;6(10):ofz416. doi: 10.1093/ofid/ofz416
98. 77 多剤耐性緑膿菌による感染症 ザバクサ vs AG/ポリミキシン • 後ろ向き観察研究 • 多剤耐性緑膿菌感染症 • 60-70%はVAPまたはHAP、菌血症は7% • セフトロザン/タゾバクタム vs アミノグリコシドまたはポリミ キシンを使用した抗菌薬治療(多くの場合併用治療) • Clinical cure:ザバクサ群で高い(81% vs 61%) • 病院内死亡:同等(20% vs 25%) • AKI:少ない(6% vs 34%) Clin Infect Dis. 2019 Sep 23. doi: 10.1093/cid/ciz816
99. 78 VAPにおけるザバクサ vs MEPM • RCT、非劣勢試験 • 人工呼吸器装着している院内発症の肺炎 • セフトロザン/タゾバクタム(3g 8時間おき:通常doseの2倍量) • メロペネム(1g 8時間おき) • 治療期間は、8-14日間 • 28日mortality rate(約25%)と臨床的治癒率は同等 • ESBL産生腸内細菌科細菌による肺炎に限定した場合:同等 →肺炎で使用する場合は、倍量投与を考慮する Lancet Infect Dis. 2019;19(12):1299-1311. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30403-7
100. 移植後(HSCT/SOT)のCMV感染症 79 preemptive therapy Maribavir vs VGCV • • • • 第2相臨床試験、RCT 対象:移植後のCMV DNA(スクリーニング)陽性者 Maribavir vs バルガンシルロビル:治療への反応同等 Maribavirの副作用:味覚障害↑(40%)、好中球減少↓ 1日2回内服 N Engl J Med. 2019;381(12):1136-1147. doi: 10.1056/NEJMoa1714656
101. 80 菌血症を伴う尿路感染症 不適切な経験的治療の影響 • • • • • 後ろ向き観察研究 対象:非重症の菌血症を伴った尿路感染症(mortality約10%) 適切な経験的治療群と不適切な経験的治療群を比較 適切な経験的治療群でquick SOFA score>1が多い 経験的抗菌薬:CTRXが最多、PIPC/TAZ、CPFXなど • 両群で、治癒までの期間、死亡は同等 →非重症例では、ESBL産生菌や緑膿菌を全 例でカバーする必要はないかもしれない Clin Microbiol Infect. 2019;25(10):1253-1258. doi: 10.1016/j.cmi.2019.02.02
102. 81 腎移植後の無症候性細菌尿 抗菌薬治療の効果なし • RCT、非盲検、非劣勢試験、小規模 • 腎移植後1年以内の無症候性細菌尿(カテーテル抜去) • 培養結果に応じて5-7日間治療群 or 無治療群 • 両群とも移植後約60日で最初の無症候性細菌尿が出現 • Primary endpoint:移植腎の腎盂腎炎 12.2% vs 8.7% • 治療群で、ホスホマイシン・ESBL産生菌・A/C耐性菌が増加 する可能性が指摘された →腎盂腎炎は減らない、耐性菌が増える可能性がある Open Forum Infect Dis. 2019 May 21;6(6):ofz243. doi: 10.1093/ofid/ofz243
103. 投与方法 投与経路・治療期間
104. 82 肝硬変患者の血流感染症 βラクタムの持続投与 • • • • 多施設前向き観察研究 持続/長時間投与群: PIPC/TAZ 持続投与 MEPM 3-4時間投与 間欠投与群:30分投与 経験的治療を対象とした • 長時間/持続投与群で 30日死亡が減少 (16% vs 36%) Clin Infect Dis. 2019;69(10):1731-1739. doi: 10.1093/cid/ciz032
105. 83 体格に応じた バンコマイシンの投与量 BMI <18.5 18.5-24.9 ≧25 • バンコマイシンの至適投与量 と体格の関連を検討した後ろ 向き観察研究 • 正常腎機能の成人 • 目標トラフ:10-20 µg/mL • 1回投与量(1日2回投与) - やせ型:20mg/kg - 標準型:15mg/kg強 - 肥満:15mg/kg未満 • 肥満患者では過剰投与に注意 J Infect Chemother. 2019;25(9):735-737. doi: 10.1016/j.jiac.2019.04.017
106. 84 • • • • • • • • • IEのOPAT Outpatient Parenteral Antibiotic Treatment 多施設前向き観察研究(スペインの25施設) 登録患者数は2000 全体の21.5%がOPATを受けた IDSAの基準はそのうち21.7%しか満たさなかった OPAT群の27%は、PVEだった 使用された薬剤:CTRX, VCM, GMなどが多かった 対象となった微生物:MSSA、VGS、CNS、E. faecalis OPAT期間については記載なし →OPATの対象となる患者は、約20%存在する Clin Infect Dis. 2019;69(10):1690-1700. doi: 10.1093/cid/ciz030.
107. Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseasesの推奨 NVE:合併症ない場合は、手術の有無を問わず、血液培養陰性 確認72時間以降、OPATへ移行 PVE:手術必要なし・合併症なし・VGSまたはE. faecalisによ るIEの場合、血液培養陰性確認72時間以降、OPATへ移行
108. 85 蜂窩織炎の治療期間 6日間? • 多施設非劣勢無作為比較試験 • 入院を必要とした成人の蜂窩織炎患者(菌血症なし) • フルクロキサシリン静注→経口フルクロキサシリン • 6日目の時点で、症状が改善傾向の解熱している患者 placebo群 or 経口クロキサシリンでさらに6日間治療群に割り付け • Outcome:28日目までに再燃なしの14日目治癒率 6日治療群49.3%、12日治療群50%(非劣勢は証明できなかった) • 28-90日の間の再燃:6日治療群24%>12日治療群6% • 6日間治療の非劣勢は示せなかった、ただし、90日以内の再燃が増加した →6日間の治療では短い可能性がある Clin Microbiol Infect. 2019 Oct 13. doi: 10.1016/j.cmi.2019.09.019
109. 86 GNR菌血症の治療期間 7日 vs 14日で同等 • RCT(非劣勢試験、多施設、open-label) • 対象:GNR菌血症:有効な抗菌薬開始して7日目時点で、48時間以上循 環動態安定かつ解熱状態かつsource control完了 • Focus:尿路約70%、focus不明10%弱、腹腔内10%強 • 原因菌:大腸菌60%、K. pneumoniae 11-15%、その他の腸内細菌科 13-14%、ブドウ糖非発酵菌は10%程度(ほとんどが緑膿菌) • primary outcome:90日後の全死亡+菌血症再燃+局所化膿性合併症+ 遠隔病変+再入院+14日を超える入院:7日群45.8%、14日群48.3% • secondary outcome:primary outcomeの各項目:同等 • 死亡率11.8% vs 10.7% 腸内細菌科、source control良好、尿路・腹腔内、経過良好 Clin Infect Dis. 2019;69(7):1091-1098. doi: 10.1093/cid/ciy1054
110. 87 腸内細菌科細菌菌血症 早期経口スイッチ • 後ろ向き観察研究 • 腸内細菌科細菌菌血症(Source control良好、day 1から効果ある抗菌薬、 day 5までに良好な経過) • Day 5までに内服スイッチ vs 全期間IV • 治療期間は7-15日間 • Focus:尿路、胆道、消化管、 カテーテルなど • 30日死亡:13.1% vs 13.4% 0.85 • 入院期間:5日 vs 7日 内服:CPFX, LVFX, ST etc JAMA Intern Med. 2019;179(3):316-323. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.6226
111. 渡航関連
112. 88 ジカウイルス感染症 • これまでの歴史 • 感染経路:蚊・性行為・血液・母子 • 症状 • 診断:NAATまたは血清学的検査 • 治療:対症療法 • 予防:防蚊対策、避妊。女性の場合、 2か月性行為を控えるまたはコン ドームの使用。男性の場合は、3か 月(WHOは6か月を推奨)。 N Engl J Med. 2019;381(15):1444-1457. doi: 10.1056/NEJMra1808246
113. 89 東部ウマ脳炎のoutbreak • 2019年に米国でoutbreakが起こった • 36例が報告された(2019.11現在) N Engl J Med 2019; 381:1989-1992 DOI:10.1056/NEJMp1914328
114. 90 渡航者の脳炎・髄膜脳炎の診断 Clin Microbiol Infect. 2019;25(4):415-421. doi: 10.1016/j.cmi.2019.01.008
115. ワクチン
116. 91 インフルエンザワクチン 15歳未満に接種すると効果が高い • 日本で15歳未満にインフルエンザワ クチンを接種することは、現在の高齢者 を主にtargetとした接種戦略より、罹患率 の減少・費用対効果において、優れてい ることを示した Vaccine. 2019 Nov 14. doi: 10.1016/j.vaccine.2019.11.001
117. 92 小児へのインフルエンザワクチン 接種は1回?2回? • 6か月から12歳の小児に対するインフルエンザワクチンの 効果を検討した日本の観察研究 • A型、B型どちらでも、1回接種・2回接種の予防効果あり • 1回接種と2回接種で差なし • 一部のシーズンで、B型に対して2回接種の場合のみ有効 →1回接種でもよい?? Vaccine. 2019;37(30):4047-4054. doi: 10.1016/j.vaccine.2019.05.090
118. 93 免疫チェックポイント阻害薬使用中の インフルエンザワクチンの効果 • • • • • 前向き観察研究 4価不活化インフルエンザワクチンの効果を評価 細胞障害性抗癌薬使用者<免疫チェックポイント阻害薬使用者(下図) あるサイクルのday 1にインフルエンザワクチンを筋注 免疫チェックポイント阻害薬使用下のseroprotection率は約80%程度 →健常人と同等の効果が期待できる Clin Infect Dis. 2019 Nov 4. doi: 10.1093/cid/ciz1092
119. 免疫チェックポイント阻害薬 使用中の安全性 • 免疫チェックポイント阻害薬(ニボルマブ:オプ ジーボ®)投与中に、インフルエンザワクチンは安 全に接種できるかどうか • irAE(immune-related adverse event:免疫関連 副作用)が増加する可能性が指摘されたが1)、その 後の複数の報告によると、安全に接種可能2-4) 1) J Immunother Cancer. 2018;6(1):40. 2) Eur J Cancer. 2018;104:182-187. 3) Clin Infect Dis. 2019 Mar 15. pii: ciz202. doi: 10.1093/cid/ciz202 4) J Oncol Pharm Pract. 2019 Aug 31:1078155219868758. doi: 10.1177/1078155219868758
120. ESCMID • 免疫チェックポイント阻害薬使用時 - ニボルマブ - ペンブロリズマブ - イピリムマブ etc • ワクチン接種は健常人と同様の対応 ESCMID:European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Clin Microbiol Infect. 2018;24 Suppl 2:S95-S107
121. 94 • 小児へのPCV13接種によって、小児・成人におけるPCV13カ バー率の低下が著明となった。 • 2014年以降、PCV13カバーのIPDは減少しなかった • 免疫不全者・人工内耳・髄液漏を除く65歳以上の高齢者には、 PPSV23は1回接種、PCV13は「Shared clinical decision- making」推奨(routineの接種は推奨しない) • PCV13接種する場合は、PCV13の1年後にPPSV23を接種する MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Nov 22;68(46):1069-1075. doi: 10.15585/mmwr.mm6846a5
122. 減少なし! MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Nov 22;68(46):1069-1075. doi: 10.15585/mmwr.mm6846a5
123. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Nov 22;68(46):1069-1075. doi: 10.15585/mmwr.mm6846a5
124. 95 HPV DNAワクチン:CIN3に接種 • 第2相試験 • HPV16/18によるCIN3を対象 • RCT、1mg vs 4mgを比較 • ワクチン接種:0, 4w, 12w(筋注) • Primary endpoint:CIN1以下へのregression • 1回目接種の20週間後:52%に効果 • 1回目接種の36週間後:67%に効果 • 1回1mgのほうが効果が有意に高かった Clin Cancer Res. 2019 Nov 14. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-19-1513
125. 96 ロタウイルスワクチンの効果 • case-control vaccine effectiveness study • ロタウイルスワクチンの効果(救急外来受診・入院)は、約80% • RotaTeqとRotarixの効果は同等 • 重症例で予防効果が高かった(約90%) JAMA Netw Open. 2019 Sep 4;2(9):e1912242. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.12242
126. 2020年10月から 定期接種化が決定
127. 97 血液悪性腫瘍患者における 帯状疱疹不活化ワクチン • Shingrixの効果を検討したRCT • 対象は、血液悪性腫瘍患者 • placeboと比較、1-2か月間隔で2回接種 • 液性免疫の指標は良好に反応:80% ※リツキシマブを使用しているCLLとNHLを除く • 安全性も問題なし Lancet Infect Dis. 2019;19(9):988-1000. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30163-X
128. 98 自家造血幹細胞移植後 帯状疱疹不活化ワクチン効果68% • • • • • • • • • RCT(vs placebo)、28か国167施設 50-70日前に自家造血幹細胞移植を施行 した18歳以上 ワクチン接種:0.5mlを2回接種(初回 auto-HSCT後50-70日、2回目1-2か月 後) 主要評価項目:帯状疱疹確定例:68%↓ 帯状疱疹関連合併症 78%↓ 帯状疱疹後神経痛89%↓ 入院85%↓ 接種群の局所反応86% Post hoc解析:2回目接種1か月後から の抗ウイルス薬の予防内服の期間が0日、 1-60日、どちらの場合もワクチン効果を 認めた JAMA. 2019;322(2):123-133. doi: 10.1001/jama.2019.9053
129. 99 4価デングワクチンの効果 • 対象:流行地域の健康な4-16歳 • RCT、placeboと比較 TAK-003 • 4価デングワクチン(生ワクチン:0, 3Mに皮下注) • 効果は約80%(罹患歴に関わらず予防効果をみとめた) • 罹患歴のない患者における重症化の増加(Dengvaxiaでみれ らた現象)は認めなかった • DENV-3への効果は認めなかった • DENV-4への効果は検討できなかった N Engl J Med 2019;381:2009-2019. DOI:10.1056/NEJMoa1903869
130.
131. 100 腸チフス結合型ワクチン • RCT、第3相試験 • ネパール • TCV vs MenA(Conctrol) • 1回接種(筋注) • 6か月から16歳 • Primary outcome:血液培 養で確定診断した腸チフ ス:81.6%↓ N Engl J Med. 2019;381(23):2209-2218. doi: 10.1056/NEJMoa1905047
132. 必読!? ガイドライン/総説 20程度紹介します
133. • 第一版は、成人の急性気道感染症と急性 下痢症にfocusを当てていた • 第二版は、乳幼児の急性気道感染症(急 性中耳炎も含む)と急性下痢症も対象
134. フルオロキノロンのまとめ • Kansen Journal、Impact Factor 10,000?
135. 雑誌:J-IDEO • 年6回 - 虫について - 渡航感染症について - 血液悪性腫瘍患者の感染症 - 基礎と臨床とつなぐかもしれない耐性菌の話 - グラム染色と培養からみた感染症診療
136. • 薬剤耐性菌についての米国CDCのレポート https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/threats-report/2019-ar-threats-report-508.pdf
137. • 2010年以降の変遷 - 腸内細菌科:カルバペネム、第3-4世代セフェム CEZ、フルオロキノロン(FQ) - Salmonella spp.:FQ - 緑膿菌:カルバペネム、PIPC/TAZ、FQ - Acinetobacter spp.:カルバペネム - Enterococcus spp.:ダプトマイシン J Clin Microbiol. 2019 May 24;57(6). doi: 10.1128/JCM.00203-19
138. • MRSA肺炎におけるST合剤、CLDM、DOXY、MINOの 治療効果についての総説 • どの薬剤も十分なdataはない • 比較的検討されているのは、ST合剤 • 個人的には、ST→CLDM→MINO Ann Pharmacother. 2019;53(11):1153-1161. doi: 10.1177/1060028019856721
139. • 対象:カルバペネム耐性の腸内細菌科細菌、緑膿菌、Acinetobacter baumanii、 Stenotrophomonas maltophilia • 新規抗菌薬:ceftazidime-avibactam, ceftolozane-tazobactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, plazomicin, eravacycline, cefiderocol • これらの新規抗菌薬の解説・問題点(標的治療としてのevidenceが不十分、薬 剤感受性試験やカルバペネム耐性機序の同定、コストなど)・ASPの果たす役 割などが解説されている Clin Infect Dis. 2019 Nov 13;69(Supplement_7):S565-S575. doi: 10.1093/cid/ciz830.
140. • 抗菌薬の短期治療のevidenceのまとめ:Shorter Is Better • 治療期間:「7の倍数」からの脱却 • 過剰な抗菌薬治療を控えましょう、という内容 Clin Infect Dis. 2019 Oct 15;69(9):1476-1479. doi: 10.1093/cid/ciy1134.
141. 集中治療領域での抗菌薬投与量 • オーストラリアの報告 • βラクタムは最初の24-48時間は通常投与量 Int J Antimicrob Agents. 2019 Nov 10. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.10.018
142. • • - 市中肺炎の診療ガイドラインの改訂 免疫不全者は対象としていない 喀痰のグラム染色と培養の適応 血液培養の適応 初期治療 副腎皮質ステロイドの適応(難治性septic shock) 抗菌薬投与期間(基本は5-7日程度) 胸部レントゲンの再検の必要性 Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST
143. • 無症候性細菌尿の診療ガイドライン • 治療適応 - 泌尿器科処置前:1-2回の投与(事前に尿培養) - 妊婦:4-7日間治療 - 腎移植1か月以降の患者に対するscreeningは非推奨 (1か月以内の場合は、判断するための情報が不十分) Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi: 10.1093/cid/ciy1121
144. • MDR-TBの治療薬と治療期間 - intensive phase:5剤以上 培養陰性確認から5-7か月間 - continuation phase:4剤 培養陰性確認から合計15-21(24)か月になるように - LVFX or MFLX, bedaquiline - LZD, clofazimine, cycloserine, ethambutol, PZA • INH耐性結核の治療薬と治療期間 • MDR-TB曝露後のLTBIの治療 Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(10):e93-e142. doi: 10.1164/rccm.201909-1874ST
145. • バンコマイシンTDMガイドライン(案) - 目標とする指標:成人・小児ともにAUC/MIC 400-600(MIC=1) この目標値は、年齢、腎機能、肥満の有無に関係なく推奨される 臨床効果を最も高め、AKIを最小限に抑えるため Bayesian法を用いてバンコマイシンの投与設計・AUCの推定を行う 最初のTDMは、ピークとトラフ濃度を、治療開始24-48時間以内に トラフ濃度のみの測定でも、AUCの推定は可能である(精度は低い) トラフ濃度は、PK/PD指標として使用しない https://www.ashp.org/-/media/assets/policy-guidelines/docs/draft-guidelines/draftguidelines-ASHP-IDSA-PIDS-SIDP-therapeutic-vancomycin.ashx
146. • HIV患者の結核の治療の総説 - 目新しい記載はほとんどない 感受性のよい結核は6か月治療 薬物相互作用、ARTの開始時期、免疫再構築症候群の予防と治療 抗結核薬による肝障害と皮膚障害、INHによる末梢神経障害が多い ART開始のタイミングは、以下が推奨されている CD4 50 /µL未満の場合は結核治療開始から2週間以内 CD4 50 /µL以上の場合は結核治療開始から8週間以内 - ARTなし場合、ステロイドの投与でカポジ肉腫が増加 Lancet HIV. 2019;6(7):e463-e474. doi: 10.1016/S2352-3018(19)30154-7
147. HIV感染を理由とした就業差別の 廃絶に向けた声明
148. • 造血幹細胞移植を行っていない血液悪性腫瘍患者に対するワク チン接種ガイドライン(欧州:ECIL7) • Intensive chemotherapyの終了後は3か月以上、リツキシマブ 使用後は6か月以上の間隔を開けてからワクチン接種すること が推奨されている • intensive chemotherapy中の接種は推奨していない • その他の免疫不全の状況であれば、インフルエンザワクチン (毎年)と肺炎球菌ワクチン(PCV13→PPSV23)は、ほとん どの血液悪性腫瘍患者で推奨されている • 小児の血液悪性腫瘍も対象としている Lancet Infect Dis. 2019;19(6):e188-e199. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30601-7
149. • 血液悪性腫瘍への造血幹細胞移植のレシピエ ントに対するワクチン接種ガイドライン(欧州: ECIL7)。これまでと大きな変化はないが、接種間 隔の記載があることが特徴。 • PCV13とHibワクチンは、移植後3か月時点から接 種開始可能と記載されている。 Lancet Infect Dis. 2019;19(6):e200-e212. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30600-5
150. • ムーコル Lancet Infect Dis. 2019;19(12):e405-e421. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30312-3 • 非アスペルギルス Antimicrob Agents Chemother. 2019 Oct 22;63(11). doi: 10.1128/AAC.01244-19 • ICUでのDe-escalation Intensive Care Med. 2019 Nov 28. doi: 10.1007/s00134-019-05866-w