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βラクタム薬の使い方（ID-Gym2020～感染症治療のイロハ～ vol.1）

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萩谷 英大

2020/10/19
(2020/11/24 更新)

萩谷 英大

岡山大学病院 総合内科・総合診療科

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βラクタム系抗菌薬は、安全性の高さから臨床でよく選択される抗菌薬の一つです。

一方で、βラクタム薬はペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系等複数のサブクラスに分類され、さらに抗菌薬にはβラクタム薬以外にもマクロライド系、キノロン系、テトラサイクリン系等非常に多くの抗菌薬が存在するため、それらの全てを最初から覚えることは容易ではありません。

本スライドでは、“感染症治療のイロハ”を学ぶ上で欠かせない「βラクタム薬」について、以下の内容にて解説しています。
ーーーーーーー
・感染症診療のトライアングル
・臨床でよく使う抗菌薬の分類
・なぜ、臨床ではβラクタム薬をよく使うのか
　- ペニシリン系抗菌薬
　- セフェム系抗菌薬
　- カルバペネム系抗菌薬
・抗菌薬選択の流れ
・βラクタム剤に対する緑膿菌の耐性化スピード
・各種βラクタマーゼ（カルバペネマーゼ）の分解範囲
ーーーーーーー

▶本スライドは、Antaaのオンライン配信企画「ID-Gym2020～感染症治療のイロハ～」（全6回シリーズ）のvol.1として使用したものです。配信アーカイブは以下よりご覧いただけます
https://qa.antaa.jp/stream/contents/74

▶各回のスライドはこちらから
第1回 βラクタム薬の使い方（本スライド）
https://slide.antaa.jp/article/view/48cb58e097fa48e5

第2回 薬剤感受性試験の読み方
https://slide.antaa.jp/article/view/7783af4fd1a04cea

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βラクタム薬の使い方（ID-Gym2020～感染症治療のイロハ～ vol.1）

1. ID Gym 2020 岡山大学病院　総合内科・総合診療科 萩谷　英大（はぎや　ひではる） Infectious Disease 第1回　βラクタム薬
2. 自己紹介 ≪経歴≫　 平成２０年　岡山大学病院　初期研修医 平成２１年　津山中央病院　初期研修医・救命救急センター 平成２５年　岡山大学病院　総合内科　 平成２７年　大阪大学医学部附属病院　感染制御部　 平成３０年　大阪大学大学院　 老年・総合内科学　 平成３１年　岡山大学病院　総合内科・総合診療科 　　岡山大学大学院医歯薬学総合研究科　 瀬戸内（まるがめ）総合診療医学講座 ≪サブスペシャリティ≫　臨床感染症医（感染症学会専門医） ★岡山大学病院　総合内科・総合診療科の“医局長”やってます。当科に興味のある人は声をかけてください！）
3. 感染症診療のトライアングル ☑　どのような患者で ☑　どの部位（臓器）の ☑　どのような微生物による ☞　この抗菌薬を ☞　このドーズで ☞　この期間投与する
4. 抗菌薬って・・・一体どれだけ あるんだろう？
5. 臨床でよく使う抗菌薬の分類
6. βラクタム系薬にどんなイメージを持っていますか？ ”日常使い”しやすい薬剤 何種類もあるから覚えられない・・・ 1日に何回も点滴する（飲む）必要がある・・
7. なぜ、臨床ではβラクタム薬をよく使うのか 細菌の細胞壁がターゲットなので 安全だからです。
8. 症例：62歳男性。脳梗塞およびパーキンソン病の加療歴あり。栄養は胃瘻から投与されている。要介護度５。昨晩から受け答えが曖昧になり傾眠傾向ということで救急搬送された。 ス〇バ〇リン®（ユ〇シ〇® ）、いきましょう！
9. Try !! List up 5 penicillins ! ペニシリン系抗菌薬、5種類あげてみよう
10. ペニシリン系抗菌薬 Listeria グラム陽性球菌（GPC）⇒グラム陰性桿菌（GNR）にスペクトラムが拡大していく MRSA・ESBL・非定型細菌にはダメ
11. おさらい PCG（ペニシリン） vs ABPC （アンピシリン） ABPC（アンピシリン）vs ABPC/SBT（アンピシリン／スルバクタム） ABPC（アンピシリン） vs PIPC（ピペラシリン） PIPC（ピペラシリン） vs PIPC/TAZ（ピペラシリン／タゾバクタム）
12. Alexander Fleming 1925年にアオカビからペニシリンを発見 1940年にはペニシリンが実用化 抗菌薬開発の黎明期 秦 佐八郎（岡山大学医学部） 梅毒の特効薬サルヴァルサンを開発 ノーベル賞候補者
13. Try !! List up 10 cephalosporins ! セフェム系抗菌薬、10種類あげてみよう
14. セフェム系をイメージで分類
15. セフェム系抗菌薬 セフェムもグラム陽性球菌（GPC）⇒グラム陰性桿菌（GNR）にスペクトラムが拡大していく セフェムはMRSA・腸球菌・非定型細菌にはダメ
16. おさらい CEZ（セファゾリン） vs CTM（セフォチアム） CTM（セフォチアム） vs CTRX （セフトリアキソン） CTRX （セフトリアキソン） vs CAZ（セフタジジム） CAZ（セフタジジム） vs CFPM（セフェピム）
17. Try !! List up 5 carbapenems ! カルバペネム系抗菌薬、5種類あげてみよう
18. カルバペネムの分類 カルバペネム系の中での使い分けはありません。 最も歴史とエビデンスの豊富なメロペネムをしっかり使いこなせるようになってください！
19. カルバペネム系抗菌薬 カルバもMRSA・腸球菌・非定型細菌にはダメ
20. カルバペネムは万能薬ではない グラム陽性球菌 MRSA, Enterococcus（腸球菌） グラム陰性桿菌 S. maltophilia, Burkholderia cepacia（ブドウ糖非発酵菌） カルバペネマーゼ産生細菌 MDRP（多剤耐性緑膿菌） MDRAB（多剤耐性アシネトバクター） 非定型細菌　Mycoplasma, Chlamydia, Legionella その他　真菌, 抗酸菌, ウイルス 出典：『 ONE PIECE 』（集英社）16巻
21. βラクタム系抗菌薬 Listeria
22. 抗菌薬選択の流れ ～抗菌薬は２回選べ～ どこまで広げるかは臨床状況による (デ・エスカレーション治療：De-escalation therapy) 次の選択：Definitive therapy （感受性を参考に、狭く） 最初の選択：Empiric therapy （感染部位・起炎菌を想定して広く）
23. βラクタム系の分類　～緑膿菌活性に注目して整理しよう！～ デ・エスカレーション
24. βラクタム剤に対する緑膿菌の耐性化スピード 【デザイン】単施設後ろ向き研究 【対象】7118人の敗血症患者（重症敗血症・敗血症性ショック）のうちcefepime, meropenem, or piperacillin-tazobactamの投与を受けたもの 【方法】上記抗菌薬が開始された日を初日としてカウント 【結果】 1日投与ごとの耐性化リスク：1.04倍 （cefepime; 1.08倍, meropenem; 1.02倍, piperacillin-tazobactam; 1.08倍） ⇒7日で1.32倍、14日で1.73倍、30日で3.24倍！！ Pharmacotherapy, 39 (3), 261-270 Mar 2019 Duration of Exposure to Antipseudomonal β-Lactam Antibiotics in the Critically Ill and Development of New Resistance
25. 緑膿菌菌血症に対してどのβラクタム系抗菌薬がいいのか？ Ceftazidime, Carbapenems, or Piperacillin-tazobactam as Single Definitive Therapy for Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infection: A Multisite Retrospective Study Clin Infect Dis. 2020;70(11):2270-2280. 【デザイン】他施設前向き研究（9か国・25医療機関＠ヨーロッパ・オーストラリア・イスラエル） 【対象】18 才以上の緑膿菌菌血症に対し単剤治療を行われた患者 　　　　ceftazidime, carbapenem, piperacillin-tazobactamの有効性・耐性獲得率などを検討 【結果】2396人の緑膿菌菌血症患者中 767人が上記薬剤によるdefinitive monotherapyを受けた 　　　　（213: ceftazidime; 344: piperacillin-tazobactam; 210: carbapenem (166 meropenem, 44 imipenem) 【Primary Outcome」 全30日以内死亡率 CAZ: 17.4% PIPC/TAZ: 16% Carbapenems: 20% ↓ Definitive monotherapy (CAZ vs P/T vs Carba)の違いによる死亡率の有意な変化は無し
26. 緑膿菌菌血症に対するβラクタム系抗菌薬の検討 Ceftazidime, Carbapenems, or Piperacillin-tazobactam as Single Definitive Therapy for Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infection: A Multisite Retrospective Study Clin Infect Dis. 2020;70(11):2270-2280. 臨床的・細菌学的治療失敗に違いなし 副作用発現に有意差なし 耐性菌出現率 Carbapenem群で有意に高い！ CAZ 12.4% P/T 8.4% Carbapenem 17.5% (P = .007).
27. 各種βラクタマーゼ（カルバペネマーゼ）の分解範囲 NDM, IMP, VIM OXA-48, OXAX-181 †ESBL, 基質拡張型βラクタマーゼ：††MBL, メタロβラクタマーゼ：*, カルバペネマーゼ