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真菌感染症の基本
一宮西
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概要
基本的な真菌感染症の話です。亀田総合病院での院内勉強会の内容です。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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真菌感染症の概要と分類
#1.
––– Overview of fungal infection 一宮西病院 総合内科・膠原病内科 若山裕人
#2.
真菌の分類 Yeast Mold Dimorphic Candida Cryptococcus Trichosporon Malassezia Aspergillus Mucomycosis Fusarium Scedosporium Histoplasma Coccidioides Paracoccidioides Blastmyces
#3.
真菌の分類 Yeast Mold Dimorphic Candida Cryptococcus Trichosporon Malassezia Aspergillus Mucomycosis Fusarium Scedosporium Histoplasma Coccidioides Paracoccidioides Blastmyces
Candida属の感染症とリスク
#4.
Yeast（酵母） 酵母様真菌の感染症 Candida Cyptococcus Trichosporon
#5.
Candida属 侵襲性カンジダ症は、先進国の入院患者の間で最も頻度の多い真菌感染症である。 深在性カンジダ症は無菌部位への血行性播種もしくは直接播種のいづれかで発生する。 腹水や胆汁からの分離は治療対象としない事も多い。 N Engl J Med 2015; 373:1445-1456 酵母の感染症
#6.
Candida感染症の主なリスク 消化管穿孔 広域抗菌薬 抗癌剤 CVカテーテル
#7.
骨感染症 肺感染症（経気道感染しない） カテーテル感染 眼内炎 肝・脾膿瘍 腎盂腎炎（閉塞性） Candida属の起こす感染症 N Engl J Med 2015; 373:1445-1456
#8.
Candida属の種毎の違い
#9.
Candida属の種毎の違い Med Mycol. 2022 Sep; 60(9): myac071
#10.
Candida属の種毎の違い Med Mycol. 2022 Sep; 60(9): myac071
Candidaの治療と眼内炎の評価
#11.
Candida属の種毎の違い １ ２ ３ C. albicansはFLCZの感受性が良好。 C. glabrata、C. kruseiはFLCZの感受性が不良。 C. lusitaniaeはL-AmBが効きづらい。
#12.
Candida属の治療と移行性 ア ア ア ア
#13.
Candida血症の治療 エキノキャンディンによる初期治療 CVカテーテル抜去 血液培養のフォロー 眼内炎の評価 心エコー(持続菌血症時)
#14.
Candida眼内炎 硝子体 脈絡膜 ※エキノキャンディンは眼への移行性が不良。
#15.
眼科は全例で必要？ Ophthalmology. 2022 Jan;129(1):73-76. 近年のレビューで眼内炎は全例の1%以下 米国眼科学会の声明（2022） 非特異的な眼底所見を拾い上げる可能性 ルーチンではなく眼症状がある際に推奨
Cryptococcus属の感染症と分類
#16.
眼科は全例で必要？ Ophthalmology. 2022 Jan;129(1):73-76. 近年のレビューで眼内炎は全例の1%以下 米国眼科学会の声明（2022） 非特異的な眼底所見を拾い上げる可能性 ルーチンではなく眼症状がある際に評価 見逃した時のリスクが高い 当院では全例眼科コンサルト 失明する可能性
#17.
Cryptococcus属 莢膜を有する酵母で環境に存在し鳥の糞から分離 肺や脳への感染の頻度が高く、皮膚、前立腺、眼にも感染が見られることがある。 酵母の感染症 免疫正常者でも深在性真菌症をきたしうる。 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed.
#18.
Cryptococcus属の分類 Cryptococcus neoformans Cryptococcus gattii 鳩や鳥の糞便から分離 腐食木材から分離
#19.
Cryptococcus属の肺病変 1/3は無症状で偶発的に指摘される。 結節が典型的で悪性腫瘍と鑑別が重要。 免疫不全患者で分離された際には髄液検査を行う。 感染が肺のみであれば血清抗原陰性のことがある。 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed.
#20.
Yuan Zhang et al. Eur Respir J 2012;40:1191-1200 Cryptococcus属の肺病変 多彩な陰影をきたす
#21.
Cryptococcus属の中枢病変 数週間にわたる頭痛、発熱、神経症状で発症。 PSL、HIV、臓器移植等の細胞性 免疫低下がリスク 中枢神経感染は血行性播種の結果。 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed.
#22.
Cryptococcus属の中枢病変 Cryptococcus neoformans: Treatment of meningoencephalitis and disseminated infection in patients without HIV
Trichosporon属の感染症と治療
#23.
播種性感染症or髄膜炎 1 2 椎体椎間板炎の診断 非HIV患者のCryptococcusの治療 肺に限局 FLCZ 200-400mg(6kg/mg) L-AMB 3-4mg/kg or AMB 5mg/kg Clin Infect Dis. 2010;50(3):291. 6-12か月 ＋5-FC 100mg/kg/日 2-6週間後維持療法
#24.
酵母の感染症 Trichosporon属 人に関連し感染をきたす種は6種だが報告のほとんどがTrichosporon asahiiである。 クリプトコッカス抗原が交差反応で陽性となることがある。 健常者には定着が見られ、感染の多くは血液悪性腫瘍患者の好中球減少症の状況で起こる。 Up to date Trichosporon species and Blastoschizomyces capitatus
#25.
Trichosporon属の特徴 ☑ ☑ ☑ 熱帯の免疫性正常者に好発。人から人へは感染しない。 免疫不全患者に発生。抗癌剤/HIV/CV/ステロイド/手術がリスク 創部処置や手術後の直接播種での発症も報告がある。 日本における主な過敏性肺炎の原因菌。 表在性真菌症 侵襲性・深在性真菌症 過敏性肺炎 Up to date Trichosporon species and Blastoschizomyces capitatus
#26.
Trichosporon属の侵襲性感染症 播種性のTrichosporon症では血液、尿、喀痰、組織から培養されうる。 腎障害のある患者は通常、顕微鏡的血尿とタンパク尿を示し、腎不全に至る。 血液腫瘍患者は皮膚病変(18-43%)、肺炎(18-53%)、肝脾膿瘍(不明)を呈する。 Up to date Trichosporon species and Blastoschizomyces capitatus Lancet Infect Dis. 2021 Dec;21(12):e375-e386.
#27.
どんな時に疑うか 好中球減少状態での持続する発熱 キャンディン系の長期投与 多発性の丘疹等の皮膚病変 胸部X線でびまん性の肺陰影 喀痰や尿からトリコスポロンが検出 院内で別の患者での発症
#28.
どんな時に疑うか 好中球減少減少状態での持続する発熱 キャンディン系の長期投与 多発性の丘疹等の皮膚病変 胸部X線でびまん性の肺陰影 喀痰や尿からトリコスポロンが検出 院内で別の患者での発症が起きている 典型的には抗真菌薬内服中 の好中球減少患者 播種性感染では抗体陽性にならない
#29.
Trichosporon属の治療 エンピリック療法としての2剤併用はメリットなし MCGに内因性耐性である First line VRCZ Second line PCZ FLCZ 治療期間 菌血症(2週間) 深部感染(4-6週間) L-AMB
Aspergillus属の感染症の分類
#30.
真菌の分類 Yeast Mold Dimorphic Candida Cryptococcus Trichosporon Malassezia Aspergillus Mucomycosis Fusarium Scedosporium Histoplasma Coccidioides Paracoccidioides Blastmyces
#31.
Aspergillus Scedosporium Mold（糸状菌） 糸状菌の感染症
#32.
Aspergillus属 空気中を移動して増殖し肺や副鼻腔の気道に定着する。 糸状菌の感染症 臨床症状は感染臓器、宿主の免疫状態に大きく依存する。 栄養菌糸は組織や血管を貫通し血行性に臓器への播種する。 N Engl J Med 2021; 385:1496-1509
#33.
Aspergillusの種ごとの特徴 Computational and Structural Biotechnology Journal Volume 16, 2018, Pages 197-210
#34.
Aspergillus感染症の分類 慢性肺アスペルギルス症 (CPA) アレルギー性アスペルギルス症(ABPA) 侵襲性アスペルギルス症 (IPA) 単純肺アスペルギローマ（SPA） 慢性進行性肺アスペルギルス症(CPPA) 肺アスペルギルス症
#35.
慢性肺Aspergillus症 SPA：活動性のない単一の空洞に菌塊 CCPA：活動性のある菌塊 抗酸菌、COPD等の器質的肺疾患の患者に起こる。 アスペルギルスIgG抗体が診断に有用。 緩徐進行で増悪寛解を繰り返す 呼吸器検体は定着かどうかの判断が困難。 CNPA：肺組織への侵襲あり CPPA
#36.
慢性肺Aspergillus症の画像 SPA CPPA
侵襲性肺Aspergillus症の診断基準
#37.
慢性肺Aspergillus症の診断 真菌誌 第64巻 25-30 2023 iSSN 2434-5229
#38.
侵襲性肺Aspergillus症(IPA) 日ー週の単位で進行する。 長期の好中球減少、ステロイド使用、造血幹細胞移植患者に起こりやすい。 咳嗽、喀痰、喀血、胸痛等見られるが非特異的な所見が多い。 J Fungi (Basel). 2023 Jan 17;9(2):131.
#39.
IPAの画像所見 J Clin Oncol. 2001 Jan 1;19(1):253-9. halo sing Air crescent 治療後 診断後早期に見られる（1w以内） 自然経過で治療開始後増大する 治療後、好中球回復期に見られる。 J Clin Microbiol Infect. 2023 Aug 20
#40.
EORTC/MSGのIAの診断基準
IPAの治療とアゾール耐性
#41.
診断の注意点 J Fungi (Basel). 2023 Jan 17;9(2):131.
#42.
IPAの治療 J Fungi (Basel). 2023 Jan 17;9(2):131.
#43.
ボリコナゾール いくつかの臨床試験でAMPH-Bよりも 治療成功率が高かった。 短期の副作用：肝毒性・視覚異常 長期の副作用：光毒性・末梢神経障害・骨膜炎 IPAの第一選択 目標トラフ 1-5.5 CYP2C19で代謝され相互作用が多い。 J Fungi (Basel). 2023 Jan 17;9(2):131.
#44.
ポサコナゾール 2次治療で使用され42%の成功率を示した。 副作用：肝障害、偽性アルドステロン症 目標トラフ 1.0mg/L ムコール属にも活性がある。 J Fungi (Basel). 2023 Jan 17;9(2):131. IPAの治療でVRCZに非劣性を示した。 日本ではTDM未承認。
#45.
アスペルギルスのアゾール耐性 地域差があり、ヨーロッパでは汎アゾール耐性 変異(TR34/L98H)が問題となっている。 日本でも少数ではあるがアゾール耐性のアスペ ルギルスの報告がある。 種によっては特定の抗真菌薬に内因性耐性を持つが日本で検出されるのは稀である。 Med. Mycol. J Vol. 57J 103-J 112, 2016
#46.
アスペルギルスのアゾール耐性 １ 2 抗真菌薬の長期内服 農薬の使用 アゾール系への暴露による Cyp51A遺伝子変異 農薬中の抗真菌薬への暴露によるCyp51A遺伝子変異 https://www.cdc.gov/fungal/diseases/aspergillosis/antifungal-resistant.html
Mucor症の病態と臨床所見
#47.
糸状菌の感染症 Mucor目 ムコール症はケカビ目による感染の総称。 DM、ステロイド、鉄過剰、血液腫瘍、熱傷等がリスクとなる。 多彩な臓器に罹患し多彩な症状をきたす。 全身性感染症は急速な進行をきたし致死率が高い。
#48.
Mucor目の微生物学 以前は接合菌と呼ばれていた。 腐敗したパン、果物、野菜、土壌等に存在。 ムコール目 Mucor属 Rhizopus属 Lichtheimia属 Mucorales属 Rhizomucor属等 Absidia属
#49.
Mucor症の病態 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed.
#50.
Mucor症の病型 消化管型 肺型 鼻脳型 皮膚型 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed.
#51.
Mucor症の画像所見 Reversed halo sign 肺型 鼻脳型 皮膚型
#52.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed. pp3117-30, 2019. Mucor症の臨床所見と画像所見
Fusarium属の感染症と治療
#53.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Part III Infectious Diseases and Their Etiologic Agents Mucor症の治療
#54.
糸状菌の感染症 Fusarium属 主に免疫正常者では角膜炎と爪真菌症、免疫不全患者で侵襲性の感染症をきたす。 播種性感染症は高い死亡率をきたす。 重度の好中球減少患者で広範囲な皮膚病変をきたし、血液培養が陽性になるのが典型的である。 Up to date Mycology, pathogenesis, and epidemiology of Fusarium infection
#55.
Fusarium属の微生物学 300種以上存在するが病原性を持つのはわずかである。 Fsarium solaniが人の感染症の大多数を占める。 Up to date Mycology, pathogenesis, and epidemiology of Fusarium infection
#56.
Fusarium属の臨床症状 免疫正常者 免疫不全患者 角膜炎と爪真菌症が大多数を占める。 副鼻腔炎、肺炎、眼内炎、骨髄炎、関節炎、脳膿瘍、膀胱炎、腹膜炎等の局所感染をきたしうる。 肺病変の頻度が最も多く50%を超える。 CRBSI、副鼻腔炎、蜂窩織炎等をきたす。 Up to date Mycology, pathogenesis, and epidemiology of Fusarium infection
#57.
Fusarium属の診断 血液培養は40%で陽性で平均3日程度で陽性となる。 βDグルカンは上昇するが感度や特異度は不明である。 二分性の鋭角な分岐を伴う細い隔壁のある菌糸である GM抗原は交差反応を示し感度83%、特異度67%である。 胞子形成し血流にのり培養陽性率が高い Up to date Mycology, pathogenesis, and epidemiology of Fusarium infection
#58.