誤嚥性肺炎

テキスト全文

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  誤嚥性肺炎 あたりまえのことをあたりまえに 救急外来ただいま診断中① 順天堂大学医学部附属練馬病院 救急・集中治療科 西伊豆健育会病院 内科 非常勤医 坂本　壮 Aspiration Pneumonia

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  脳梗塞, 大腿骨頸部骨折後で施設入所中の方. 来院数日前から発熱, 咳嗽を認めていた. 解熱剤で様子をみていたが, 食事摂取が困難となり来院. 84 y.o. F

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  こんなことしていませんか？ むせこんでから酸素化低下 →誤嚥性肺炎 →ABPC/SBT投与, 絶食, ACE阻害薬開始 →酸素がとれたら食事開始 →改善が乏しければ家族へICし…

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  本当に 誤嚥性肺炎ですか？

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  誤嚥性肺炎と 診断するためには 誤嚥性肺炎らしい所見を集める 誤嚥性肺炎以外の疾患を除外する

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  誤嚥性肺臓炎 別名 Mendelson症候群 胃内容物の誤嚥による化学性肺炎 反応は二相性：直接的な上皮障害（誤嚥後数時間）, その後白血球浸潤 → ARDS（重症例） 細菌の関与なし（胃酸は無菌）！ N Engl J Med.2001.344:665-71.

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  酸素のみ投与し 経過観察 誤嚥性肺臓炎なら

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  誤嚥性肺臓炎と肺炎 N Engl J Med.2001.344:665-71.

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  高齢者と感染症 ー 頻度の高いものは忘れずにcheck ー Clin Infect Dis.(2000)30(6):931-933.

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  むせこんだから 誤嚥性肺炎 ではない！ ITEM 1

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  血液培養は必要か ルーチンには必要なし CAP＜14%, VAP＜25%, 誤嚥性肺炎不明 適応は全身状態と患者の基礎疾患で決定 Chest 1999.116:1075-84.

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  抗菌薬の選択

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  肺炎の分類

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  HCAP ガイドラインは不要？！ ー ガイドライン通りに治療しても予後改善なし ー 多剤耐性リスクのある患者では, ガイドライン 　 準拠群の方が生存率が低い ー 死亡率の高さは耐性菌ではなく, 年齢や基礎疾患 　 で決まる Am J Med. 2011;124:689-97. Lancet Infect Dis.2011;11:181-9. Clin Infect Dis.2014;58:330-9.

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  抗菌薬の選択は？ ー 誤嚥性肺炎 ー Teramoto S, et al : Respir Investig. 2015 Sep ; 53(5) : 178-84.

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  Anaerobic Am J Respir Cirt Care Med. 2003. 15;167:1650-4.

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  抗菌薬は Case by Case ITEM 2

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  誤嚥性肺炎の死亡率 J Hosp Med. 2015,10(2):90-96. ー 市中肺炎（9%）と比較し有意に死亡率が高い % 23

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  重症度の評価 PSI CURB65 A-DROP SMART-COP etc. ― 診るべきPointを理解せよ ―

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  CURB-65 SCORE Thorax,58(5):377-382,2003 ― Vital signsが重要だ！―

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  市中肺炎の死亡率 ー 重症度分類＜CURB-65＞ ー Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. 2003. “Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital : an international derivation and validation study”. Thorax 58(5) : 377-82.

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  A-DROP score 日本呼吸器学会（編）：成人市中肺炎診療ガイドライン, 日本呼吸器学会 2005 ― 検査結果は必要なし？！ ―

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  誤嚥性肺炎の予後 CURB-65は予後判定には使えない PSIは有用 J Hosp Med.2015.10;2:90-6. ー 意外と知らない事実 ー

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  Pneumonia Severity Index

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  80歳男性

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  80歳男性

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  Frailty 葛谷雅文. フレイルティとは. 臨床栄養. 2011 ; 119(7) : 755-60.

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  介護が必要となる原因 平成25年　国民生活基礎調査

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  Frailty Fried LP, et al : Frailty in older adults : evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Med Sci 56(3) : M146-156, 2001. ー 加齢変化に伴う脆弱化 ー

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  Frailty 65歳以上の7% Fried LP, et al : Frailty in older adults : evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Med Sci 56(3) :M146-156, 2001.

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  Frailty ー 加齢変化に伴う脆弱化 ー Fried LP, et al : Frailty in older adults : evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Med Sci 56(3) : M146-156, 2001.

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  ペットボトルが 開けられるか ※筋力低下の1つの指標

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  青信号が時間内に 渡りきれるか ※歩行速度の減弱の1つの指標

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  抗菌薬以外に やるべき事は？ ー いくつ知っていますか？

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  ①口腔ケア ②リハビリ ③薬剤管理

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  口腔ケア 口腔衛生の改善により6.6〜11.7%の　　呼吸器感染症のリスク軽減あり J Am Geriatr Soc. 2008;56:2124-30.

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  リハビリ 入院後3日以内にPTによる リハビリで予後改善効果あり Arch Phys Med Rehabil. 2015;96:205-9.

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  Head up 日中だけでなく夜も30°の Head upは誤嚥予防効果あり

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  誤嚥性肺炎と薬剤 Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015.24:812-20 Respir Investig.2015.53;5:178-84.

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  とりあえず絶食はダメ 絶食期間が長いと治療期間も長くなる 嚥下能力も有意に低下する Clin Nutr. 2016.35:1147-52. ー 使える臓器は使う ー

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  認知症患者と胃瘻 JAMA.1999;282:1365-70.

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  抗菌薬以外にも やるべきことがある ITEM 3

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  ACE阻害薬 降圧剤が必要な患者ではACE阻害薬を選択することで誤嚥を防げる可能性はあるが, 誤嚥の予防目的に導入するものではない

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  誤嚥性肺炎 むせこんだから誤嚥性肺炎ではない！ 抗菌薬はCase by Case ！ 抗菌薬以外にもやるべきことがある！ ー 根拠を持って正しく対応を ー