救急外来で必ず出会う虫垂炎!! 解剖を理解して目指せ，見逃しゼロ!!

テキスト全文

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  千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武

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  このプレゼンテーションを作った人 和田 武（放射線診断専門医） 所属: 千葉大学医学部附属病院放射線科 がん研有明病院/聖路加国際病院 Antaa株式会社医師統括部 専門: 躯幹部画像診断・IVR 略歴: 2011年 千葉大学医学部医学科卒業 2011年 国立病院機構東京医療センター 2013年 聖路加国際病院放射線科 （後期研修・チーフレジデント） 2017年 がん研有明病院（医員） 2019年 千葉大学病院 (特任助教) SNS: Twitter (@wadase2)

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  このプレゼンテーションの対象 救急外来を担当する初期研修医や医学生 自信を持って虫垂炎を診断・除外したい方 正しい知識をつけて虫垂炎の画像診断のレベルを上げたい方

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  ある日の救急外来 25歳男性．腹痛，嘔吐，発熱を主訴に来院． 現病歴: 午前6時ごろから心窩部痛を自覚した．痛みは徐々に右下腹部に移動し，悪心， 嘔吐および発熱が出現したため午前9時に救急外来を受診した． 既往歴/生活歴：特記すべきことはない．喫煙歴と飲酒歴はない． 現症：体温 37.6 ℃．脈拍 100/分，整．血圧 118/62 mmHg．呼吸数 24/分．腹部は平坦 で，右下腹部に圧痛を認める． 検査所見：赤血球 368 万，Hb 11.9 g/dL，白血球 9,800． CRP 5.2 mg/dL． 第112回医師国家試験（112B40-41）を改変

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  はいはい，虫垂炎でしょ？ エコーはよく見えなかったし，CT撮ろっと．

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  あれ．．．虫垂どこ？？ 異常なし？ 虫垂見つからないけど，このまま帰していいんだろうか？

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  正常な虫垂が同定できなければ，虫垂炎は除外できません．

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  上級医・外科医にコンサルトすると．．． 急性虫垂炎だね!! 手術しましょう!!

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  あぶねっ!! 全然気付いてなかった!! 上の先生に診てもらってよかった~．

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  こんな経験はありませんか？ しかし，人が少ない救急外来では 自分ひとりで虫垂炎を診断・除外する必要があります．

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  虫垂炎の診断・除外には 解剖学的な知識と虫垂探しの技術が必要になります．

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  このスライドでは主に虫垂炎に関する知識を学ぶことができます． 虫垂探しの技術を手に入れるためにはトレーニングが必要です．

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  今回のスライドで知識を身につけ，日々のトレーニングで 自信を持って虫垂炎を診断・除外できるようになりましょう．

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  本日の内容 1 虫垂と周囲構造の解剖を理解する 2 虫垂炎の病態と画像所見を理解する 3 実際に虫垂炎を画像診断する

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  本日の内容 1 虫垂と周囲構造の解剖を理解する 2 虫垂炎の病態と画像所見を理解する 3 実際に虫垂炎を画像診断する

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  虫垂を描いてみよう!! 1．横行結腸 2．上行結腸 3．盲腸 4．虫垂 5．回腸終末部 6. 上腸間膜動脈(SMA) 7．中結腸動脈(MCA) 8．回結腸動脈(ICA) 9．虫垂動脈 これらの構造を絵に描いてみましょう．1~5は基本，6~9は応用編です．

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  横行結腸 1. 2. 3. 4. 5. 6. 横行結腸 上行結腸 盲腸 虫垂 上行結腸 回腸末端 上腸間膜動脈 (SMA) 7. 中結腸動脈 (MCA) 8. 回結腸動脈(ICA) 9. 虫垂動脈 盲腸 虫垂

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  横行結腸 1. 2. 3. 4. 5. 6. 横行結腸 上行結腸 盲腸 虫垂 上行結腸 回腸末端 上腸間膜動脈 (SMA) 7. 中結腸動脈 (MCA) 8. 回結腸動脈(ICA) 9. 虫垂動脈 盲腸 回腸末端 虫垂

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  横行結腸 1. 2. 3. 4. 5. 6. 横行結腸 上行結腸 盲腸 虫垂 上行結腸 回腸末端 上腸間膜動脈 (SMA) 7. 中結腸動脈 (MCA) 8. 回結腸動脈(ICA) 9. 虫垂動脈 盲腸 SMA MCA ICA 回腸末端 虫垂

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  横行結腸 1. 2. 3. 4. 5. 6. 横行結腸 上行結腸 盲腸 虫垂 上行結腸 回腸末端 上腸間膜動脈 (SMA) 7. 中結腸動脈 (MCA) 8. 回結腸動脈(ICA) 9. 虫垂動脈 盲腸 SMA MCA ICA 回腸末端 虫垂 虫垂動脈

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  きちんと描けた人は解剖が頭に入っています!! あやふやだった人は一緒に確認しましょう．

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  虫垂と周囲構造の解剖 図は参考文献1より引用 虫垂は盲腸の先端部が細く管状に遺残した臓器→虫垂はいつも盲腸から連続している*． 回盲弁とは回腸と盲腸の境目にある唇のような形をした弁のこと． 回盲弁の上唇（じょうしん）より肛門側が上行結腸，口側が回腸終末部，尾側が盲腸． * 虫垂が上行結腸から起始している症例報告2)もあるが，極めて稀．

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  虫垂の位置と頻度 虫垂と盲腸の位置関係 最多: 盲腸の後ろ（約2/3） 次点: 下内側~骨盤内（約1/3） その他: 回腸の前後など 図は文献1より引用

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  虫垂間膜と虫垂動脈 虫垂間膜と 虫垂動脈 虫垂 虫垂間膜 虫垂動(静)脈 虫垂固有の腸間膜のこと． 虫垂間膜の中を走行する動(静)脈． 通常時は認識しにくい． 虫垂動脈は回結腸動脈（ICA）が回腸枝 と結腸枝に分岐する部位から起始する． 虫垂炎時には浮腫や腹膜肥厚が生じ， 虫垂間膜自体を認識できる． 炎症の波及経路としても重要である． 慣れると，虫垂動脈から虫垂間膜と虫垂 を探すこともできる． 右図は文献1より引用

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  本日の内容 1 虫垂と周囲構造の解剖を理解する 2 虫垂炎の病態と画像所見を理解する 3 実際に虫垂炎を画像診断する

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  虫垂炎が生じる機序 虫垂炎は，糞石などによる虫垂の閉塞と内圧上昇により， 虫垂粘膜の障害や感染が起きることによって生じます．

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  虫垂炎の病期 虫垂炎の病期は， カタル性→蜂窩織炎性→壊疽性と進行していきます．

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  病期にあわせて画像所見も覚えましょう．

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  虫垂炎の病期と対応する画像所見 カタル性 病理: 炎症が粘膜に限局 画像: 虫垂腫大や緊満 糞石（±） 蜂窩織炎性 壊疽性 炎症が筋層を超える 虫垂壁の全層性壊死（＋） 虫垂壁肥厚・造影効果（++） 周囲脂肪織の混濁 回盲部の限局的な壁肥厚 虫垂の造影効果が断裂 穿孔や膿瘍の合併

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  実際には画像と病理的な病期は必ずしも一致しませんが， 画像所見と相関させることで覚えやすくなります．

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  では実際の画像を見てみましょう．

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  正常虫垂 造影CT（冠状断） 虫垂の手がかり（内腔のair） 健常な虫垂の内腔には air が含まれるこ とが多く，虫垂を探す際の目印になる． 虫垂炎が生じると，液体貯留と内圧上昇 により air は外に押し出される． このため，虫垂炎の場合にはCT撮像時に airが消失していることが多い． ごく病初期や，反対に急性期を過ぎた症 例（抗菌薬による修飾が加わっている場 合など）には虫垂炎でも内腔に air が認 められることもあるので，過信は禁物． 図は文献3より引用

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  虫垂炎① 造影CT（冠状断） カタル性虫垂炎 虫垂の根部（矢頭）は虚脱している． 虫垂中央部に糞石（白抜き矢印）による 閉塞あり． 糞石より遠位は腫大，緊満している(矢印). 7mm以上を虫垂腫大とすることが多い． 虫垂壁の肥厚はない． 周囲脂肪織濃度上昇は乏しい． 図は文献3より引用

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  実際の画像② A: 造影CT（軸位断） C: Aの4cm尾側 (Bの2cm尾側) B: Aの2cm尾側 蜂窩織炎性虫垂炎 虫垂は腫大，緊満している． 虫垂壁は厚く，造影効果が強い． 虫垂間膜に炎症が波及し，腹膜の肥厚と 周囲脂肪織濃度上昇あり (dirty fat sign)． 図は文献4より引用

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  虫垂炎③ 造影CT（冠状断） 壊疽性虫垂炎 虫垂根部に糞石あり（白抜き矢印）． 虫垂は腫大しているが，壁が厚く造影さ れている部位（矢印）のほかに造影不良 部位（矢頭）あり． 虫垂壁の全層性壊死が生じており，壊疽 性虫垂炎の所見． 穿孔や膿瘍形成がないか注意が必要． 図は文献3より引用

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  本日の内容 1 虫垂と周囲構造の解剖を理解する 2 虫垂炎の病態と画像所見を理解する 3 実際に虫垂炎を画像診断する

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  それでは，本番を想定して実際に虫垂炎を診断してみましょう．

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  虫垂の探し方 ①上行結腸を同定し，口側（尾側）にたどる． ②回盲弁を同定する． ③回腸終末部・盲腸を同定する． ④盲腸先端と連続する虫垂根部を探す． (⑤虫垂動脈が入りこむことを確認する．)

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  上行結腸レベルのスライス まずは上行結腸を見つけ，これを口側にたどること． 虫垂を探すときにはいつも上行結腸から探すようにクセづけよう． 上行結腸の内側には，ICAの結腸枝（と同名の静脈）が走行しており， 虫垂動脈はこの結腸枝と回腸枝が分岐するあたりから分枝する． 上級者は虫垂動脈もチェックしておく．

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  回盲弁レベルのスライス 回盲弁は，上行結腸内側壁にはまり込むような構造として描出される． 回盲弁は脂肪を含むことが多く，CTでは低濃度を示すことがある． このスライスはちょうど上行結腸と盲腸の境界にあたり， ここより尾側のスライスでは盲腸が現れる． ICAの結腸枝・回腸枝の間から虫垂動脈が後ろ向きに分岐している．

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  盲腸レベルのスライス 回盲弁から回腸終末部が連続している． 回腸終末部は虫垂と紛らわしいこともあるので，きちんと同定しておく． 盲腸の背側に虫垂の根部が連続している． 回盲弁レベルのスライスで登場した虫垂動脈を追跡すると， このレベルでは虫垂間膜の内部へと連続している．

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  虫垂根部レベルのスライス 盲腸のない側下方に細長い管状構造が連続している（虫垂根部）． 内腔には高吸収な糞石が嵌頓しており，虫垂根部閉塞の原因となっている． 内側には拡張した虫垂先端部が描出されている． 虫垂はいったん下行したあと，頭側に上行してくることもよくある．

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  虫垂レベルのスライス 腫大・緊満した虫垂の全貌が描出されている． 壁はやや厚く，周囲脂肪織濃度上昇を伴い，（最低でも）蜂窩織炎性虫垂炎の所見．

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  冠状断像 ICA 虫垂間膜が虫垂の上に垂れ下がるように位置しており，内部を虫垂動脈が走行している． 糞石が嵌頓して，虫垂遠位が拡張している． 冠状断像をはじめとした再構成は非常に有用．

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  このように順を追って解剖学構造を把握することで， 自信を持って虫垂炎を診断することができます． CTを読影するたびに虫垂を探すようにして，訓練しましょう．

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  冒頭の症例の解答 虫垂の腫大（10mm径） + 周囲脂肪織（主に虫垂間膜）濃度上昇 → 急性虫垂炎の所見と考えます． ぜひもう一度読影してみてください．

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  本日の内容 1 虫垂と周囲構造の解剖を理解する 2 虫垂炎の病態と画像所見を理解する 3 実際に虫垂炎を画像診断する

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  虫垂炎の読影を身につけるには，日々のトレーニングが必要です． ぜひ、明日からの読影に活かしてください!!

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  参考文献 1． 和田武，坂本壮．救急画像ただいま読影中! ｢虫垂炎｣． J-COSMO. 2019;1(1): 18-25. 2． 瀧川 穣，他． 日臨外会誌．2017; 78: 765-70． 3． Kim HC, et al. Radiographics. 2008;28(2):393-405. 4． 石山光富． 画像診断． 2012;32(5): 424-434.

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  より深く学ぶ ｢救急画像ただいま読影中!｣ 作者が J-COSMO 誌に寄稿している定期連載｢救急画像ただいま読影中！｣では，救急外 来におけるコモンな疾患の画像診断について，放射線科医と救急医双方の視点から解説 しています． 救急外来での画像診断に自信をつけたい初期研修医・若手医師の方々にオススメです． 中外医学社のnote (https://note.com/chugaiigaku/m/m1ef818a57b7f もしくは上記 QRコード)から購読できます（100円/1記事）．

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  みんなで学ぶ ｢画像診断クラブ｣ 医師同士の質問解決プラットフォーム｢AntaaQA｣上のグループ． 画像診断を学ぶ医師・医学生のための，知見を共有して切磋琢磨する限定コミュニティ． 実際の症例画像の共有や解説を行っています． 詳しくは https://med.antaa.jp/gazousindannclub へ!!

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  Takeshi Wada (@wadase2) Radiologist/Interventional Radiologist