Primary survey 呼吸(B)の異常【メカニズムの評価を中心に】
#看護師 #初期研修医向け #みんなの救命救急科 #急性呼吸不全 #ABCDアプローチ
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最終更新:2022年11月3日
【日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン(JATEC)準拠】Tertiary survey のススメ
#レントゲン #JATEC #外傷 #CT #みんなの救命救急科
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最終更新:2022年6月18日
重症頭部外傷のまとめ【2017年米国・日本治療ガイドラインを中心に】
#プライマリケア #外傷初期診療 #外傷 #救急外来 #救急 #ICU #集中治療 #脳外科 #頭部外傷
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最終更新:2021年6月7日
こどもの診察〜救急外来で泣かれないコツ?〜 診察時の心構え!
#救急外来 #PALS #小児科 ##初期研修医 #乳児 #腸重積 #母子手帳 #PAT法
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最終更新:2022年3月29日
【デキレジ】神経症候①しびれ
#末梢神経障害 #救急外来 #神経内科 #研修医 #プライマリ・ケア #しびれ #脳神経内科 #末梢神経 #痺れ #神経根障害 #脊髄症 #初期研修医
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最終更新:2023年2月12日
研修医に知ってほしい抗菌薬
#初期研修医向け #抗菌薬 #研修医 #感染症 #内科
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最終更新:2022年7月18日
論文抄読会: 活動性ループス腎炎寛解導入療法におけるタクロリムスの有効性(無作為化非盲検第三相試験)
#研修医 #論文 #シクロホスファミド #SLE #免疫抑制剤 #専攻医 #膠原病 #抄読会
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最終更新:2023年2月2日
【デキレジ】頭痛×ER - 二次性頭痛のみかた -
#初期研修医向け #救急外来 #ER #CT #神経内科 #研修医 #MRI #脳神経内科 #頭痛
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最終更新:2023年1月13日
抗真菌薬まとめ ver.5
#研修医 #抗真菌薬 #感染症 #カンジダ #アスペルギルス #クリプトコッカス
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最終更新:2023年3月14日
動脈シース留置をマスターしよう!
#シースイントロデューサー #IVR #アンギオ #シース留置 #動脈シース
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最終更新:2022年8月17日
熱中症を極める!
#熱中症 #発熱 #新型コロナウイルス #横紋筋融解症 #熱射病 #高体温
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最終更新:2022年8月14日
感覚的に分かるγ計算(ガンマ計算)
#集中治療 #循環器 #抗不整脈薬 #カテコラミン #薬剤 #γ計算 #ガンマ
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最終更新:2022年8月12日
心房細動でよくある間違いや注意点
#頻脈 #心房細動 #不整脈 #除細動 #ランジオロール #左心耳閉鎖術 #ベラパミル #カテーテル的焼却術
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最終更新:2022年8月10日
利尿剤フロセミドの全て
#心不全 #循環器 #フロセミド #利尿剤
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最終更新:2022年8月8日
ERでみる失神 Part2マネジメント編
#Schellong試験 #起立試験 #Counter-pressure Maneuver
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最終更新:2022年8月2日
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目次 ①総論 ②ER編 ③ICU編
目次 ①総論 ②ER編 ③ICU編
心房細動(Af) ●心臓の上室系でたくさんの信号が不規則に出現 ●房室結節が数回に1回の割合で心室に伝達 引用) レジデントのためのこれだけ心電図 日本医事新報社
Afの心電図波形 ●心室の不規則な収縮➡QRS波も不規則(RR不整) ●上室由来なのでQRS幅は狭く(narrow QRS) ●心房の細動➡f波(細動波)として反映 引用) レジデントのためのこれだけ心電図 日本医事新報社
目次 ①総論 ②ER編 ③ICU編
まずは心電図波形診断から… ●SVT(SupraVentricular Tachycardia)上室性頻拍 引用) 救急外来, ここだけの話 医学書院
Narrow QRS Tachycardiaの鑑別 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する!
Wide QRS Tachycardiaの鑑別 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する!
救急外来でのAf対応のポイント ①まずは循環動態の評価 ②過去の心電図・心エコー確認 ③原因検索と検査 ④基本的治療戦略はrate control ⑤入院?抗凝固?
Afの電気的除細動 ●血行動態が破綻➡1st は電気的除細動 QRS同期下に100J以上で直流除細動で施行 ・ショック状態の遷延 ・心不全症状の増悪で呼吸状態が悪化(NPPV等使用) ・心筋虚血が遷延している場合 ※器質的心疾患あり…アミオダロン急速飽和(125mgを10分で)考慮 ●電気的除細動に伴う血栓症のリスクは1~5% Naccarelli GV,et al :Am J Cardiol 85:36D-45D,2000 ・事前に約3週間以上の抗凝固療法 or 経食道心エコー での血栓有無の評価が推奨だが… 必要な場合は速やかに行う
除細動中にCPA…? ●除細動が必要=ショック! ●鎮静鎮痛を用いる前に… ・気道確保(気管挿管も考慮) ・昇圧剤の投与/準備
除細動時の抗凝固 ●発症から48時間未満… ヘパリン2500-5000単位投与 ●48時間以上経過… 経食道エコーで心房内血栓がないことを確認 または 経口抗凝固薬を3週間以上効かせる ※本人の自覚症状なし、発症時期不明 ➡48時間以上経過しているものとして対応 引用) 救急外来, ここだけの話 医学書院
過去の心電図・心エコーがあれば比較 ●危険な心電図の既往がないか確認 ・洞不全症候群・房室ブロック等の徐脈性不整脈 ・副伝導路の有無〔特にWPW症候群 △波〕 ➡薬剤での致死性不整脈や心停止の危険を回避 ●左心機能の低下が無いかどうか(EFなどを確認) ・Ca拮抗薬の投与➡陰性変力作用での血圧低下
原因検索と検査 引用) medicina 救急診療好手と悪手 医学書院 ●心房細動を確認したら常に原因検索を ●診断後すぐに不整脈治療を開始しない
治療の初手はrate control ●多くの試験でrhythm controlと比較し有意差なし ●急性期治療の目標は安静時HR<110 参考)EuropeanSocietyofCardiology (ESC)2020ガイドライン
治療の初手はrate control ●EF>40% 〈静注〉 ・ベラパミル塩酸塩(ワソラン) ・ジルチアゼム塩酸塩(ヘルベッサー) ・ランジオロール塩酸塩(オノアクト) 〈内服〉 ・ビソプロロールフマル酸塩(メインテート) ・メトプロロール酒石酸塩(セロケン) ●EF<40% 第一選択として最少量のβ遮断薬を開始 (日本のガイドラインではEF≧25%の条件付き) 血行動態を評価しながらの漸増が推奨 極度の心機能低下や血行動態が不安定の場合、 またはβ遮断薬でのコントロールに難渋 ➡アミオダロン塩酸塩(アンカロン)も推奨 参考)EuropeanSocietyofCardiology (ESC)2020ガイドライン
結局、どう使い分ければいいの…? ①若年・基礎疾患なし・48時間未満・循環動態安定 ➡ベラパミル/ジルチアゼム div +ベラパミルp.o処方 ※rhythm controlを考慮してもOK(後日洞調律になることも多い) ②その他循環動態の安定している βB/ジルチアゼム ★陰性変力作用:ベラパミル>ジルチアゼム ★コントロール良好の喘息・COPD➡βB使用可能 引用) 増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する! 救急外来, ここだけの話 医学書院
帰宅 or 入院 ●動悸や胸苦しさを主訴に来院 ➡多くの場合処置の後に帰宅 【入院を考慮】 ・血行動態が不安定 ・Rate controlができない ・原疾患の治療が必要 ・受診前後で失神などを疑う所見がある ・救急外来でのrate control中に 高度徐脈やpauseを認める場合
Afの抗凝固 ●弁膜症性なのか?腎機能はどうか?で決定する 引用) 救急外来, ここだけの話 医学書院
抗凝固する?しない? ●高齢者ではフレイルが予後規定因子になるとの報告もあり Heart Lung CirC 25:551-557,2016 ➡転倒に伴う出血リスク、認知症などを考盧し 高齢を理由に抗凝固療法を開始しないという判断も妥当か? ●日本では85歳以上では40%以上で抗凝固療法を 行っていないことが報告されている ・85歳以上で塞栓イベントは有意に増える ・出血リスクの有意差なし TheFushimi AF Registry. Chest 149 :401-412,2016 ●CHADS2スコア 高齢は他の項目と比べて塞栓リスクが2倍 Nation wide cohort study. BMJ 342:d124, 2011 患者さんの意向・ADL・生活内容・社会的サポートの有無を考慮した抗凝固療法を
目次 ①総論 ②ER編 ③ICU編
ICUでよく見かける新規のAfの対応 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する! 洞調律復帰効果有➡長時間持続Afで注意 約50%は48-72時間以内に洞調律に復帰
ICUでよく見かける新規のAfの対応 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する! 洞調律復帰効果有➡長時間持続Afで注意 約50%は48-72時間以内に洞調律に復帰
みんなどうしている…? 日本の32のICUを対象(423人) 新規発症のAF患者 引用) J Crit Care. 2020;59:136-142 ●40%で抗凝固療法が導入 ●3%で出血性合併症 ●6%は1週間後もAF ●脳卒中発症は4.5% ※入院中の死亡は26%と総じて予後不良
本当に必要? 敗血症×Afの抗凝固 引用) JAMA Cardiol. 2016 Sep 1;1(6):682-90 脳卒中のリスク:抗凝固有(1.3%)・抗凝固無(1.4%)➡有意差なし 出血の合併症:抗凝固有(8.6%)・抗凝固無(7.2%)➡有意に増加 抗凝固をするデメリット>メリット
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