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三谷 雄己

2021/08/20

三谷 雄己

広島大学病院

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救急外来(ER)や集中治療室(ICU)で心房細動と出会った時に、どのようにマネジメントするかについてまとめました。日々の勉強の参考にしていただければ幸いです。

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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オミクロン(B.1.1.529系統)について

2021年11月から急速に世界中に拡がり、2022年1月初旬から日本でも急速に増加しているオミクロンについて、2022年1月6日時点でわかっていることについてまとめました。日本政府の方針に合わせて、2022年1月10日に1回目の改訂を行い、2022年1月15日に再度改訂しました。このスライドは、作者が個人的に作成したものであり、所属施設の見解を代表したものではありません。

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2022.1.11時点のCOVID治療について

様々な新薬が使用できるようになりCOVID治療の選択肢が増えました。 2022.1.11時点におけるCOVIDの標準治療をまとめました。 参照される際は最新の情報をもとにご活用いただきますようお願い致します。

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内科医のための脳出血とくも膜下出血

内科医が苦手意識があるかもしれない、出血性脳卒中について初療の重要ポイントを、その後の脳神経外科医の仕事にもイメージがわくように、まとめました。「内科医のための」とありますが、内科医ではない先生も、研修医の先生も、ぜひ少しでも御参考頂ければ幸いです。

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在宅医療における看取りの作法

在宅医療の看取りを言語化したときに「一定の作法・型がある」というのが私の臨床経験上の1つの結論です。トータルペイン、看取りのパンフレット、キュブラー・ロスの死の受容5段階モデルの活用など。より具体的にスライド作成していますので、明日の在宅医療現場で意識してもらえたら幸いです。

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救急外来で気軽に使える漢方入門 漢方はじめるならこの症候 3選

本スライドは「現代医学的な視点」で「西洋医学を補完」するための救急漢方の入門編です. ◎対象者 ・救急外来で漢方を役立てたい人 ・漢方に興味があるが, はじめ方がわからない人 ・漢方特有の理論が苦手な人 ◎目次 ・本スライドの対象者 ・救急漢方はどんなときに役立つ? ・救急漢方の特徴は? ・救急漢方はじめるならこの症候 ・めまい ・便秘 ・打撲 ・もっと救急漢方を役立てたい方 ・最後に漢方の代表的な副作用をチェック ・Take home message

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「脊髄損傷」コレだけは 〜基本的な初期対応〜

脊髄損傷の「評価の方法」「手術の是非」「ステロイド大量療法の是非」が学べます。当直などで脊髄損傷が来るとなった時でも焦らずに対応できるよう学んでいきましょう。 ◎目次 ・今回のスライドで学べること ・脊髄損傷でもまずはABCDE ・バイタルが安定したら脊髄損傷の評価 ・高位診断 ・損傷高位と達成可能な予後 ・脊髄損傷の重症度評価 ・脊髄損傷の重症度による予後予測 ・脊髄損傷に対する手術治療の是非 ・ステロイド大量療法の是非 ・脊髄損傷の初期合併症の注意点と対応 ・ステミラック注 ・TAKE HOME MESSAGE

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救急領域における心房細動のまとめ

1.
2. 目次 ①総論 ②ER編 ③ICU編
3. 目次 ①総論 ②ER編 ③ICU編
4. 心房細動(Af) ●心臓の上室系でたくさんの信号が不規則に出現 ●房室結節が数回に1回の割合で心室に伝達 引用) レジデントのためのこれだけ心電図 日本医事新報社
5. Afの心電図波形 ●心室の不規則な収縮➡QRS波も不規則(RR不整) ●上室由来なのでQRS幅は狭く(narrow QRS) ●心房の細動➡f波(細動波)として反映 引用) レジデントのためのこれだけ心電図 日本医事新報社
6. 目次 ①総論 ②ER編 ③ICU編
7. まずは心電図波形診断から… ●SVT(SupraVentricular Tachycardia)上室性頻拍 引用) 救急外来, ここだけの話 医学書院
8. Narrow QRS Tachycardiaの鑑別 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する!
9. Wide QRS Tachycardiaの鑑別 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する!
10. 救急外来でのAf対応のポイント ①まずは循環動態の評価 ②過去の心電図・心エコー確認 ③原因検索と検査 ④基本的治療戦略はrate control ⑤入院?抗凝固?
11. Afの電気的除細動 ●血行動態が破綻➡1st は電気的除細動  QRS同期下に100J以上で直流除細動で施行  ・ショック状態の遷延  ・心不全症状の増悪で呼吸状態が悪化(NPPV等使用)  ・心筋虚血が遷延している場合  ※器質的心疾患あり…アミオダロン急速飽和(125mgを10分で)考慮 ●電気的除細動に伴う血栓症のリスクは1~5% Naccarelli GV,et al :Am J Cardiol 85:36D-45D,2000  ・事前に約3週間以上の抗凝固療法 or 経食道心エコー   での血栓有無の評価が推奨だが… 必要な場合は速やかに行う
12. 除細動中にCPA…? ●除細動が必要=ショック! ●鎮静鎮痛を用いる前に… ・気道確保(気管挿管も考慮) ・昇圧剤の投与/準備
13. 除細動時の抗凝固 ●発症から48時間未満…  ヘパリン2500-5000単位投与 ●48時間以上経過…  経食道エコーで心房内血栓がないことを確認  または  経口抗凝固薬を3週間以上効かせる ※本人の自覚症状なし、発症時期不明  ➡48時間以上経過しているものとして対応 引用) 救急外来, ここだけの話 医学書院
14. 過去の心電図・心エコーがあれば比較 ●危険な心電図の既往がないか確認  ・洞不全症候群・房室ブロック等の徐脈性不整脈  ・副伝導路の有無〔特にWPW症候群 △波〕   ➡薬剤での致死性不整脈や心停止の危険を回避 ●左心機能の低下が無いかどうか(EFなどを確認)   ・Ca拮抗薬の投与➡陰性変力作用での血圧低下
15. 原因検索と検査 引用) medicina 救急診療好手と悪手 医学書院 ●心房細動を確認したら常に原因検索を ●診断後すぐに不整脈治療を開始しない
16. 治療の初手はrate control ●多くの試験でrhythm controlと比較し有意差なし ●急性期治療の目標は安静時HR<110 参考)EuropeanSocietyofCardiology (ESC)2020ガイドライン
17. 治療の初手はrate control ●EF>40% 〈静注〉 ・ベラパミル塩酸塩(ワソラン) ・ジルチアゼム塩酸塩(ヘルベッサー) ・ランジオロール塩酸塩(オノアクト) 〈内服〉 ・ビソプロロールフマル酸塩(メインテート) ・メトプロロール酒石酸塩(セロケン) ●EF<40% 第一選択として最少量のβ遮断薬を開始 (日本のガイドラインではEF≧25%の条件付き) 血行動態を評価しながらの漸増が推奨 極度の心機能低下や血行動態が不安定の場合、 またはβ遮断薬でのコントロールに難渋 ➡アミオダロン塩酸塩(アンカロン)も推奨 参考)EuropeanSocietyofCardiology (ESC)2020ガイドライン
18. 結局、どう使い分ければいいの…? ①若年・基礎疾患なし・48時間未満・循環動態安定 ➡ベラパミル/ジルチアゼム div +ベラパミルp.o処方 ※rhythm controlを考慮してもOK(後日洞調律になることも多い) ②その他循環動態の安定している βB/ジルチアゼム ★陰性変力作用:ベラパミル>ジルチアゼム ★コントロール良好の喘息・COPD➡βB使用可能 引用) 増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する! 救急外来, ここだけの話 医学書院
19. 帰宅 or 入院 ●動悸や胸苦しさを主訴に来院  ➡多くの場合処置の後に帰宅 【入院を考慮】 ・血行動態が不安定 ・Rate controlができない ・原疾患の治療が必要 ・受診前後で失神などを疑う所見がある ・救急外来でのrate control中に  高度徐脈やpauseを認める場合
20. ERでの抗凝固 ●塞栓リスク・出血リスクを評価して導入を検討
21. スコアリングに便利なスマホアプリあります…! HOKUTO(ホクト)-医師向け臨床支援アプリ 新機能!ERマニュアルも便利! https://dancing-doctor.com/2021/02/28/app-hokuto/ 3分で無料登録出来る! ダウンロード+詳しい手順は こちらのURLをタップ👇
22. Afの抗凝固 ●弁膜症性なのか?腎機能はどうか?で決定する 引用) 救急外来, ここだけの話 医学書院
23. 抗凝固する?しない? ●高齢者ではフレイルが予後規定因子になるとの報告もあり Heart Lung CirC 25:551-557,2016   ➡転倒に伴う出血リスク、認知症などを考盧し   高齢を理由に抗凝固療法を開始しないという判断も妥当か? ●日本では85歳以上では40%以上で抗凝固療法を  行っていないことが報告されている  ・85歳以上で塞栓イベントは有意に増える  ・出血リスクの有意差なし TheFushimi AF Registry. Chest 149 :401-412,2016 ●CHADS2スコア 高齢は他の項目と比べて塞栓リスクが2倍 Nation wide cohort study. BMJ 342:d124, 2011 患者さんの意向・ADL・生活内容・社会的サポートの有無を考慮した抗凝固療法を
24. 目次 ①総論 ②ER編 ③ICU編
25. ICUでよく見かける新規のAfの対応 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する! 洞調律復帰効果有➡長時間持続Afで注意 約50%は48-72時間以内に洞調律に復帰
26. ICUでよく見かける新規のAfの対応 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する! 洞調律復帰効果有➡長時間持続Afで注意 約50%は48-72時間以内に洞調律に復帰
27. みんなどうしている…? 日本の32のICUを対象(423人) 新規発症のAF患者 引用) J Crit Care. 2020;59:136-142 ●40%で抗凝固療法が導入 ●3%で出血性合併症 ●6%は1週間後もAF ●脳卒中発症は4.5% ※入院中の死亡は26%と総じて予後不良
28. 本当に必要? 敗血症×Afの抗凝固 引用) JAMA Cardiol. 2016 Sep 1;1(6):682-90 脳卒中のリスク:抗凝固有(1.3%)・抗凝固無(1.4%)➡有意差なし 出血の合併症:抗凝固有(8.6%)・抗凝固無(7.2%)➡有意に増加 抗凝固をするデメリット>メリット
29. 医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(定期動画配信+限定情報!) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー) https://dancing-doctor.com/