#4.
以下、一例 70歳、男性。通院歴なし。
1か月前からの労作時息切れを認めていた。
深夜呼吸困難で寝られなくなり救急要請。
心エコーで全周性に壁運動障害。
レントゲンは肺水腫像。
血圧 160/100mmHg、脈 120bpm。 CS１の心不全や！
ニトロで終了や！ うしのCS1の心不全の動画を
見た方がいいぞ(笑)
#5.
70歳、男性。通院歴なし。
1か月前からの労作時息切れを認めていた。
深夜呼吸困難で寝られなくなり救急要請。
心エコーで全周性に壁運動障害。
レントゲンは肺水腫像。
血圧 160/100mmHg、脈 120bpm。 以前の動画を踏まえて CS1の心不全に利尿薬は不要か
心不全の原因を初期診療から考える
心臓の動きが悪かったら 慢性経過(≒体液貯留)の可能性 最後のcrush 血圧も低くなくたぶん慢性 苦しく頻脈の割には血圧高すぎない 慢性の広義の心筋症心不全のcrush疑い
支持療法と1ヶ月分の体液抜くのに酸素(±NPPV)+利尿薬(ラシックス)
それでも血圧が高ければニトログリセリン持続静注
#6.
ニトログリセリンとは 【舌下】ニトロ舌下
→狭心症発作のための舌下
【舌下】ミオコールスプレー
→舌下錠のスプレーver.(心不全発作初期も！)
【内服】硝酸イソソルピド(アイトロール)
→定期冠動脈や血管(静脈拡張)…狭心症や心不全
【張り薬】フランドルテープ
→硝酸イソソルピドの張り薬ver.(降圧で使用する人も)
【注射】ニトログリセリン(ミリスロール)
→持続静注用のニトロ(冠動脈や末梢でボーラスも) どれも1-2日で
耐性つくからな！
#7.
ニトログリセリン(ミリスロール)持続静注 ・25mg/50mlなら原液を50kgとして
12ml/hrで2γ(0.05γ=0.3ml/hr！)
・5mg/10mlなら2A(+ブドウ糖30ml、トータル50ml)を50kgとして
3ml/hrで0.2γ(0.05γ=0.75ml/hr！) 1mg/2ml、5mg/10ml、25mg/50ml、50mg/100ml 心不全や狭心症はごく少量からが推奨！
#8.
ニトロ持続静注の注意点 ・50mlの原液を2ml/hrで開始すると血圧下がりやすい
・心不全の目的は降圧(≒後負荷)+前負荷±冠拡張
→ショックを作ったら本末転倒
・特にsevere ASやHOCM、拡張障害の心不全は
血圧下がりやすい
・他の添付文書上の注意点は少ない。
・調整は血圧みてup。
→異常高血圧は5γ(=原液30ml/hr)開始も考慮！？ 使用時は少量から開始が無難 これ以下だと持続静注のルート詰まりやすい 閉塞性肥大型心筋症 大動脈弁狭窄症 基礎疾患や併用薬での血圧低下注意+頭痛 いわゆるHFｐEF
#9.
ニトロのやめどきと耐性の話 ・心不全コントロール(利尿反応+血圧コントロール)ついたら終了
・血圧は(元々高血圧あるなら)内服降圧剤調整が必要
・ニトロ自体は1-2日で耐性が付き始まる(効きにくくなる)
肺うっ血あるなら利尿薬は継続
3-4日中にはニトロ中止できるように
積極的な降圧薬内服追加を 頭も痛いし、自分の主治医は
いつまでニトロ続けるんだろう…
#10.
ニトロに併用する降圧薬 ・病態に合わせた内服降圧薬(心不全ならβ、ACE阻害薬?）
ACE-I/ARB …2次性高血圧の評価困難(両腎狭窄には禁忌)
β阻害薬 …心不全急性期は少し禁忌(2次性高血圧の評価困難)
Ca阻害薬 …拡張型心筋症には微妙
α阻害薬 …降圧しか薬に立たない
サイアザイド …利尿薬の調整がしにくくなる 心不全の原因を考えて
エナラプリル(ACE阻害薬)and/orアムロジピン(Ca阻害薬)を
早期から併用しています 心不全の急性期に
2次性高血圧の内分泌検査なんて意味あるんか？ それはうしに黙っていよう(笑) 一時的な
#11.
ミオコールスプレーの裏の使い方 ・心不全発作時にまずミオコールスプレー！
短時間のニトロの作用(前後負荷減、冠拡張)で症状緩和
→ 楽になるとさらに血圧も下がりやすい
末梢血管収縮も改善
→末梢ルートがとりやすくなる(利尿剤やニトロ持続のため) 血圧高い心不全で物があれば1トライはOK！
#12.
まとめ ・CS1の急性心不全もニトロの使用は要注意
・ニトロ持続開始時は血圧調整して早めに離脱を
・質問あればコメント欄にお願いします！ 仕方ないから
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