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循環器内科
救急科
勤医協中央病院
循環器薬の選び方・使い方を循環器内科医目線で解説するシリーズ。
今回は急性心不全(慢性心不全の急性増悪)の患者さんに対して、クリニカルシナリオ(CS)1の場合を想定した血管拡張薬(ニトログリセリン)の使い方について基礎から解説します。
<本スライドの目次>
ニトログリセリンとは
ニトログリセリン(ミリスロール)持続静注
ニトログリセリン持続静注の注意点
ニトログリセリンのやめどきと耐性の話
ニトログリセリンに併用する降圧薬
ミオコールスプレーの裏の使い方~まとめ
音声つきの解説動画は、以下のYouTubeで視聴できます
「循環器薬の選び方・使い方」シリーズ一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/844
「ペースメーカー丸わかり」シリーズ一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/751
「循環器疾患解説」シリーズ一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/688
「心不全診療ワンポイントレッスン」シリーズ一覧
#3 感染性心内膜炎【基礎から不明熱の原因まで】
#医学生 #研修医 #循環器内科 #循環器疾患解説シリーズ #感染性心内膜炎
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29,107
#2 肺血栓塞栓症【病態から外来診療まで】
#医学生 #研修医 #循環器内科 #循環器疾患解説シリーズ #肺血栓塞栓症
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#4 高血圧症【高血圧の基礎から2次性高血圧の実臨床まで】
#医学生 #研修医 #高血圧 #循環器内科 #循環器疾患解説シリーズ
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どう読み、どう診る? 急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)
#心不全 #循環器内科
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#4 高血圧症【高血圧の基礎から2次性高血圧の実臨床まで】
#医学生 #研修医 #高血圧 #循環器内科 #循環器疾患解説シリーズ
68
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#3 頻脈なのにペースメーカーを挿入する理由【ペースメーカー丸わかりシリーズ】
#循環器内科 #ペースメーカー #ペースメーカー丸わかり #頻脈 #徐脈頻脈症候群 #HOCM
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#6 ペースメーカー患者が自分の外来にきたら?【ペースメーカー丸わかりシリーズ】
#循環器内科 #ペースメーカー #ペースメーカー丸わかり #心電図
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#7 抗血栓薬はいつまで飲むのか
#循環器内科 #循環器薬の選び方・使い方 #抗血栓薬 #冠動脈ステント
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ベッドサイドからの展開
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心房細動の分類
#心房細動 #まとめ #分類
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成人の敗血症 輸液・循環作動薬
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救急領域における心房細動のまとめ
#初期研修医向け #救急外来 #研修医 #ICU #循環器内科 #心房細動 #非専門医 #みんなの救命救急科
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軽症頭部外傷のCT
#プライマリケア #意識障害 #CT #頭部外傷 #CCHR #EFNS #失神 #ポリファーマシー
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23,451
ショックのまとめ【定義・分類・鑑別を中心に】
#看護師 #看護師向け #看護師研修 #初期研修医向け #救急外来 #救急 #研修医 #病棟診療 #病棟管理 #みんなの救命救急科
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大動脈エコー
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Primary Survey 気道(A)の異常【解剖・気道確保を中心に】
#救急外来 #ER #救急 #ABCDEアプローチ #みんなの救命救急科
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臨床における意思決定支援
#患者中心の医療の方法 #意思決定支援 #臨床倫理4分割表 #Shared decision making #臨床倫理 #倫理4原則
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8,325
不登校と向き合う第一歩 〜不登校は疑うところから〜
#総合診療 #不登校 #児童精神科
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急性腹症のCT
#腹痛 #CT
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局所麻酔時に痛みを減らすテクニック
#救急外来 #救急 #研修医 #局所麻酔 #キシロカイン #メイロン #ペンレス #エムラクリーム #麻酔
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踵採血のいろは〜新生児医療入門〜
#小児科 #新生児 #踵採血 #新生児マススクリーニング #濾紙血 #マイクロティナ #血液ガス
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薬剤感受性試験の読み方(ID-Gym2020~感染症治療のイロハ~ vol.2)
#抗菌薬 #MIC #薬剤感受性試験 #薬剤感受性検査
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【公式】Antaa Slideの投稿方法
#お知らせ
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持続静注?基礎から循環器内科医が解説します 心不全のニトログリセリンの 具体的な使い方 循環器内科医 “うし先生”の 循環器薬の選び方・使い方シリーズ
注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ<フィーリング 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録お願いします!
今回は全職種向けに ニトログリセリンの考え方を 説明します!
以下、一例 70歳、男性。通院歴なし。 1か月前からの労作時息切れを認めていた。 深夜呼吸困難で寝られなくなり救急要請。 心エコーで全周性に壁運動障害。 レントゲンは肺水腫像。 血圧 160/100mmHg、脈 120bpm。 CS1の心不全や! ニトロで終了や! うしのCS1の心不全の動画を 見た方がいいぞ(笑)
70歳、男性。通院歴なし。 1か月前からの労作時息切れを認めていた。 深夜呼吸困難で寝られなくなり救急要請。 心エコーで全周性に壁運動障害。 レントゲンは肺水腫像。 血圧 160/100mmHg、脈 120bpm。 以前の動画を踏まえて CS1の心不全に利尿薬は不要か 心不全の原因を初期診療から考える 心臓の動きが悪かったら 慢性経過(≒体液貯留)の可能性 最後のcrush 血圧も低くなくたぶん慢性 苦しく頻脈の割には血圧高すぎない 慢性の広義の心筋症心不全のcrush疑い 支持療法と1ヶ月分の体液抜くのに酸素(±NPPV)+利尿薬(ラシックス) それでも血圧が高ければニトログリセリン持続静注
ニトログリセリンとは 【舌下】ニトロ舌下 →狭心症発作のための舌下 【舌下】ミオコールスプレー →舌下錠のスプレーver.(心不全発作初期も!) 【内服】硝酸イソソルピド(アイトロール) →定期冠動脈や血管(静脈拡張)…狭心症や心不全 【張り薬】フランドルテープ →硝酸イソソルピドの張り薬ver.(降圧で使用する人も) 【注射】ニトログリセリン(ミリスロール) →持続静注用のニトロ(冠動脈や末梢でボーラスも) どれも1-2日で 耐性つくからな!
ニトログリセリン(ミリスロール)持続静注 ・25mg/50mlなら原液を50kgとして 12ml/hrで2γ(0.05γ=0.3ml/hr!) ・5mg/10mlなら2A(+ブドウ糖30ml、トータル50ml)を50kgとして 3ml/hrで0.2γ(0.05γ=0.75ml/hr!) 1mg/2ml、5mg/10ml、25mg/50ml、50mg/100ml 心不全や狭心症はごく少量からが推奨!
ニトロ持続静注の注意点 ・50mlの原液を2ml/hrで開始すると血圧下がりやすい ・心不全の目的は降圧(≒後負荷)+前負荷±冠拡張 →ショックを作ったら本末転倒 ・特にsevere ASやHOCM、拡張障害の心不全は 血圧下がりやすい ・他の添付文書上の注意点は少ない。 ・調整は血圧みてup。 →異常高血圧は5γ(=原液30ml/hr)開始も考慮!? 使用時は少量から開始が無難 これ以下だと持続静注のルート詰まりやすい 閉塞性肥大型心筋症 大動脈弁狭窄症 基礎疾患や併用薬での血圧低下注意+頭痛 いわゆるHFpEF
ニトロのやめどきと耐性の話 ・心不全コントロール(利尿反応+血圧コントロール)ついたら終了 ・血圧は(元々高血圧あるなら)内服降圧剤調整が必要 ・ニトロ自体は1-2日で耐性が付き始まる(効きにくくなる) 肺うっ血あるなら利尿薬は継続 3-4日中にはニトロ中止できるように 積極的な降圧薬内服追加を 頭も痛いし、自分の主治医は いつまでニトロ続けるんだろう…
ニトロに併用する降圧薬 ・病態に合わせた内服降圧薬(心不全ならβ、ACE阻害薬?) ACE-I/ARB …2次性高血圧の評価困難(両腎狭窄には禁忌) β阻害薬 …心不全急性期は少し禁忌(2次性高血圧の評価困難) Ca阻害薬 …拡張型心筋症には微妙 α阻害薬 …降圧しか薬に立たない サイアザイド …利尿薬の調整がしにくくなる 心不全の原因を考えて エナラプリル(ACE阻害薬)and/orアムロジピン(Ca阻害薬)を 早期から併用しています 心不全の急性期に 2次性高血圧の内分泌検査なんて意味あるんか? それはうしに黙っていよう(笑) 一時的な
ミオコールスプレーの裏の使い方 ・心不全発作時にまずミオコールスプレー! 短時間のニトロの作用(前後負荷減、冠拡張)で症状緩和 → 楽になるとさらに血圧も下がりやすい 末梢血管収縮も改善 →末梢ルートがとりやすくなる(利尿剤やニトロ持続のため) 血圧高い心不全で物があれば1トライはOK!
まとめ ・CS1の急性心不全もニトロの使用は要注意 ・ニトロ持続開始時は血圧調整して早めに離脱を ・質問あればコメント欄にお願いします! 仕方ないから チャンネル登録をしよう…