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#4 心不全のニトログリセリンの具体的な使い方
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勤医協中央病院
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#4 心不全のニトログリセリンの具体的な使い方
持続静注？基礎から循環器内科医が解説します 心不全のニトログリセリンの 具体的な使い方 循環器内科医 “うし先生”の 循環器薬の選び方・使い方シリーズ
注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ＜フィーリング 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録お願いします！
今回は全職種向けに ニトログリセリンの考え方を 説明します！
以下、一例 70歳、男性。通院歴なし。 1か月前からの労作時息切れを認めていた。 深夜呼吸困難で寝られなくなり救急要請。 心エコーで全周性に壁運動障害。 レントゲンは肺水腫像。 血圧 160/100mmHg、脈 120bpm。 CS１の心不全や！ ニトロで終了や！ うしのCS1の心不全の動画を 見た方がいいぞ(笑)
70歳、男性。通院歴なし。 1か月前からの労作時息切れを認めていた。 深夜呼吸困難で寝られなくなり救急要請。 心エコーで全周性に壁運動障害。 レントゲンは肺水腫像。 血圧 160/100mmHg、脈 120bpm。 以前の動画を踏まえて CS1の心不全に利尿薬は不要か 心不全の原因を初期診療から考える 心臓の動きが悪かったら 慢性経過(≒体液貯留)の可能性 最後のcrush 血圧も低くなくたぶん慢性 苦しく頻脈の割には血圧高すぎない 慢性の広義の心筋症心不全のcrush疑い 支持療法と1ヶ月分の体液抜くのに酸素(±NPPV)+利尿薬(ラシックス) それでも血圧が高ければニトログリセリン持続静注
ニトログリセリンとは 【舌下】ニトロ舌下 →狭心症発作のための舌下 【舌下】ミオコールスプレー →舌下錠のスプレーver.(心不全発作初期も！) 【内服】硝酸イソソルピド(アイトロール) →定期冠動脈や血管(静脈拡張)…狭心症や心不全 【張り薬】フランドルテープ →硝酸イソソルピドの張り薬ver.(降圧で使用する人も) 【注射】ニトログリセリン(ミリスロール) →持続静注用のニトロ(冠動脈や末梢でボーラスも) どれも1-2日で 耐性つくからな！
ニトログリセリン(ミリスロール)持続静注 ・25mg/50mlなら原液を50kgとして 12ml/hrで2γ(0.05γ=0.3ml/hr！) ・5mg/10mlなら2A(+ブドウ糖30ml、トータル50ml)を50kgとして 3ml/hrで0.2γ(0.05γ=0.75ml/hr！) 1mg/2ml、5mg/10ml、25mg/50ml、50mg/100ml 心不全や狭心症はごく少量からが推奨！
ニトロ持続静注の注意点 ・50mlの原液を2ml/hrで開始すると血圧下がりやすい ・心不全の目的は降圧(≒後負荷)+前負荷±冠拡張 →ショックを作ったら本末転倒 ・特にsevere ASやHOCM、拡張障害の心不全は 血圧下がりやすい ・他の添付文書上の注意点は少ない。 ・調整は血圧みてup。 →異常高血圧は5γ(=原液30ml/hr)開始も考慮！？ 使用時は少量から開始が無難 これ以下だと持続静注のルート詰まりやすい 閉塞性肥大型心筋症 大動脈弁狭窄症 基礎疾患や併用薬での血圧低下注意+頭痛 いわゆるHFｐEF
ニトロのやめどきと耐性の話 ・心不全コントロール(利尿反応+血圧コントロール)ついたら終了 ・血圧は(元々高血圧あるなら)内服降圧剤調整が必要 ・ニトロ自体は1-2日で耐性が付き始まる(効きにくくなる) 肺うっ血あるなら利尿薬は継続 3-4日中にはニトロ中止できるように 積極的な降圧薬内服追加を 頭も痛いし、自分の主治医は いつまでニトロ続けるんだろう…
ニトロに併用する降圧薬 ・病態に合わせた内服降圧薬(心不全ならβ、ACE阻害薬?） ACE-I/ARB …2次性高血圧の評価困難(両腎狭窄には禁忌) β阻害薬 …心不全急性期は少し禁忌(2次性高血圧の評価困難) Ca阻害薬 …拡張型心筋症には微妙 α阻害薬 …降圧しか薬に立たない サイアザイド …利尿薬の調整がしにくくなる 心不全の原因を考えて エナラプリル(ACE阻害薬)and/orアムロジピン(Ca阻害薬)を 早期から併用しています 心不全の急性期に 2次性高血圧の内分泌検査なんて意味あるんか？ それはうしに黙っていよう(笑) 一時的な
ミオコールスプレーの裏の使い方 ・心不全発作時にまずミオコールスプレー！ 短時間のニトロの作用(前後負荷減、冠拡張)で症状緩和 → 楽になるとさらに血圧も下がりやすい 末梢血管収縮も改善 →末梢ルートがとりやすくなる(利尿剤やニトロ持続のため) 血圧高い心不全で物があれば1トライはOK！
まとめ ・CS1の急性心不全もニトロの使用は要注意 ・ニトロ持続開始時は血圧調整して早めに離脱を ・質問あればコメント欄にお願いします！ 仕方ないから チャンネル登録をしよう…