#4.
この動画の作成の背景 研「循環器ローテしたら心不全診れるようになりたいです!」
牛(心不全を診られるようになるのは大変だぞう~)
(でも正しいプロセスで考えたら一定ラインはできると思う!)
(最近動画も増えて最初に何を見てもらったいいかなあ) 各論は動画のリンクから見てよな 宣伝だな(笑) 保存版(総論)としてまとめてみました!
#5.
心不全を診療するときのポイント ⓪心不全とは
①本当に心不全か
②心不全の原因
③心不全の増悪因子
④心不全の急性期治療
⑤心不全の慢性期治療
⑥心不全の生活指導 今日の動画は長そうだな
#6.
心不全を診療するときのポイント ⓪心不全とは
①本当に心不全か
②心不全の原因
③心不全の増悪因子
④心不全の急性期治療
⑤心不全の慢性期治療
⑥心不全の生活指導 今日の動画は長そうだな
#7.
心臓が悪く、全身の臓器に血液(酸素)が送れない状態
心不全の原因
心不全の増悪因子
を分けて特定することが重要 心不全とは 心不全は状態病名だよ~
#8.
心不全の広い概念と予後 ・高血圧や糖尿病だけでも心不全リスク(心不全stage A)
・心不全の院内死亡率は8%、再入院率は35%/年 心不全は広い概念だが顕在化すると予後不良
(悪性腫瘍より予後不良なこともあり適切な早期対応が必要) 急性・慢性心不全診療ガイドライン2017年
#9.
心不全を診療するときのポイント ⓪心不全とは
①本当に心不全か
②心不全の原因
③心不全の増悪因子
④心不全の急性期治療
⑤心不全の慢性期治療
⑥心不全の生活指導 あと6個だ!(笑)
#10.
心不全の症状 三尖弁 お腹 肺動脈 心室中隔
(心室間膜相互作用) 慢性期には両心不全になるが、左右の区別が大事だ! 僧帽弁 大動脈弁 左心不全は肺の浮腫
右心不全は全身浮腫
#11.
心不全の診断基準とは ・症状と身体所見から心不全らしさを評価
左心不全…呼吸苦、喘鳴
右心不全…両下腿浮腫、胸腹水など
・採血検査でBNPもしくはNTproBNPを測定
BNP < 100pg/mL もしくは
NTproBNP < 400pg/mLなら心不全否定的
・BNPやNTproBNP高値(or不明)なら心エコー
臨床像と心エコーで障害部位が一致するか評価
*心エコーで評価できれなければCT、MRI、カテーテル検査など 心エコーなしに心不全かは語れない
#12.
心不全の補助診断 ・胸部画像(特にCT)はまあまあ参考になる
両側胸水、腹水、IVC拡大あれば体液貯留あり
中枢性の浸潤-すりガラス陰影だと肺水腫らしい
・診断的治療も参考になる
ラシックス静注(利尿)やNPPVなどに反応しやすい 心不全の診断はとても難しい
#13.
心不全を診療するときのポイント ⓪心不全とは
①本当に心不全か
②心不全の原因
③心不全の増悪因子
④心不全の急性期治療
⑤心不全の慢性期治療
⑥心不全の生活指導 今日の動画は長そうだな
#14.
心不全の原因評価の基礎 ・臨床的には以下5つを確認(初期評価)
心筋虚血…胸痛、心電図のST変化、心エコーの壁運動障害
高血圧性…普段の血圧、心エコーの心筋肥大
不整脈性…動悸症状、心電図(来院時の不整脈+普段の不整脈)
弁膜症性…心雑音、心エコー
心筋症性…拡張型心筋症、肥大型心筋症、2次性心筋症
*上記4つでなければ心筋症という考えもある
まずは心エコーで評価
(わからなければ追加検査) 病歴、身体所見、心電図、胸部レントゲンをしながら
#15.
心エコーの観察ポイント ⓪弁膜症や先天性心疾患の構造的異常の有無
⇒重症+他なければそれが原因(ただしEF低下+MRは注意)
①左室のEFが低下している
⇒EF低下した心不全(HFrEF)としてその原因を考える
#16.
心エコーの観察ポイント ②左室のEFが低下していない
⇔しかし拡張能低下 or 左心不全症状がメイン
⇒EFの保たれた心不全(HFpEF)を考える
③左室のEFが低下していない
⇔拡張能正常 + 右心不全症状がメイン
⇒単独の右心不全を考える 原因の重要度を見ながら追加検査+是正
(例:虚血疑いなら冠動脈CT→PCIなど)
#17.
心不全を診療するときのポイント ⓪心不全とは
①本当に心不全か
②心不全の原因
③心不全の増悪因子
④心不全の急性期治療
⑤心不全の慢性期治療
⑥心不全の生活指導 寝てる人はいないか~
#18.
心不全の増悪因子 心不全増悪時は増悪因子を確認
(初発の際も介入できるところは介入) ・F…Forgot Meds (薬の飲み忘れ)
・A…Arrhythymia / Anemia (不整脈と貧血)
・I…Ichemia / Infection (虚血と感染)
・L…Lifestyle (塩分過剰摂取)
・U…Upregulator (甲状腺機能亢進や妊娠)
・R…Rheumatic (リウマチ性含めた弁膜疾患)
・E…Embolism (肺塞栓)
+新しい原因獲得
(高血圧、心筋症など)
#19.
心不全を診療するときのポイント ⓪心不全とは
①本当に心不全か
②心不全の原因
③心不全の増悪因子
④心不全の急性期治療
⑤心不全の慢性期治療
⑥心不全の生活指導 うしなのに早口モウ~
#20.
心不全の急性期治療 ・まずはクリニカルシナリオ(来院時血圧と発症の早さ)で治療
血圧高値+早い → NPPV、血管拡張薬(ニトログリセリン)
血圧通常+緩徐 → 利尿薬
*どちらか片方ではなく両方考慮する
・体液貯留分を利尿する
フロセミド…利尿薬の基本(急性期は基本ラシックス静注)
トルバプタン…低Na血症やフロセミド抵抗性に良い
スピロノラクトン系…急性期は微妙(低K血症時や慢性期に)
サイアザイド…急性期は微妙(降圧+多剤併用で良い)
カルペリチド…静注の利尿+降圧薬(自分はあまり使わない)
・慢性期は心不全の原因・増悪因子介入などをみて維持量
フロセミドはだいたい内服mg=静注mg×2
急性期~慢性期の利尿薬を調整
(ただし対症療法なことに注意)
#21.
心不全を診療するときのポイント ⓪心不全とは
①本当に心不全か
②心不全の原因
③心不全の増悪因子
④心不全の急性期治療
⑤心不全の慢性期治療
⑥心不全の生活指導 アチシももういい年ね
#22.
心不全の慢性期治療 ①EFが下がった心不全(HFrEF)はFantastic 4を導入
ACE阻害薬/ARB → ARNI(なるべく高容量)
β遮断薬(なるべく高容量)
ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬
SGLT2阻害薬
②EFが下がってない心不全(HFpEF)は対症療法が中心
*SGLT2阻害薬に有効性が出たらしい(他の3剤は微妙)
③突然死リスクが高い患者はICD(植込み型除細動器)を考慮
VT/VFの既往、EF低下、非持続性心室頻拍、原因不明の失神など
*CRT-Dの適応あれば除細動と合わせて考慮
#23.
心不全を診療するときのポイント ⓪心不全とは
①本当に心不全か
②心不全の原因
③心不全の増悪因子
④心不全の急性期治療
⑤心不全の慢性期治療
⑥心不全の生活指導 あと1スライドだ!
#24.
・血圧 130/80mmHg目標とした血圧管理
・適度な運動は推奨(心肺運動負荷試験で決めるのがbetter)
・塩分6g以下の塩分制限(±過度な水分摂取制限)
・過剰なアルコール摂取を避ける(アルコール性心筋症なら断酒)
・インフルエンザ/肺炎球菌のワクチン接種を推奨
・できれば禁煙(直接なエビデンスではないが)
心不全の生活指導
#25.
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#26.
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