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劇症型心筋炎の症例紹介と経過
#1. 地域で診る
重症症例 -劇症型心筋炎- 笠岡第一病院 救急科 田邉綾
#2. とある日の深夜 1:00100床の2次病院ひとり当直中
#3. 症例 38歳 男性 呼吸困難 【救急要請内容】
COVID-19みなし陽性患者。発症5日目。
前日日中、当院受診後より呼吸困難
の増悪があり救急要請。
嘔吐を繰り返している。
【救急隊接触時Vital sign】
JCS 0 RR 18回/min SpO2 96% (室内気)
HR 97 bpm 血圧測定できず BT 36.0℃
【経過】
覚知時刻 0:29
現場到着 0:37
接触時刻 0:38
搬送開始 1:03
病院到着 1:08
呼吸困難の身体所見と検査結果
#4. 【現病歴】
【既往歴】なし COVID-19ワクチン:未接種
【内服歴】なし
【sick contact】子が発熱、COVID-19 PCR陽性と判明 (X-8日)
症例 38歳 男性 呼吸困難
#5. 【身体所見】
General: 非常にぐったり 顔面蒼白で起座呼吸あり
Vital sign: GCS E3V5M6 RR16 回/min SpO2 97% (室内気)
HR 114 bpm BP 93/74 mmHg BT 35.6℃
モニター上、Ⅱ誘導でST上昇
眼球瞼結膜に蒼白なし 黄染なし
頸静脈怒張なし
呼吸音清 心雑音なし
腹部: 平坦・軟 心窩部に軽度の圧痛あり
下腿浮腫なし
皮疹なし、四肢末梢の冷感あり
症例 38歳 男性 呼吸困難
心エコーと血液検査による診断
#7. 【心エコー】 症例 38歳 男性 呼吸困難 IVC拡大 呼吸性変動なし
Visual EF 20%
びまん性に壁運動低下
明らかな弁膜症なし
#8. 症例 38歳 男性 呼吸困難 【心エコー】
#9. 【血液検査】 症例 38歳 男性 呼吸困難
#10. 【経過】
1:15 来院。心電図、エコー、採血・ルート確保。
1:25 酸素投与開始
COVID-19感染に伴う急性心筋炎の暫定診断
3次医療機関へ転院を打診→承諾
家族へIC
1:49 転院搬送開始
2:49 転院先へ到着
症例 38歳 男性 呼吸困難
転院後の経過と治療方針
#11. 【転院後経過】
X日 3次医療機関へ転院。挿管・人工呼吸管理、
VA-ECMO、IMPELLAを導入
徐々に循環動態は改善、心機能正常化
X+29日 自宅退院 症例 38歳 男性 呼吸困難 COVID-19 PCR:陽性 心筋生検:マクロファージの浸潤あり
心筋炎の疫学と原因
#14. 心筋炎の疫学 感染、自己免疫性疾患、薬剤によりきたす
心臓の炎症性疾患
若年者の心臓突然死の最大12%が心筋炎
劇症型心筋炎の院内死亡率は40-60%との報告も
慢性期には拡張型心筋症の一因として重要 J Emerg Med. 2021 Sep;61(3):222-233. Sci China Life Sci. 2019 Mar;62(3):369-380. N Engl J Med. 2009 Apr 9; 360(15): 1526–1538. J Emerg Med . 2021 Sep;61(3):222-233.
#15. 心筋炎の原因 Signal Transduct Target Ther. 2020; 5: 287. 最も一般的
COVID-19では死因の最大7%が心筋炎 Heart Rhythm. 2020 Sep; 17(9): 1463–1471.
心筋炎の症状と診断基準
#16. 心筋炎の症状と身体所見 発症 発症1-4週間前 感冒症状 (発熱、筋肉痛、呼吸器症状、消化器症状) 症状
呼吸困難 (72%)、胸痛 (32%)、動悸などの
非特異的な症状 Herz. 2000 May;25(3):279-85. 身体診察
低血圧、心拍数の異常、顔面の蒼白、
四肢末梢の冷感 3ヶ月 急性 慢性 J Emerg Med. 2021 Sep;61(3):222-233. 劇症型含む
#17. 心筋炎のKey word Profile
若年患者
冠危険因子の乏しい
現病歴
先行感染歴
胸痛、呼吸困難、動悸の訴え
身体所見
ショック、心不全兆候 J Emerg Med. 2021 Sep;61(3):222-233.
#18. 疑うのは
若年患者で急性心筋梗塞/急性心不全を疑う時
冠危険因子のない患者や先行感染歴を有する患者が
心不全症状を訴える時
敗血症を疑う患者が補液により病態が悪化する時
ショックの原因がわからない時
心筋炎のPresentation J Emerg Med. 2021 Sep;61(3):222-233.
心筋炎の診断における心電図の重要性
#20. 心筋炎の診断 心電図 ほとんどの心筋炎患者では、心電図に非特異的な変化がある
一般的なのは、ST-T異常を伴う洞性頻脈
洞性頻脈、ST-T異常、異常Q波、QRS拡大、房室ブロック、
脚ブロックと多彩な心電図を呈す
24-48hr以内に心電図変化は消失する事も
Clin Cardiol . 2013 Mar;36(3):146-52. Lancet. 2012 Feb 25; 379(9817): 738–747.
心筋炎の診断における血液検査と心エコー
#21. 心筋炎の診断 心電図 PRとSTに着目 前胸部/四肢誘導のPR↓
ST上昇を伴うPR↓
aVR誘導のPR↑
心筋梗塞との鑑別 予後不良 wide QRS
Q波
QT延長
高度房室ブロック
心室性不整脈
Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020 May; 25(3): e12726. 広範なST↑ ST PR
#22. 急性心筋炎のST上昇パターン Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020 May; 25(3): e12726. ST↑は通常5mm未満
aVR、V1を除く広範な誘導 心筋炎の診断 心電図
#23. Ⅰ, aVL, Ⅱ, aVF, V2-6の広範なST↑ (QRS終末にnotchingやslurringのない) 心筋炎の診断 心電図
#24. 心筋炎の診断 血液検査 心臓バイオマーカー (トロポニン>CK-MB)が有用
トロポニンIは特異度 89%、感度 34%
炎症マーカーはしばしば上昇するが、非特異的 N Engl J Med. 2009 Apr 9; 360(15): 1526–1538.
心筋炎の治療法と搬送時の注意点
#25. 心筋炎の診断 心エコー Lancet. 2012 Feb 25; 379(9817): 738–747. 新規の局所/びまん性壁運動異常
予後不良の指標
心室壁肥厚、輝度上昇
心室の球状化
#26. 心筋炎の治療 心不全、不整脈の管理
病態特異的な治療 (ステロイド、免疫抑制剤、免疫グロブリン)
機械的補助循環
急性期を乗り越えれば快方に向かう
心臓移植
N Engl J Med. 2000 Mar 9;342(10):690-5.
#27. 心筋炎の治療 早期の機械的補助循環+免疫調節療法+抗ウイルス療法で
劇症型心筋炎の院内死亡率を劇的に低下 Sci China Life Sci . 2019 Mar;62(3):369-380.
#28. 心収縮能の低下、致死的不整脈があれば速やかに高次医療機関へ搬送 Circ Heart Fail. 2020 Nov; 13(11): e007405. 心筋炎の治療 地域で診たら
心筋炎の重要性とTake Home Message
#29. 心筋炎の治療 地域で出来る事 搬送中の一時凌ぎ Am J Cardiol . 2019 Dec 15;124(12):1954-1960. ショック、組織低灌流の所見があれば、循環動態の安定化
#30. Take Home Message 心筋炎は、頻度は低いが、致死率が高い重要な疾患
非特異的症状を呈すため、診断に難渋する
→先行感染歴や微細な心電図変化が疑うKey
機械的補助循環を含めた、適切な急性期治療で救命
しうるため、早期診断・治療が重要
