地域で診る重症症例 -劇症型心筋炎-

テキスト全文

• #1.

  地域で診る 重症症例 -劇症型心筋炎- 笠岡第一病院 救急科 田邉綾

• #2.

  とある日の深夜 1:00100床の2次病院ひとり当直中

• #3.

  症例 38歳 男性 呼吸困難 【救急要請内容】 COVID-19みなし陽性患者。発症5日目。 前日日中、当院受診後より呼吸困難 の増悪があり救急要請。 嘔吐を繰り返している。 【救急隊接触時Vital sign】 JCS 0 RR 18回/min SpO2 96% (室内気) HR 97 bpm 血圧測定できず BT 36.0℃ 【経過】 覚知時刻 0:29 現場到着 0:37 接触時刻 0:38 搬送開始 1:03 病院到着 1:08

• #4.

  【現病歴】 【既往歴】なし COVID-19ワクチン:未接種 【内服歴】なし 【sick contact】子が発熱、COVID-19 PCR陽性と判明 (X-8日) 症例 38歳 男性 呼吸困難

• #5.

  【身体所見】 General: 非常にぐったり 顔面蒼白で起座呼吸あり Vital sign: GCS E3V5M6 RR16 回/min SpO2 97% (室内気) HR 114 bpm BP 93/74 mmHg BT 35.6℃ モニター上、Ⅱ誘導でST上昇 眼球瞼結膜に蒼白なし 黄染なし 頸静脈怒張なし 呼吸音清 心雑音なし 腹部: 平坦・軟 心窩部に軽度の圧痛あり 下腿浮腫なし 皮疹なし、四肢末梢の冷感あり 症例 38歳 男性 呼吸困難

• #6.

  【心電図】 症例 38歳 男性 呼吸困難

• #7.

  【心エコー】 症例 38歳 男性 呼吸困難 IVC拡大 呼吸性変動なし Visual EF 20% びまん性に壁運動低下 明らかな弁膜症なし

• #8.

  症例 38歳 男性 呼吸困難 【心エコー】

• #9.

  【血液検査】 症例 38歳 男性 呼吸困難

• #10.

  【経過】 1:15 来院。心電図、エコー、採血・ルート確保。 1:25 酸素投与開始 COVID-19感染に伴う急性心筋炎の暫定診断 3次医療機関へ転院を打診→承諾 家族へIC 1:49 転院搬送開始 2:49 転院先へ到着 症例 38歳 男性 呼吸困難

• #11.

  【転院後経過】 X日 3次医療機関へ転院。挿管・人工呼吸管理、 VA-ECMO、IMPELLAを導入 徐々に循環動態は改善、心機能正常化 X+29日 自宅退院 症例 38歳 男性 呼吸困難 COVID-19 PCR:陽性 心筋生検:マクロファージの浸潤あり

• #12.

  COVID-19感染に伴う劇症型心筋炎

• #13.

  地域で診る心筋炎

• #14.

  心筋炎の疫学 感染、自己免疫性疾患、薬剤によりきたす 心臓の炎症性疾患 若年者の心臓突然死の最大12%が心筋炎 劇症型心筋炎の院内死亡率は40-60%との報告も 慢性期には拡張型心筋症の一因として重要 J Emerg Med. 2021 Sep;61(3):222-233. Sci China Life Sci. 2019 Mar;62(3):369-380. N Engl J Med. 2009 Apr 9; 360(15): 1526–1538. J Emerg Med . 2021 Sep;61(3):222-233.

• #15.

  心筋炎の原因 Signal Transduct Target Ther. 2020; 5: 287. 最も一般的 COVID-19では死因の最大7%が心筋炎 Heart Rhythm. 2020 Sep; 17(9): 1463–1471.

• #16.

  心筋炎の症状と身体所見 発症 発症1-4週間前 感冒症状 (発熱、筋肉痛、呼吸器症状、消化器症状) 症状 呼吸困難 (72%)、胸痛 (32%)、動悸などの 非特異的な症状 Herz. 2000 May;25(3):279-85. 身体診察 低血圧、心拍数の異常、顔面の蒼白、 四肢末梢の冷感 3ヶ月 急性 慢性 J Emerg Med. 2021 Sep;61(3):222-233. 劇症型含む

• #17.

  心筋炎のKey word Profile 若年患者 冠危険因子の乏しい 現病歴 先行感染歴 胸痛、呼吸困難、動悸の訴え 身体所見 ショック、心不全兆候 J Emerg Med. 2021 Sep;61(3):222-233.

• #18.

  疑うのは 若年患者で急性心筋梗塞/急性心不全を疑う時 冠危険因子のない患者や先行感染歴を有する患者が 心不全症状を訴える時 敗血症を疑う患者が補液により病態が悪化する時 ショックの原因がわからない時 心筋炎のPresentation J Emerg Med. 2021 Sep;61(3):222-233.

• #19.

  心筋炎の診断 地域病院の3種の神器

• #20.

  心筋炎の診断 心電図 ほとんどの心筋炎患者では、心電図に非特異的な変化がある 一般的なのは、ST-T異常を伴う洞性頻脈 洞性頻脈、ST-T異常、異常Q波、QRS拡大、房室ブロック、 脚ブロックと多彩な心電図を呈す 24-48hr以内に心電図変化は消失する事も Clin Cardiol . 2013 Mar;36(3):146-52. Lancet. 2012 Feb 25; 379(9817): 738–747.

• #21.

  心筋炎の診断 心電図 PRとSTに着目 前胸部/四肢誘導のPR↓ ST上昇を伴うPR↓ aVR誘導のPR↑ 心筋梗塞との鑑別 予後不良 wide QRS Q波 QT延長 高度房室ブロック 心室性不整脈 Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020 May; 25(3): e12726. 広範なST↑ ST PR

• #22.

  急性心筋炎のST上昇パターン Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020 May; 25(3): e12726. ST↑は通常5mm未満 aVR、V1を除く広範な誘導 心筋炎の診断 心電図

• #23.

  Ⅰ, aVL, Ⅱ, aVF, V2-6の広範なST↑ (QRS終末にnotchingやslurringのない) 心筋炎の診断 心電図

• #24.

  心筋炎の診断 血液検査 心臓バイオマーカー (トロポニン>CK-MB)が有用 トロポニンIは特異度 89%、感度 34% 炎症マーカーはしばしば上昇するが、非特異的 N Engl J Med. 2009 Apr 9; 360(15): 1526–1538.

• #25.

  心筋炎の診断 心エコー Lancet. 2012 Feb 25; 379(9817): 738–747. 新規の局所/びまん性壁運動異常 予後不良の指標 心室壁肥厚、輝度上昇 心室の球状化

• #26.

  心筋炎の治療 心不全、不整脈の管理 病態特異的な治療 (ステロイド、免疫抑制剤、免疫グロブリン) 機械的補助循環 急性期を乗り越えれば快方に向かう 心臓移植 N Engl J Med. 2000 Mar 9;342(10):690-5.

• #27.

  心筋炎の治療 早期の機械的補助循環+免疫調節療法+抗ウイルス療法で 劇症型心筋炎の院内死亡率を劇的に低下 Sci China Life Sci . 2019 Mar;62(3):369-380.

• #28.

  心収縮能の低下、致死的不整脈があれば速やかに高次医療機関へ搬送 Circ Heart Fail. 2020 Nov; 13(11): e007405. 心筋炎の治療 地域で診たら

• #29.

  心筋炎の治療 地域で出来る事 搬送中の一時凌ぎ Am J Cardiol . 2019 Dec 15;124(12):1954-1960. ショック、組織低灌流の所見があれば、循環動態の安定化

• #30.

  Take Home Message 心筋炎は、頻度は低いが、致死率が高い重要な疾患 非特異的症状を呈すため、診断に難渋する →先行感染歴や微細な心電図変化が疑うKey 機械的補助循環を含めた、適切な急性期治療で救命 しうるため、早期診断・治療が重要