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症例から学ぼう！敗血症～複雑性腎盂腎炎から敗血症性ショックを呈したHAMの一例～
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概要
敗血症と敗血症性ショックの定義、主要な臨床症状、診断基準、および治療方針について学ぶことができます。
65歳女性の症例を基に、複雑性腎盂腎炎から発展した敗血症性ショック、さらにはHTLV-1関連脊髄症(HAM)、および仙骨部褥瘡の管理までの臨床経過や治療戦略を解説します。敗血症の診療ガイドライン2020に準じた最新の情報も取り入れており、敗血症管理の基礎から応用までの知識を深めることが可能です。内科専門医からの試験対策に役立つ補足情報も含まれており、実践的な治療戦略や診断のポイントを学ぶことができます。
医学生、研修医、専攻医、そして指導医を対象とした敗血症性ショックの包括的な学習資料となるスライドです。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
日本集中治療医学会・日本救急医学会 合同作成. 日本版敗血症診療ガイドライン2020.
HTLV-1関連脊髄症（HAM）の診断ガイドライン2019.
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テキスト全文
敗血症の概要と対象者の説明
#1.
症例から学ぼう! 敗血症 複雑性腎盂腎炎から敗血症性ショックを呈したHAMの一例 ゆっくり＠救急科専⾨医
#2.
導⼊ ⽬次 スライドの対象者 導入 敗血症とは 症例提示 主な現症 症例 血液検査所見 その他の検査所見 治療経過 敗血症の基礎知識 まとめ 本症例のポイント Take home message 症例 解説
#3.
導⼊ このスライドの対象者 医学生 研修医･専攻医 指導医 レポート作成の参考に 基本的な疾患の勉強に レポート･スライド 作成の参考に レポート･スライド 指導の参考に 仮想症例を通じて一緒に勉強していきましょう! 内科専門医の先生からの補足コメントもあるので, 内科専門医試験対策にも◎ 症例 解説
敗血症の定義と症例の紹介
入院時の現症と血液検査結果
画像検査所見と治療経過の初期
複雑性腎盂腎炎の治療経過
敗血症とSIRSの関連性と評価方法
敗血症の診断フローと検査方法
敗血症の治療法と抗菌薬の選択
AKIの診断基準と治療のポイント
HAMの症状と治療の重要ポイント
#4.
導⼊ 症例 解説 敗血症について 敗血症 ● 敗血症は「感染症によって重篤な臓器障害が引き起こされる状態」と定義される. ● 敗血症は、感染症に伴う生体反応が生体内で調節不能な状態となった病態であり、生命を脅かす臓 器障害を引き起こす. ● また、敗血症性ショックは、敗血症の中に含まれる1区分であり「急性循環不全により細胞障害および 代謝異常が重度となり、ショックを伴わない敗血症と比べて死亡の危険性が高まる状態」と定義する. ● これらはThe Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3) に準じる. 日本集中治療医学会・日本救急医学会合同作成. 日本版敗血症診療ガイドライン2020.
#5.
導⼊ 症例 解説 症例:65歳 女性 確定診断名（主な病名および副病名） 1. 2. 3. 4. 敗血症性ショック 複雑性腎盂腎炎 HTLV-1関連脊髄症 (HAM) 仙骨部褥瘡 【主訴】 発熱 【現病歴】 40代で下肢筋力低下を生じ、HTLV-1関連脊髄症(HAM)と診断された. ADLは経時的に低下し、現在は寝たきり状態で、尿道バルーンカテーテルが留置されている. 入院前日より、38℃台の発熱、無尿状態(30mL/日)、血圧低下(収縮期血圧60mmHg台)が生じ、Ｘ日、 意識低下(JCS-Ⅱ)を認めたため、当院に救急搬送され入院となった. 【既往歴】 2ヶ月前に仙骨部褥瘡感染でICUに入院歴あり. ＼内科専門医が補足／内科専門医試験こぼれ話 ● 敗血症ではしばしばショックがみられるが, この原因はTNF-α などによる高サイトカイン血症 が関与する.
#6.
導⼊ 主な⼊院時現症 身体所見 意識 体温・身長・体重 血圧･脈拍 SpO2･呼吸数 眼瞼・瞳孔 リンパ節 胸部・腹部 その他 JCSⅡ-10. 38.6 ℃、157cm、48kg. 76/38 mmHg、110/分 (整). SpO2 99 %(room air)、呼吸数 30/分. 眼瞼結膜に貧血あり、眼球結膜に黄疸なし. 表在リンパ節触知せず. 心音に異常はない． 呼吸音は異常ラ音や喘鳴は聴取されず. 腹部は平坦で軟. 腸音は正常蠕動音で圧痛なし. 全体に廃用性の筋萎縮を認め、仙骨部に褥瘡あり. 上肢運動に異常はないが、痙性下肢麻痺による歩行障害と排尿障害あり. 症例 解説
#7.
導⼊ 症例 ⾎液検査成績 生化学 血算･凝固 WBC 22000 /μL TP 5.8 g/dL Na 130 mEq/L RBC 464万 % Alb 1.9 g/dL K 4.6 mEq/L Hb 8.7 % AST 14 IU/L Cl 98 mEq/L Ht 37.7 % ALT 12 IU/L Ca 7.5 mg/dL Plt 5.4万 % LDH 131 IU/L CRP 23.7 mg/dL PT 15.4 秒 ALP 264 IU/L CK 275 IU/L PT％ 61 ％ γ-GTP 10 IU/L HbA1c 7.5 % 基準対象 (80-100%) PT‐INR 1.08 T-Bil 0.4 mg/dL APTT 42 D-Bil 0.1 mg/dL 基準対象 (25.0-34.0秒) BUN 59.5 mg/dL 感染症 Cr 2.4 mg/dL エンドトキシン 1.9 pg/mL 血糖 98 mg/dL β-Dグルカン 42.0 pg/mL フィブリノー ゲン 352 秒 mg/dL 解説
#8.
導⼊ 症例 ⾎液‧尿検査成績 血液ガス（O2 3Lマスク） 尿所見 pH 7.122 比重 1.008 細菌 (＋/－) HPF pCO2 36 mmHg pH 6.0 赤血球 5-9 HPF pO2 164.4 mmHg 蛋白 (1＋) 白血球 100以上 HPF HCO3- 11.5 mmol/L 糖 (−) 扁平上皮 1-4 HPF BE -16.7 mmol/L 潜血 (2＋) 硝子円柱 1-4 HPF 乳酸 9.2 mmol/L 白血球 (3＋) SpO2 98.7 ％ 浸透圧 尿沈渣 514 mOsm/kg 解説
#9.
導⼊ その他の検査 所見 Xp ● 胸部X線写真：特記すべき異常なし. CT ● ● ● ● ● 心拡大あり、微量の両側胸水を認める. 左水腎症を認め、左腎周囲脂肪織は混濁し、前腎筋膜は肥厚している. 膀胱の左尿管開口部に約4mmの結石がみられる. 右腎に明らかな異常所見なし. 肝、胆、膵、脾、副腎に明らかな異常所見なし. 心電図 ● 正常洞調律で異常所見はない． 心エコー ● ● ● ● ● EF= 65% Wall motion: 頻拍のため評価不十分だが収縮は良好 Wall thickness: 正常範囲 Chamber size: 正常範囲 Valves: 異常なし 培養 血液培養 尿 培養 Escherichia coli(+) Proteus mirabilis(2+) Escherichia coli(+) 症例 解説
#10.
導⼊ 症例 解説 治療経過 1. 敗血症性ショック ● HAM症候群による歩行障害と排尿障害で寝たきり廃用の状態であった. ● 38℃台の発熱、意識レベル低下、無尿、血圧低下（BP76/38mmHg）を認めた. ● 採血でPlt: 5.4万、Cre: 2.4と臓器障害を認め、動脈血液ガスで乳酸: 9.2mmmoL/Lであった. ● CTで左尿管の結石および軽度拡張があり、導尿をおこなったところ膿尿を認めた. ● 複雑性腎盂腎炎による敗血症と急性腎障害の診断で治療を開始した. ● 治療は、晶質液の急速輸液とノルアドレナリン（最大0.1γ）投与を要し敗血症性ショックの状態であり、メロペネム （MEPM）を選択した. また、尿道バルーンカテーテルを交換した. その後、無尿が続き、さらに内科的治療に反応 しないアシドーシスと高K血症が進行し、 持続的血液濾過透析CHDFを開始した． ● 第3病日には、循環は安定し、尿量1000mL/日まで改善したため、CHDFとノルアドレナリンを終了した。 ● 以降、循環の安定は持続し、退院に至った。
#11.
導⼊ 症例 治療経過 2．複雑性腎盂腎炎 ● 本症例は尿路結石（4mm）が影響した複雑性腎盂腎炎である。 ● 基礎疾患としてHAMがあり、2ヶ月前にICU入院歴があることから、抗生剤はMEPMを選択した。 ● 尿培養結果を参照し、第5病日にセファゾリンにde-escalationし、抗生剤治療期間は合計14日間とした。 解説
#12.
導⼊ 治療経過 3. HTLV-1関連脊髄炎(HAM症候群) ● 体位変換を頻回にし、仙骨部褥瘡の悪化予防をおこなった. ● 排尿障害に対して膀胱バルーンカテーテルを継続した. 4. 仙骨部褥瘡 ● 創傷被覆材と外用薬による管理で悪化することなく経過した. 退院時処方 ● なし 症例 解説
#13.
導⼊ 症例 解説 感染症とＳＩＲＳと臓器障害の関連性 ● Sepsis-1 感染症 Sepsis-3の敗血症は、感染症において、臓器障害が進 展する状態. 全身性炎症 ● ＳＩＲＳ Sepsis-1は、感染症において SIRS を合併した場合に 敗血症と診断し、さらに臓器障害を進展させた場合に 重症敗血症と診断した. Sepsis-3 ● Sepsis-3 における敗血症 と Sepsis-1 における重症敗 血症では、臓器障害にSIRSを伴うかどうかの違いがあ る. 臓器障害 日本集中治療医学会・日本救急医学会合同作成. 日本版敗血症診療ガイドライン2020.
#14.
導⼊ 症例 解説 quick SOFA スコア ● 意識変容 ● 呼吸数≧22 ● 収縮期血圧≦100mmHg 感染症あるいは感染症を疑う病態で、quick SOFA（qSOFA）スコアの 3 項目中 2 項 目以上が存在する場合に敗血症を疑う. ＼内科専門医が補足／内科専門医試験こぼれ話 ● SOFAスコアになじみがない一般病棟や外来で, ベッドサイドで迅速に臓器障害の評価をするために考案された新しい スコアである. 日本集中治療医学会・日本救急医学会合同作成. 日本版敗血症診療ガイドライン2020.
#15.
導⼊ 症例 解説 SOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score） スコア 意識 (Glasgow coma scale) 呼吸 PaO2/FIO2 (mmHg） 0 1 2 3 4 15 13－14 10－12 6－9 ＜6 ≧400 ＜400 ＜300 ＜200および呼吸補助 ＜100および呼吸補助 ドパミン＞15μg/kg/分 あるいは ノルアドレナリン＞ 0.1μg/kg/分 あるいは アドレナリン＞ 0.1μg/kg/分 循環 平均血圧 ≧70mmHg 平均血圧 ＜70mmHg ドパミン＜5μg/kg/分 あるいは ドブタミンの 併用 ドパミン5ー15μg/kg/分 あるいは ノルアドレナリン≦ 0.1μg/kg/分 あるいは アドレナリン≦ 0.1μg/kg/分 肝 血漿Bil値 (mg/dL) ＜ 1.2 1.2－1.9 2.0－5.9 6.0－11.9 ≧ 12.0 腎 血漿Cre値 ＜ 1.2 1.2－1.9 2.0－3.4 3.5-4.9 ≧ 5.0 ＜500 ＜200 ＜ 50 ＜ 20 尿量（mL/日） 凝固 血小板数 (×103 /μL) ≧ 150 ＜ 150 ＜ 100 日本集中治療医学会・日本救急医学会合同作成. 日本版敗血症診療ガイドライン2020.
#16.
導⼊ 敗血症と敗血症性ショックの診断の流れ 症例 解説 YES NO 感染症疑い あるいは 感染症 YES NO NO 感染症を疑う qSOFA ≧ 2 再評価 YES モニタリング 感染症と全身状態の時系列評価 YES 臓器障害の評価を継続 YES NO SOFA ≧ 2点急上昇 再評価 モニタリング 感染症と全身状態の時系列評価 YES 確定診断: 敗血症 YES NO ショック疑いとして輸液療法を行い、以下の2つを満たす. 平均血圧65mmHg以上の維持に血管作動薬が必要 血中乳酸値＞2mmmoL/L(18mg/dL) 確定診断: 敗血症性ショック 日本集中治療医学会・日本救急医学会合同作成. 日本版敗血症診療ガイドライン2020.
#17.
導⼊ 症例 解説 HAMの診断アルゴリズム HAMの疑い（足がつっぱり歩きにくい、頻尿、下肢の痺れ・痛み） 両下肢の痙性対麻痺所見 なし あり 血液ＨＴＬＶｰ１抗体検査 陰性 陽性 脳脊髄液ＨＴＬＶｰ１抗体検査 陰性 ＨＡＭ以外 陽性 ※脊髄ＭＲＩなどによる鑑別診断 ※他の脊髄（遺伝性痙性精髄麻痺、他の脊髄炎、圧迫性脊髄障害、多発性硬化症、 視神経脊髄炎、亜急性連合性脊髄変性症、脊髄小脳変性症、スモンなど）を除外する． ＨＡＭの確定診断 HTLV-1関連脊髄症（HAM）の診断ガイドライン2019.
#18.
導⼊ 症例 解説 敗⾎症の検査 ● 血液培養 ○ 抗菌薬投与前に2セット以上採取することが重要である. ○ 抗菌薬治療中の場合は、抗菌薬濃度が低くなる抗菌薬投与直前に採取する. ○ 治療に対する反応が乏しく、抗菌薬を変更する際も改めて採取することが望ましい. ● 経験的治療時のグラム染色所見を参考にすることは、弱く推奨されている. ● 一般病棟あるいは救急外来において、敗血症を疑ったときの感度/特異度 ● ○ CRP: 59/79%、プロカルシトニン: 74/81%、プレセプシン: 75/74%，IL-6: 78/78% との報告あり. ○ バイオマーカー単独による敗血症診断は困難で、全身状態観察などに加えた補助的な位置づけである. 画像診断は、感染源が明らかでない場合は、感染源検索のために行なう. 日本集中治療医学会・日本救急医学会合同作成. 日本版敗血症診療ガイドライン2020.
#19.
導⼊ 症例 解説 敗⾎症の治療 ● 抗菌薬 ● 外科的治療：ドレナージなど ● 血管収縮薬 ● 補液（輸血） ● ステロイド療法（初期輸液と循環作動薬に反応しない成人の敗血症性ショック患者に対して） ● 血液浄化療法 日本集中治療医学会・日本救急医学会合同作成. 日本版敗血症診療ガイドライン2020.
#20.
導⼊ 症例 解説 敗⾎症の治療 抗菌薬 ● 原則は一般的な感染症診療と同様であり、経験的抗菌薬は各感染症別に治療薬を考慮する. ● 原因微生物が確定すれば、経験的(広域)から標的(狭域)抗菌薬に移行する.（デエスカレーション） ● 2016 年の J-SSCG では、経験的抗菌薬治療におけるルーチンの併用療法は、予後を改善せず腎障害を含 む治療の害が問題になるため、行わないことが推奨された. ● 敗血症診療ではカルバペネムが比較的よく選択されるが、薬剤耐性が課題となるなかで、カルバペネムの過 剰使用を控える取り組みがなされてきた. ● 経験的抗菌薬にカルバペネム系抗菌薬を含める場合は、ESBL 産生菌、あるいはカルバペネムのみに感受 性を持つ耐性緑膿菌、耐性アシネトバクターなど、カルバペネム系薬剤が特に有効と考えられる微生物が原 因として想定される場合である. 日本集中治療医学会・日本救急医学会合同作成. 日本版敗血症診療ガイドライン2020.
#21.
導⼊ 症例 解説 敗⾎症の治療 KDIGOによるAKI(急性腎不全)診断基準と重症度分類 AKIの診断基準 ● ● ● 48時間以内にsCr値が0.3mg/dL以上増加した場合 または sCr値がそれ以前 7日以内に判っていたか予想される基礎値より 1.5売の増加があった場合 または 尿量が6時間にわたって＜ 0.5mL/kg/時間に減少した場合 尿量基準 sCr基準 ステージ1 ● ● 基礎値の 1.5-1.9倍への上昇 または 0.3mg/dL 以上の増加 ● 0.5 mL/kg/hr 未満（6 時間以上） ステージ2 ● 基礎値の 2.0-2.9 倍への上昇 ● 0.5 mL/kg/hr 未満（12 時間以上） ステージ3 ● ● ● ● 基礎値の 3 倍以上への上昇 または 4.0mg/dL 以上への増加 または 腎代替療法の開始 または 18 歳未満患者の eGFR ＜ 35mL/min/1.73m2 ● ● 0.3 mL/kg/hr 未満（24 時間以上） または 12 時間以上の無尿 ● 敗血症性AKIに対してStage3での早期の腎代替療法を行わないことを弱く推奨する. ● 敗血症性AKIに対する腎代替療法は、持続的・間欠的治療のどちらを選択しても構わない. ただし、循環動態が不安定な症例については持続的治療を選択する. 日本集中治療医学会・日本救急医学会合同作成. 日本版敗血症診療ガイドライン2020.
#22.
導⼊ 症例 解説 本症例のポイント ● 本症例では、38℃台の発熱、左尿管結石および左尿管の軽度拡張、膿尿を認めたため腎盂腎炎と診断した. ● また、意識レベル低下（JCSⅡｰ10）、呼吸数30/分、BP76/38mmHgであり、qSOFAで3項目（意識変容、呼吸 数≧22、収縮期血圧≦100mmHg）を満たし敗血症が疑われた. ● 次に、SOFAスコアを確認すると6点であり敗血症と診断した. 意識1点(GCS＝14)、呼吸0点(PaO2/FIO2=164/0.32＝512)、肝0点(T-Bil＝0.4)、腎2点(Cre＝2.4) 凝固2点(Plt＝5.4万) 循環1点（BP76/38 MAP＝拡張期血圧＋脈圧÷3＝38÷3+38＝50.6） ● ● また、以下の2点を満たすため、敗血症性ショックと診断した. ○ 平均血圧65mmHg以上の維持に血管作動薬が使用あり. ○ 血中乳酸値＞2mmmoL/L (乳酸＝9.2) 複雑性腎盂腎炎に起因する敗血症性ショックと急性腎障害の診断で治療を開始した.
#23.
導⼊ 症例 解説 本症例のポイント ● HAMは緩徐進行性の脊髄症に起因する痙性対麻痺による歩行障害、下肢の異常感覚・疼痛、排尿・排便障 害が主な症状であるが、頸髄レベルまで達すると四肢麻痺となる. ● 主症状に基づく慢性膀胱炎、褥瘡や関連症状としての気管支肺炎、関節炎、シェーグレン症候群、ブドウ膜炎 などがみられ、ときにATLを発症することもある. ● 神経因性膀胱が長期に持続すると、膀胱が収縮しても尿道括約筋が弛緩しないために膀胱内圧が高まり、結 果として膀胱尿管逆流現象(VUR)を起こしやすく、さらに膀胱内に尿が残ると感染を惹起し易い状態となる． ● 本症例のように寝たきりに近いHAM患者では神経因性膀胱/VUR/残尿/結石を基盤に、再発性の尿路感染を 起こすリスクが高い. ● 感染巣の診断には背景因子を考慮することが大切である. ● 直近のICU入院歴があったので、薬剤耐性菌を懸念してMEPMを選択した.
#24.
導⼊ Take Home Message Sepsis-3の敗血症は、感染症において、臓器障害が進展する状態である. 敗血症性ショックの診断は、以下を確認する. ● SOFA ≧ 2点急上昇 ● 平均血圧65mmHg以上の維持に血管作動薬が必要 ● 血中乳酸値＞2mmmoL/L(18mg/dL) 経験的抗菌薬としてカルバペネムを用いるのは、ESBL産生菌や薬剤耐性の アシネトバクターや緑膿菌を懸念するような背景を持つ場合 症例 解説
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