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血尿の対応 ER編　～現役泌尿器科医が教える初期対応～

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サラリ医マン @泌尿器科

2022/01/05

サラリ医マン @泌尿器科

匿名希望

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救急外来で「尿が赤い」と言われたらどう対応しますか？

◎目次
・知ってる？血尿グレード
・尿が出ていれば、おおむね帰宅可能
・血尿はどこから来たのか、血尿とは何か、血尿はどこへ行くのか
・そもそも、それ血尿ですか？
・血尿へのアプローチ
・そうは言えどどうにもならない時も
・上級編
・まとめ

尿道カテーテル挿入についてはこちらのスライドをご参考ください。
「「尿道カテーテルのコツ」～現役泌尿器科医が教える、バルーン留置必勝法～ 男性編」
https://slide.antaa.jp/article/view/0ad11675e6784246


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血尿の対応 ER編　～現役泌尿器科医が教える初期対応～

1. 講師 サラリ医マン
2. 医師、泌尿器科専門医、性機能専門医、性感染症専門医、医学博士。 都内での初期研修・後期研修ののち、 大学・基幹病院での臨床・研究に従事。 趣味が高じてファイナンシャルプランナー2級・ 福祉住環境コーディネーター3級を取得。 最近、「男性不妊戯画」がちょっと話題。
3. 「先生、下着が真っ赤です！」 血尿と聞くと血液そのものがドバドバと体の 外に出てくるイメージですが、そんなことは ありません。 あくまで、「血液の混じった尿」です。
4. 血尿には評価グレードがあります。 これを見ると、「かなり赤いな」と いうものでも、さほど尿中に血液が 混じっていないことが分かります。 Grade 1 2 3 4 5 Loss(ml) 0 0.2 2.4 6 8 血尿グレードと、血尿100ml当たりの失血量 文献[1][2]
5. 尿が出ていれば、差し当たり問題ない 泌尿器科による精査は必ず必要ですが、そもそもERには膀胱鏡などの物品 がありません つまり、血尿に対して救急で出来る検査は限られています 血尿グレード４の尿が2000ml出たとしても、出血量は120ml 慢性の経過でなければ、ほぼ貧血は無し 止血剤・抗生剤を処方（必要に応じ点滴）し、泌尿器科へ紹介を 詳しい検査は、泌尿器科におまかせください
6. ① 血尿はどこから来たのか、血尿とは何か、 血尿はどこへ行くのか ①腎臓：外傷・腎腫瘍・腎結石・非特異的腎盂出血・ ナットクラッカー症候群 ② ②尿管：尿管結石・尿管腫瘍 ③膀胱：膀胱腫瘍・膀胱結石・膀胱炎（感染性・放射性） ④前立腺：前立腺出血・結石嵌頓・炎症 ③ ⑤尿道：外傷・結石嵌頓・炎症 ④ ⑤ ©サラリ医マン （許可なく画像のコピー・配布を禁止します） など。 抗凝固薬内服中の高齢者（特に女性）出血性膀胱炎は血尿 の原因として多い。イグザレルト・リクシアナ内服中の非 特異的腎盂出血も、個人的には多い印象。
7. 「尿が赤い」 は、あくまで患者さんの訴えや、連絡を受けた人 の言葉 下着に血が付いていてた 拭いたら血が付いていた 便器が赤かった気がする（流してしまった） といった、よく聞くと（？）なエピソードや 陰部の傷 おりもの 血便 血精液症 など、血尿と異なる原因が見つかる事も
8. １ ２ ３ ４ ５ 問診 診察 検体検査 画像検査 処置・治療 症状の有無 • 腰痛 • 発熱 • 頻尿 • 排尿痛 • 排尿困難 • 腹満 • 残尿感 など 陰部を診察する • 尿道からの出血か • 傷はないか • 血便ではないか • おりものの有無 • 尿検査 時間が許せば検尿カップ内の尿を確認 し、出血の程度を確認 • エコー検査 • • • • • • • 尿培養 抗生剤開始前のデータは重要 • 尿細胞診 検体保存・汚染の観点から、可能なら • 採血 必要に応じて • CT検査 出血源や、 膀胱内の凝血塊を 確認する 導尿 カテーテル留置 膀胱洗浄 止血剤点滴 抗生剤 内服処方 必要に応じて判断
9. 膀胱内が血餅で満たされている膀胱タンポ ナーデの状態では排尿ができないため、ネラ トンカテーテルでの導尿や尿道カテーテル留 置を検討する とはいえ、基本的には入院の必要はない事が 多い（高齢者の入院は退院困難となり泥沼化 することも…） 血餅によって止血できているケースもあるの で、カテーテルの挿入を行うかどうかも含め て泌尿器科に相談するのも吉
10. エコーは救急外来で非常に役に立つ 水腎症・尿閉などを確認するためにササッとエコーができるとCOOL！ でも、出来なくてもOK（結石の診断にはCTの方が感度・特異度が高いしね！） 膀胱洗浄・膀胱灌流は泌尿器科とともに いわゆる2WAYカテーテル（尿路＆カフ）だけではなく、オールシリコン製＆灌流が 可能な３WAYカテーテルや、より膀胱洗浄がしやすい３孔先穴カテーテルなど、泌 尿器科は様々な武器を持っています 困ったことがあったら抱え込まずに上級医や泌尿器科に相談を
11. そもそも血尿ですか？ 尿が出ていればおおむね帰宅可能！ 尿閉となっていた場合は泌尿器科に相談！ 膀胱洗浄用の生食を運ぶ泌尿器科医 参照 [1] Joo Yong Lee, et.al. Hematuria Grading Scale: A New Tool for Gross Hematuria,Urology, ,2013; 82(2), 284-289 [2] Hageman N, et al. A simple device (Hemostick) for the standardized description of macroscopic haematuria: our initial experience. Scand J Urol Nephrol. 2006;40(2):149-54.