血尿の対応 ER編　～現役泌尿器科医が教える初期対応～

テキスト全文

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  講師 サラリ医マン

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  医師、泌尿器科専門医、性機能専門医、性感染症専門医、医学博士。 都内での初期研修・後期研修ののち、 大学・基幹病院での臨床・研究に従事。 趣味が高じてファイナンシャルプランナー2級・ 福祉住環境コーディネーター3級を取得。 最近、「男性不妊戯画」がちょっと話題。

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  「先生、下着が真っ赤です！」 血尿と聞くと血液そのものがドバドバと体の 外に出てくるイメージですが、そんなことは ありません。 あくまで、「血液の混じった尿」です。

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  血尿には評価グレードがあります。 これを見ると、「かなり赤いな」と いうものでも、さほど尿中に血液が 混じっていないことが分かります。 Grade 1 2 3 4 5 Loss(ml) 0 0.2 2.4 6 8 血尿グレードと、血尿100ml当たりの失血量 文献[1][2]

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  尿が出ていれば、差し当たり問題ない 泌尿器科による精査は必ず必要ですが、そもそもERには膀胱鏡などの物品 がありません つまり、血尿に対して救急で出来る検査は限られています 血尿グレード４の尿が2000ml出たとしても、出血量は120ml 慢性の経過でなければ、ほぼ貧血は無し 止血剤・抗生剤を処方（必要に応じ点滴）し、泌尿器科へ紹介を 詳しい検査は、泌尿器科におまかせください

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  ① 血尿はどこから来たのか、血尿とは何か、 血尿はどこへ行くのか ①腎臓：外傷・腎腫瘍・腎結石・非特異的腎盂出血・ ナットクラッカー症候群 ② ②尿管：尿管結石・尿管腫瘍 ③膀胱：膀胱腫瘍・膀胱結石・膀胱炎（感染性・放射性） ④前立腺：前立腺出血・結石嵌頓・炎症 ③ ⑤尿道：外傷・結石嵌頓・炎症 ④ ⑤ ©サラリ医マン （許可なく画像のコピー・配布を禁止します） など。 抗凝固薬内服中の高齢者（特に女性）出血性膀胱炎は血尿 の原因として多い。イグザレルト・リクシアナ内服中の非 特異的腎盂出血も、個人的には多い印象。

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  「尿が赤い」 は、あくまで患者さんの訴えや、連絡を受けた人 の言葉 下着に血が付いていてた 拭いたら血が付いていた 便器が赤かった気がする（流してしまった） といった、よく聞くと（？）なエピソードや 陰部の傷 おりもの 血便 血精液症 など、血尿と異なる原因が見つかる事も

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  １ ２ ３ ４ ５ 問診 診察 検体検査 画像検査 処置・治療 症状の有無 • 腰痛 • 発熱 • 頻尿 • 排尿痛 • 排尿困難 • 腹満 • 残尿感 など 陰部を診察する • 尿道からの出血か • 傷はないか • 血便ではないか • おりものの有無 • 尿検査 時間が許せば検尿カップ内の尿を確認 し、出血の程度を確認 • エコー検査 • • • • • • • 尿培養 抗生剤開始前のデータは重要 • 尿細胞診 検体保存・汚染の観点から、可能なら • 採血 必要に応じて • CT検査 出血源や、 膀胱内の凝血塊を 確認する 導尿 カテーテル留置 膀胱洗浄 止血剤点滴 抗生剤 内服処方 必要に応じて判断

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  膀胱内が血餅で満たされている膀胱タンポ ナーデの状態では排尿ができないため、ネラ トンカテーテルでの導尿や尿道カテーテル留 置を検討する とはいえ、基本的には入院の必要はない事が 多い（高齢者の入院は退院困難となり泥沼化 することも…） 血餅によって止血できているケースもあるの で、カテーテルの挿入を行うかどうかも含め て泌尿器科に相談するのも吉

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  エコーは救急外来で非常に役に立つ 水腎症・尿閉などを確認するためにササッとエコーができるとCOOL！ でも、出来なくてもOK（結石の診断にはCTの方が感度・特異度が高いしね！） 膀胱洗浄・膀胱灌流は泌尿器科とともに いわゆる2WAYカテーテル（尿路＆カフ）だけではなく、オールシリコン製＆灌流が 可能な３WAYカテーテルや、より膀胱洗浄がしやすい３孔先穴カテーテルなど、泌 尿器科は様々な武器を持っています 困ったことがあったら抱え込まずに上級医や泌尿器科に相談を

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  そもそも血尿ですか？ 尿が出ていればおおむね帰宅可能！ 尿閉となっていた場合は泌尿器科に相談！ 膀胱洗浄用の生食を運ぶ泌尿器科医 参照 [1] Joo Yong Lee, et.al. Hematuria Grading Scale: A New Tool for Gross Hematuria,Urology, ,2013; 82(2), 284-289 [2] Hageman N, et al. A simple device (Hemostick) for the standardized description of macroscopic haematuria: our initial experience. Scand J Urol Nephrol. 2006;40(2):149-54.