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総合病院鹿児島生協病院

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投稿した先生からのメッセージ

よくみる感染症のポイントを1枚ずつまとめました。

概要

肺炎、尿路感染症、胆道感染症、細菌性髄膜炎、カテーテル関連血流感染症といった頻度の多い細菌感染症の原因菌と抗菌薬を簡潔にまとめました。

2024.3.21 成人肺炎ガイドライン2024の市中肺炎に関する項目を追加しました。

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医/専門医

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テキスト全文

  • #1.

    【肺炎の原因菌と抗菌薬】 肺炎球菌/ α・β溶連菌 ABPC/SBT CTRX CAZ CFPM PIPC/TAZ MEPM MSSA BLNAS/ BLPAR モラキセラ 大腸菌/クレブシエラ BLNAR エンテロバクター 緑膿菌 AmpC産生エンテロバクター ESBL産生大腸菌/ クレブシエラ アシネトバクター MRSA: VCM, TEIC, LZD S. maltophilia: MINO, ST マイコプラズマ: CAM, AZM, MINO レジオネラ: LVFX, AZM

  • #2.

    クリニカルクエスチョン 推奨内容とエビデンスレベル 備考 市中肺炎の重症度評価方法 A-DROPによる評価を弱く推奨 C 他スコアと同等の予測能かつ簡便 DPCの臨床指標に入っている 改善後注射→経口抗菌薬への変更 改善すれば経口スイッチを強く推奨 B 注射継続と比較し効果は同等 経口スイッチで入院期間を短縮可 1週間以内の短期治療 初期治療が有効であれば1週間以内の 短期治療を弱く推奨 B 1週間以上の治療と比べ効果は同等で 再燃率も差ないが疾患や原因菌次第で は長期治療も必要 βラクタム+マクロライド併用治療 重症者にはマクロライド併用を弱く推奨 非重症者にはマクロライドを併用しない ことを弱く推奨 C 重症例では併用することで死亡率が減 少し治療成功率が増加するが、耐性菌 発生率は変化なし 抗菌薬+全身性ステロイド併用治療 重症者には全身性ステロイドの併用を 弱く推奨 非重症者には全身性ステロイドを併用しない ことを弱く推奨 C 重症例では併用することで死亡率が 減少し入院期間を短縮させた 嫌気性菌カバーの推奨度は決定不能 D 治療効果に差なく嫌気性菌を必ずしも カバーする必要はない CAP 誤嚥性 誤嚥性肺炎治療での嫌気性菌カバー 肺炎 検査 多項目遺伝子検査 多項目遺伝子検査を行うことを弱く推奨 C 微生物同定率が増加し抗菌薬適正使用 率を改善させる 予防 予防のための口腔ケア 肺炎予防に口腔ケアを弱く推奨 C 挿管/非挿管患者いずれも口腔ケアで 肺炎発症率や死亡率が減少した

  • #3.

    ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 重 症 市 中 肺 炎 ガ イ ド ラ イ ン https://doi.org/10.1007/s00134-023-07033-8 重症市中肺炎で血液や呼吸器検体を用いた 迅速微生物学的検査を使用すべきか? 検査が可能であれば下気道検体を使用した マルチプレックスPCR検査の使用を提案する 挿管を必要としない低酸素の市中肺炎患者に対して 通常の酸素療法よりNIVやHFNCを使用すべきか? 通常の酸素療養よりHFNCを優先することを提案する NIVは低換気や呼吸仕事量が過大な患者への使用を考慮 死亡率や臨床像の悪化を防ぐため初期治療として マクロライドまたはキノロン系薬を併用すべきか? キノロン系薬ではなく、マクロライドをβラクタム薬に 併用することを提案する 抗菌薬投与期間の短縮や他のアウトカム改善のため PCTガイドの治療を行うべきか? 抗菌薬投与期間短縮のためPCTガイドの治療を 提案する インフルエンザと診断された重症市中肺炎にタミフル を併用すべきか? PCRでインフルエンザと確定した場合タミフル使用を 提案する。PCRが使用できない場合、流行期であれば 初期治療としてタミフルを使用することを提案する 予後改善のため特定の患者層に対してステロイドを抗 菌薬に追加すべきか? 敗血症性ショックを合併していればステロイド使用を 提案する アウトカム改善のため耐性菌を予測するスコアを使用 すべきか? 地域における耐性化率や耐性菌保菌の有無に基づく 耐性菌予測スコアの使用を提案する 誤嚥リスクが高い患者の重症肺炎はリスクに基づいた 抗菌薬治療を行うことで予後が改善するか? 誤嚥リスクが高い患者でも通常の市中肺炎治療を行い、 偏性嫌気性菌を治療対象とした抗菌薬選択は必ずしも 必要としないことを提案する

  • #4.

    重症市中肺炎に対する ヒドロコルチゾンの効果  二重盲検化多施設共同RCT  ヒドロコルチゾン投与法 200mg 4日→必要時8 or 14日投与に延長 8日: 200mg 4日→100mg 2日→50mg 2日 14日: 200mg 7日→100mg 4日→50mg 3日  18歳以上で高濃度酸素 or PSI高値のICU加療を要した 市中肺炎患者を対象  敗血症性ショック, 化学性 肺臓炎, 免疫不全者, インフ ルエンザ患者等は除外  主な使用抗菌薬 3世代セフェム: 77.5% vs 80.3% マクロライド: 72.3% vs 75.4% 結論 ヒドロコルチゾン 症例数 400 395 23% 21.5% NPPV 21.5% 22.8% HFNC 42.2% 41.0% 127 127 45.7% 49.2% 47.2% 42.5% 23.8% 20.8% 組入時の呼吸補助 挿管 PSI class Ⅴ 原因菌 不明 肺炎球菌 DOI: 10.1056/NEJMoa2215145 絶対リスク減少 1st outcome 28日全死亡 ICU加療を要する重症市中肺炎 にヒドロコルチゾンを投与する と予後を改善しうる プラセボ 6.2% (3.9-8.6) 11.9% (8.7-15.1) 2nd outcome 挿管 院内感染合併率 -5.6% (-9.6 - -1.7) HR 18.0% 29.5% 0.59 (0.4 - 0.86) 9.8% 11.1% 0.87 (0.57 – 1.34)

  • #5.

    一般名 剤形 タミフル ゾフルーザ リレンザ イナビル ラピアクタ オセルタミビル バロキサビル ザナミビル ラニナミビル ペラミビル 内服 内服 吸入 吸入 点滴 投与期間 (治療) 5日 1日 5日 1日 投与期間 (予防) 7日(~10日) 1日 7日(~10日) 1日または2日 成人の投与量 (治療) 75mg 1日2回 80kg未満 40mg 1日1回 80kg以上 80mg 1日1回 1回2吸入 1日2回 1回2吸入 1日1回 成人の投与量 (予防) 75mg 1日1回 80kg未満 40mg 1日1回 80kg以上 80mg 1日1回 1回2吸入 1日1回 1日 1回2吸入 2日 1回1吸入 要 不要 不要 不要 要 可 (B1) 非推奨 可 (B1) 可 (海外未使用) 有益性投与 (B3) 可 非推奨 可 可 非推奨 腎障害時の減量 妊婦への使用 授乳婦への使用 1日 (重症例は連日) - 通常 300mg 1日1回 重症 600mg 1日1回 - 副作用 消化器症状 消化器症状 気管支攣縮 気管支攣縮 下痢 その他 臨床データ豊富 入院例の第一選択 入院例は非推奨 早期に耐性化の懸念 入院例は非推奨 有効性示せず 海外では開発中止 タミフル内服が 困難な入院例に推奨

  • #6.

    【尿路感染の原因菌と抗菌薬】 ABPC 大腸菌/P. mirabilis クレブシエラ ESBL産生大腸菌/クレブシエラ ESBL産生P. mirabilis エンテロバクター/P. vulgaris AmpC産生エンテロバクター ESBL産生エンテロバクター/P. vulgaris 緑膿菌 E. faecalis E. faecium MRSA VCM ABPC/SBT CMZ CTRX CAZ CFPM PIPC/TAZ MEPM

  • #7.

    尿路感染症 ABPC ABPC/SBT PIPC PIPC/TAZ CEZ CMZ CTRX CAZ CTLZ/TAZ CFPM MEPM VCM 大腸菌/P. mirabilis クレブシエラ ESBL産生 大腸菌/ クレブシエラ P. mirabilis 2nd 1st 2nd エンテロバクター P. vulgaris AmpC産生 エンテロバクター 感受性次第 2nd 1st 緑膿菌 E. faecalis 1st E. faecium 1st MRSA 1st

  • #8.

    胆道感染症 PCG α溶血性連鎖球菌 1st C. perfringens 1st ABPC ABPC/SBT PIPC PIPC/TAZ CEZ CMZ CTRX CFPM MEPM MNZ VCM 大腸菌/P. mirabilis クレブシエラ ESBL産生 大腸菌/ クレブシエラ P. mirabilis 2nd 1st 2nd エンテロバクター P. vulgaris AmpC産生 エンテロバクター 感受性次第 2nd 1st 緑膿菌 Bacteroides spp. E. faecalis 1st E. faecium 1st MRSA 1st

  • #9.

    初回CDI 再燃1回 再燃2回以上 ダフクリア 200mg 1日2回 10日間 SoC+ジーンプラバ 糞便移植 バンコマイシン散 125mg 1日4回 10日間 ダフクリア 200mg 1日2回 10日間 SoC+ジーンプラバ 2021 CDI treatment guidance 1st 標準治療 Standard of care (SoC) 例) 抗菌薬やPPI中止, 補液など全身管理 1st 再燃高リスク ダフクリア 200mg 1日2回 10日間 SoC+ジーンプラバ ダフクリア使用不可 severe 例) 発熱, WBC上昇, Cr上昇 severe-complicated & 重症再燃例 例) 低血圧, shock, 乳酸上昇, イレウス, 穿孔 etc フラジール 500mg 1日3回 バンコマイシン散漸減療法 *パルス療法 (500mg 1日4回)は血中濃度上昇リスクあり非推奨 VCM散 or ダフクリア 内服困難時: 注腸 or 経十二指腸胃管投与± アネメトロdiv or タイガシルdiv VCM散 or ダフクリア 手術含めた多面的アプローチ タイガシルdiv+糞便移植 DOI: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2021.09.038

  • #10.

    CDI治療薬の比較 メトロニダゾール バンコマイシン散 フィダキソマイシン DNA 細胞壁 mRNA 腸管からの吸収 大 小 小 便中濃度 小 大 大 便中の作用減弱 大 小 小 腸内細菌叢への影響 大 大 小 便中のCD減少 遅 早 早 環境汚染 大 小 小 芽胞への効果 不明 無 有 芽胞形成阻害 無 無 有 作用部位 https://doi.org/10.1016/j.ijid.2022.09.013

  • #11.

    細菌性髄膜炎の原因菌と治療薬 年齢 原因菌 黄色ぶ菌 B群溶連菌 肺炎球菌 髄膜炎菌 リステリア 初期治療 大腸菌 サルモネラ 好気性 グラム陰性桿菌 緑膿菌 1時間以内に投与 1ヶ月未満 ABPC+CTX ABPC+AG 1-23ヶ月 VCM+CTX or CTRX 2-50歳 VCM+CTX or CTRX 50歳以上 VCM+ABPC +CTX or CTRX 免疫不全者 VCM+ABPC +CFPM or MEPM デキサメサゾンの適応 抗菌薬投与量 (*海外の投与量に準拠) 生後6週以上 生後1週未満: ABPC 150mg/kg/d, CTX 100-150mg/kg/d, GM 5mg/kg/d 原因菌がリステリア以外 4週以上の小児: VCM 60mg/kg/d, CTX 225-300mg/kg/d, CTRX 80-100mg/kg/d 1回目の抗菌薬投与時~抗菌薬開始後4時間以内 生後1-4週: ABPC 200mg/kg/d, CTX 150-200mg/kg/d, GM 7.5mg/kg/d 成人: VCM 30-60mg/kg/d, CTRX 4g/d, CTX 8-12g/d, ABPC 12g/d, CFPM 6g/d, MEPM 6g/d https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00883-7

  • #12.

    CRBSI ABPC CEZ VCM MSS 1st MRS Corynebacterium spp. MCFG CPFG 治療期間 1st 1st 備考 カテ抜去後5-7日 非抜去時10-14日 S. lugdunensisは S. aureusに準じて 治療 カテ抜去後14-42日 72時間熱や菌血症 持続時はIE要除外 血液培養陰性化 2-3日後のカテ挿入 を推奨 カテ抜去後7-14日 長期留置カテの感染 時は長期投与推奨 72時間熱や菌血症 持続時はIE要除外 1st MRSA E. faecium CFPM 1st MSSA E. faecalis CAZ カテ抜去後7-14日 Bacillus spp. Pseudomonas spp. Candida spp. カテ抜去後5-7日 非抜去時10-14日 好中球減少 重篤な病態 etc 初期治療から考慮 原則カテ抜去 合併症がなければ 血液培養陰性化後 14日間 重篤な病態 抗菌薬前投与歴 直近の消化器手術歴 担癌・移植後 高カロリー輸液使用 カンジダ保菌者 etcで 初期治療から考慮

  • #13.

    カテーテル関連血流感染症の予防 留置部位を通じた カテーテルの汚染 医療・看護行為を通じた カテーテルハブの汚染 他感染巣に由来する 菌血症に起因した汚染 カテーテルを通じて 注入する薬剤の汚染 予防方法 追記 DOI: 10.1056/NEJMra2213296 予防方法 追記 チェックリスト 作成 手指消毒から始まり挿入ま で手順化し評価など均一化 クロロヘキシジン含有 ドレッシング剤 抗菌活性が約7日持続 貼り替え頻度を最小限化 カテーテルキット 利用 PPEや消毒剤含めて 必要物品をキット化 クロロヘキシジン入浴 特にICU入室患者で考慮 手指消毒 カテーテル操作前に アルコール手指消毒を徹底 抗菌薬含有カテーテル の利用 コストが高くCRBSI高リスク 患者に限定して使用 マキシマルバリア プレコーション PPEや体全体を覆うドレープ を利用 カテーテルハブの 消毒方法の手順化 アルコール等で10-15秒消毒 乾燥までの時間も確保 アルコール含有 クロロヘキシジン消毒 2%クロロヘキシジンを利用 殺菌が早く効果も長く続く 抗菌薬含有ハブや キャップの利用 十分なハブ消毒困難時に ルーチンでの利用は非推奨 鎖骨下静脈への留置 鎖骨下静脈留置が最も感染 しにくいが挿入時の合併症 が多い CLABSI:サーベイランス上の定義, 臨床所見は問わない CRBSI予防のストラテジー CRBSI:臨床上の基準, サーベイランスでは使用しない

  • #14.

    黄色ブドウ球菌 菌血症 チェックリスト □ 陰性化を確認できるまで48時間間隔で血液培養を採取 □ 心エコー ✓ 人工弁や心臓内デバイス留置者 は経食道エコー推奨 ✓ PET-CTやCTアンギオを考慮 □ ✓ 胸腹部CTやPET-CT ✓ 頭部MRIや椎体MRI ✓ 腹部エコーなど 播種性合併症検索を目的とした画像検査 □ ソースコントロール を追求 ✓ ✓ ✓ ✓ 静脈留置ラインの抜去 人工物の除去 膿瘍のドレナージ 汚染された関節の洗浄など □ 感染症科コンサルト https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2022.09.017

  • #15.

    重症度 mild moderate 重症度の定義  局所の腫脹や硬結  創周囲に2cm未満の紅斑  局所の疼痛や圧痛  局所の熱感  排膿 上記2つ以上+他原因疾患なし  創周囲に2cm以上の紅斑  腱・筋肉・関節・骨への波及 上記に加え、全身性炎症所見なし 原因菌 【原則全例】 β溶血性レンサ球菌・MSSA 【MRSAリスクあれば】 +MRSA 【直近の抗菌薬投与歴あれば】 +GNR (緑膿菌除く) 【原則全例】 β溶血性レンサ球菌・MSSA GNR (緑膿菌除く) 【MRSAリスクあれば】 +MRSA severe  局所の感染徴候+SIRS 【直近の抗菌薬投与歴あれば】 +GNR (緑膿菌除く/耐性菌考慮) 【潰瘍または湿潤した創】 +緑膿菌含むGNR 【虚血または壊死・ガス像あり】 +偏性嫌気性菌 +骨髄炎  感染が骨へ波及している Probe-to-bone test・レントゲン MRI・PET-CT etcで評価 上記参照 初期治療薬の例 治療期間 【原則全例】 CEZ・CEX 【MRSAリスクあれば】 LZD・ST合剤・CLDM・MINO LVFX・MFLX 【直近の抗菌薬投与歴あれば】 ABPC/SBT・AMPC/CVA・ST合剤 LVFX・MFLX 1-2週間 【原則全例】 ABPC/SBT・AMPC/CVA CTX・CTRX 【MRSAリスクあれば】 VCM・TEIC・DAP・LZD・ST合剤・ CLDM・MINO 【直近の抗菌薬投与歴あれば】 PIPC/TAZ・CTX・CTRX・カルバペネム ・AMK・コリスチン 【緑膿菌リスクあれば】 PIPC/TAZ・CAZ・CFPM・カルバペネム 【偏性嫌気性菌リスクあれば】 ABPC/SBT・PIPC/TAZ・カルバペネム 3世代セフェム+CLDM or MNZ 2-4週間 上記参照 切断後:2-5日 デブリ後:1-2週 切断部培養陽性:3週間 切断なし/腐骨化:6週間

  • #16.

    1つ以上の臓器障害を合併した重症ツツガムシ病の治療~DOXY vs AZM vs DOXY+AZM~ DOI: 10.1056/NEJMoa2208449 多施設共同二重盲検RCT@インド DOXY: 初日 200mg×1→100mg×2 7日投与 AZM: 初日 500mg×2→500mg×1 7日投与 DOXY+AZM: 上記投与方法で7日投与 DOXY N=265 28日全死亡 day7合併症 day5発熱 47% 28日全死亡 11% 7日目に 持続する 合併症 41% 5日目に 持続する 発熱 3% DOXY+AZM DOXY+AZM DOXY+AZM vs vs N=266 DOXY AZM -13.3 (-21.6 to -5.1) 1.22 (0.74 to 1.99) -16.0 (-24.3 to -7.8) 1.3 (-2.1 to 4.8) 33% 13% 24% 5% -14.8 (-23.1 to -6.5) 1.09 (0.67 to 1.76) -16.9 (-25.2 to -8.6) -2.6 (-6.8 to 1.6) AZM N=263 48% 12% 41% 7% 重症ツツガムシ病の治療でDOXYとAZMの併用はそれぞれの単剤治療より有用である

  • #17.

    Updating the Modified Duke Criteria 2023 https://doi.org/10.1093/cid/ciad271 細菌検査の大項目 血液培養陽性 典型的:2セット or 別セット 稀な菌:3セット or 別セット 大 基 準 検査陽性    S .aureus, S. lugdunensis, E. faecalis, Streptococcus spp. (肺炎球菌/A群溶連菌除く) Granulicatella, Abiotrophia spp, Gemella spp. HACEK group 人工物があればCNS, C. striatum, C. jeikeium, S. marcescens, P. aeruginosa, C. acnes, NTM (特にM. chimaerae), Candida spp   C. burnetii, Bartonella spp, T. whippleiのPCR陽性 C. burnetii, B. henselae, B. quintanaのIgG抗体≧800倍 画像検査の大項目 エコーと心臓CT所見  疣贅, 弁穿孔, 動脈瘤, 膿瘍, 仮性動脈瘤, 新規弁膜症, 人工弁の閉鎖不全など FDG PET/CT所見  自然弁や人工弁, 大動脈グラフト, 人工物への異常集積 術中所見の大項目  感染性心内膜炎に矛盾しない術中所見 素因  IEの既往, 人工弁, 弁置換術後, 先天性心疾患, 中等度以上の弁変性, 埋め込みデバイス 閉塞性肥大型心筋症, 静注麻薬使用者 塞栓症状  動脈塞栓, 敗血症性肺塞栓, 脳膿瘍, 脾膿瘍, 仮性動脈瘤, 頭蓋内出血, 結膜出血 Janeway lesions, 感染性の紫斑 免疫学的所見  38℃以上の発熱 小 基 準 RF陽性, osler結節, Roth斑, 免疫複合体型腎炎 大項目に該当しない細菌検査 DEFINITE IE ① Pathologic criteria 疣贅内の菌同定/IE所見同定 ② Clinical criteria 大項目2つ 大項目1つ+小項目3つ 小項目5つ POSSIBLE IE ① Clinical criteria 大項目1

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