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概要
掲載中の「地獄の内科系専門医試験を乗り越えよ！」シリーズ
今回は感染症です。
専門分野ではないですが、専門外の範囲を勉強される先生と同じ目線で、親近感を持っていただけたら嬉しいです。
◎目次
・はじめに
・目次
・❶ 自分が受験時の印象・感想
・❷ 受験経験からの予想例題、その疾患の簡単なレビュー
・❸ その他みた方がいい疾患
・❹ まとめ：内科系専門医試験
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
参考文献
国立感染症研究所
蚊媒介感染症の診療ガイドライン
マラリア治療の手引き
渡邉ら,臨床医薬28:161-173,2012
厚生労働省Hp
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内科系専門医試験の概要と目次
#1.
地獄の内科系専門医試験を乗り超えよ！総合内科専門医試験向け 〜感染症編〜 改訂 チラ 呼吸器内科 イラスト提供 いらすとや（フリー素材） twitter：@vivi_ha_usagiNS twitter：@mdchin_chiiiira
#2.
はじめに
#3.
❶ 内科系専門医試験 感染症分野 自分が受験時の印象・感想 ❷ 受験経験からの予想例題、その疾患の簡単なレビュー ❸ その他みた方がいい範囲 ❹まとめ 目次
受験時の印象と感想、出題傾向
感染症に関する予想例題と知識
蚊媒介感染症とその症状、治療法
院内感染と帯状疱疹の知識
風疹とワクチン接種のタイミング
その他の重要な感染症と対策
内科系専門医試験のまとめと対策
#4.
割れ問は捨て問！ 皮疹たくさん見といた方がよかった コロナ出なかったじゃん！！ ❶自分が受験した時の印象・感想 比較的問われるところは予想範囲かな むずいのもあったけど 疫学チックな問題は解きにくい 抗菌薬までしっかり抑えないとだ 真菌関連お好きなのね 4類感染症を詰め込んで暗記するのキツかったし、そんな出なかった。。。
#5.
❶自分が受験した時の印象・感想 出題疾患自体は比較的例年通り 皮疹の写真が提示され、そこから疾患を推定して解く問題が多かった 結核とNTMも多数出題(呼吸器内科編で触れたため割愛します) COVID-19は出なかった(出せなかった？) ※なぜコロナ出なかったの？トピックなのに！！ 次スライドから予想例題(類題)の掲載になります
#6.
❷予想例題 Q：長期入院でCV留置中の患者が発熱し、各種培養を提出したら、血液培養から画像の菌を 検出した。起因菌として考えられるのは何か？ A：c a 黄色ブドウ球菌 b 肺炎球菌 c 酵母様真菌 d 緑膿菌 e 大腸菌 問題になりやすいカンジダ血症です。グラム染色で染まる特徴的な形を見ておけば間違えないでしょう。 また、その他の知識として、 ・カンジダ血症を疑ったら眼を見ておく(眼内炎) ！眼科コンサルト！！ ・まずはカテーテル抜去！ ・抗真菌薬はエキノキャンディン系やアゾール系を選択する！ を覚えておきましょう。
#7.
❷予想例題 Q：免疫抑制剤を服用中に発熱と気道症状を認め受診。CTで多発する空洞を伴う結節を認め、クリプ トコックス抗原が陽性であった。次に行う検査として正しいのはどれ？ A：b a 眼の評価を行う b 腰椎穿刺を行う c 直ちに陰圧個室管理を行う クリプトコックスは酵母状真菌で莢膜を有します。 健常者に起こる侵襲性真菌感染症として頻度が高いとされております。肺クリプトコックス症が多いですが、播種性感染を起こし、特に中枢神経系へ播種による髄膜炎合併に注意が必要です。治療方針も髄膜炎の有無で異なります。本症例では免疫抑制状態であり、髄膜炎合併評価を行う腰椎穿刺が正解の選択肢と考えます。治療は個々の症例に応じて変更が要されますが、4週間以上のAMPH-BやL-AMB＋5-FCの投与に続きFLCZによる数ヶ月の維持治療が推奨されております。 また、5類感染症指定であり、診断後7日以内に最寄りの保健所への届出が必要ですよ！ 1)国立感染症研究所
#8.
❷予想例題 真菌感染症関連の問題は昨今多く、問われる知識もより深くなっている印象です。 ・アスペルギルス →肺アスペルギルス症 ABPAと疾患毎の病態把握も大事です ・カンジダ感染症 →口腔カンジダ、食道カンジダ、陰部カンジダ、カンジダ菌血症 ・ニューモシスチス肺炎 →HIV感染の有無 非HIV感染症の方が予後不良である傾向があります ・クリプトコックス感染症 →墨汁染色で有名ですね 髄膜炎合併にも注意 余談！ また、真菌感染といえばβ-Dグルカン測定が有名ですね。ムコールなどの接合菌類は細胞壁にβ-Dグルカンを保有せず、クリプトコックスは厚い莢膜多糖の影響から上昇しない点は抑えましょう！ この辺りは治療薬までしっかりみておこう！
#9.
❷予想例題 Q：ダニに刺されることで起こしうる病気として不適切なものはどれ？ A： c a ツツガムシ病 b ライム病 c 重症熱性血小板減少症候群(SFTS) d 日本脳炎 e 日本紅斑熱 各生物が媒介となって起こしうる病気については、正直暗記になる部分かと思います。 試験直前に、一回あまり馴染みのない疾患含めパパッと目を通しておいても良いかもしれません。 あまりマニアックなものが出た時は捨て問と割り切る心も大事！ ハエ 蚊 日本脳炎、ウエストナイル熱、デング熱、チクングニア熱、ジカウイルス、マラリア 腸管出血性大腸菌感染症 1)国立感染症研究所より ダニ 日本紅斑熱、クリミア・コンゴ出血熱、ツツガムシ病、SFTS
#10.
❷予想例題 Q：40代の男性。会社の旅行で東南アジアから帰国した数日後より発熱したため受診した。 全身に皮疹があり、血液検査で白血球と血小板低値を認めた。問診で最も適切なのはどれ？ A：a a 蚊に刺されたか確認 b 性交渉があったか確認 c ラクダとの接触の確認 d 農作業を行なったか確認 e 川や水辺を散策したか確認 東南アジア、血球減少、潜伏期間が1週間前後と比較的典型的所見から、デング熱を想起しましょう。皮疹は見慣れない方も多いかもしれませんが、画像から推測する問題対策として一度見ておくと良いかもしれません。 ヒトスジシマカ・ネッタイシマカが媒介すること、出血症状・ショック・重度の臓器障害を認める場合は重症型と診断すること、治療法は対症療法が主体でワクチンがないこと、4類感染症であることも抑えておきましょう。 マラリアはハマダラカであることも、引っ掛け注意です！ 2) 蚊媒介感染症の診療ガイドライン
#11.
❷予想例題 Q：40代の男性が東南アジアに旅行し、帰国して約2週間後より発熱した。血液のギムザ染色で染 まった輪状体が見られた。この疾患の治療は？ A：a a アトバコン b クロロキン c ペニシリン d メトロニダゾール e ステロイド内服 血液の ギムザ 感染症 マラリア！！ と、反射でマラリアには気付けるかと思います。 治療薬でアトバコンを知っておきましょう。クロロキンは、安全性が高いですが薬剤耐性マラリアが多く、使われなくなってきております。現在の治療としてはアトバコン・プログアニル、プリマキン、アルテメテル・ルメファントリンをおさえましょう。日本でマラリア予防薬として使用できるのはメフロキンのみです。欧米諸国ではメフロキン、アトバコン・プログアニル、ドキシサイクリンの3種類が主流です。 ※ヒドロキシクロロキンはSLEの治療薬として重要ですね！（試験頻出？） 3) マラリア治療の手引き
#12.
❷予想例題 デング熱とマラリア以外の蚊の媒介感染症として、チクングニア熱とジカ熱があります。 どちらもデング熱と同じネッタイシマカ、ヒトスジシマカが媒介となり、症状も比較的デング熱に類似します。 ジカ熱は小頭症のリスクがあり、チクングニア熱はデング熱と比較しショックをきたすことは稀です。いずれも基本的には対症療法であり、また4類指定感染症です。 また、マラリアについては次もおさらいしましょう！ 余談！ 蚊の媒介感染 よく出ます 3日熱マラリア 4日熱マラリア 熱帯熱マラリア 最重症！ 毎日の発熱することも 黒水熱の合併症注意 48時間毎の繰り返す発熱 72時間毎の繰り返す発熱 卵型マラリア 48-50時間毎の繰り返す発熱 3日熱マラリアと症状類似 3) マラリア治療の手引き
#13.
❷予想例題 Q：人工呼吸管理中に院内肺炎を発症した。喀痰培養を提出し、検査科より塗沫でブドウ糖 非発酵グラム陰性桿菌が検出されたと連絡が入った。この時点での抗菌薬の選択で正しいのは？ A：b a セフメタゾール b セフェピム c セフトリアキソン d スルバシリン e メトロニダゾール 人工呼吸器関連肺炎(VAP)の知識も当然大事ではありますが、この問題はブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌から緑膿菌を想定することが大事です。緑膿菌に対する治療薬としてはピペラシリン/タゾバクタムが有名ですが、他にもカルバペネム、ニューキノロン、セフェピムも知っておきましょう。 また、多剤耐性緑膿菌(MDRP)はアミカシン、フルオロキノロン、カルバペネム系の3種に対して耐性を示す緑膿菌と定義されることも過去に問われてます。 ブドウ糖非発酵菌は、土壌や水系環境、人の皮膚や粘膜に存在し、栄養の乏しい湿潤環境でも増殖可能です。院内の日和見感染症の菌として注意すべきです。Pseudomonas spp.、Burkholderia spp.、Acinetobacter spp.、Stenotrophomonas spp.、Chryseobacterium spp.などがあります。 余談！
#14.
❷予想例題 Q：70代の女性。免疫抑制剤を服用中に皮疹が出現したため受診した。片側の大腿-膝に点状水疱を 認めた。この疾患で正しいのは次のうちどれ？ A：a a この症例では発症から72時間が経過していても治療適応である b 免疫抑制剤を使用中であり、抗ウイルス薬は適応外である c 直ちに保健所へ届出を行う 帯状疱疹は頻出でしょう。原則として、皮疹出現から72時間以内に抗ヘルペスウイルス薬の投与を開始し、7日間使用するとされております。しかし、皮疹出現か5日以降であっても、新規の皮疹出現が続いている場合、合併症を伴う場合、帯状疱疹後神経痛リスクが高い場合には抗ヘルペスウイルス薬の投与を考慮される報告があります。この問題では、免疫抑制剤使用中かつ、写真で比較的新規と考えられる水疱形成を伴う皮疹が広範囲にあったことから、a)の治療適応が正解になります。 皮疹を見て治療薬を選んだり、播種性帯状疱疹の定義や隔離についての知識は頻出でしょうが、治療適応についての選択肢もおさえた方が良さそうです。他には、小児の水痘に対しては学校保健安全法により「全ての発疹が痂皮化するまで」登校できないことになっております。帯状疱疹は感染症法の届出疾患対象ではありませんが、水痘は入院例は5類感染症(全数把握対象)、入院例以外は5類感染症(小児科定点把握対象)であり、保健所への届出義務があります。 4) 渡邉ら,臨床医薬28:161-173,2012
#15.
❷予想例題 Q：風疹の知識として誤りは次のうちどれ？ A：b a 感染経路は不明であることもある b 女性全員を対象にワクチンに対する追加のクーポンを配布している c 小児よりも成人での感染例が多い d海外より国内で感染をもらうことが多い 2022年の症例はいずれも感染経路不明です、男性に家庭内感染が多いとは言えないです。 昭和37年4月2日から昭和54年4月1日生まれの男性を対象に、住んでいる自治体から原則無料の風疹抗体検査と予防接種を受けられるクーポン券が配布されます。期限は2024年度までです。 国立感染症研究所の報告では2013年(14344人)以降減少傾向となっており、2018年は2941人、2021年は12人、2022年7月時点で4名です。先天性風疹症候群は2021年で1名です。2022年度は成人3名、小児1名で成人が多い印象です。 2011年から徐々に輸入感染が増加し、2013年には約14000例と最多でした。その後減少しており現在は国内例が主のようです。 コロナ禍もあり？そもそも非常に感染者が減っております。他にご指摘あれば遠慮なくご連絡ください 4) 厚生労働省Hpより 1)国立感染症研究所
#16.
❷予想例題 Q：生ワクチンとインフルエンザ接種のタイミングとして正しいのは次のうちどれ？ A：すべて a どちらも同日に接種した b 生ワクチンを接種し、1週間後にインフルワクチンを接種した c 生ワクチンを接種し、4週間後にインフルワクチンを接種した d インフルワクチンを接種し、1週間後に生ワクチンを接種した e インフルワクチンを接種し、4週間後に生ワクチンを接種した 答えがなく、全部正しいです！2020年にワクチン接種間隔についての変更がありました。生ワクチンと不活化ワクチンの同時接種も可能です。 また、ワクチン関連では ・肺炎球菌ワクチン、髄膜炎菌ワクチン ・子宮頸がんワクチン ・海外渡航関連のワクチン も抑えましょう！ 4) 厚生労働省Hpより
#17.
❷予想例題 Q：救急搬送された患者が救急外来で容態が悪化し、サージカルマスクを着用せずに気管挿管を施行 した。この時点で予防内服が必要な感染症はどれ？ A：b a 結核 b 髄膜炎菌 c 肺炎球菌 d 緑膿菌 髄膜炎菌は飛沫感染です。敗血症・髄膜炎・肺炎発症者の呼吸器分泌物に暴露した家族同居者や医療従事者は、暴露後に抗菌薬の予防投与が推奨されております。本症例のように、適切な感染対策を行わずに挿管や吸引処置を行った医療従事者は、暴露後速やかにシプロフロキサシン、リファンピシン、もしくはセフトリアキソンの予防投与を行います(保険適応外です)。また、侵襲性髄膜炎菌感染症は5類感染症の全数把握疾患で、潜伏期間は2-10日ということも抑えておきましょう。 結核菌も予防内服が必要になる場合がありますが、この時点で直ちに内服開始することはありません。無症状であれば、数ヶ月後にまずはIGRAの検査で感染の確認を行います。
#18.
❸その他みた方がいい範囲 細かい内容は触れませんが羅列しておきます！ ・麻疹 空気感染、潜伏期間、発熱と皮疹の出現期、画像 ・風疹 出ましたが、先天性風疹症候群 麻疹との対比を ・レジオネラ 消化器症状、肝・腎障害、横紋筋融解 ニューキノロン ・マイコプラズマ 若年層・健常者の肺炎起因菌 マクロライド耐性増加 ・4類感染症 感染経路から推測する問題多く、直前に暗記！（これが辛い） ・ジカ熱 小頭症リスク ・梅毒 問われなかったのが意外！現在感染者増加！ ・HIV 他の日和見感染症の精査と併せて抑える ・ニューモシスチス肺炎 ・インフルエンザウイルス ・ノロウイルス
#19.
❸その他みた方がいい範囲 近年出題されてないようですが（私の把握不足で、出題されていたらごめんなさい）、非常に重要な疾患ですのでポイントだけおさらいしましょう！ 余談！ 感染形式 温泉、ジェットバスなど 不潔で水が入れ替わらない環境で増殖しやすい 発生した菌が含まれるエアロゾルを吸入して感染 特徴的症状 早期に呼吸困難が認められやすい、肺炎像(広範なすりガラス陰影内に区域性/亜区域性の気管支血管束周囲の斑状浸潤陰影)、消化器症状(腹痛/悪心/下痢)、神経症状(頭痛/傾眠/昏睡)、肝・腎障害、横紋筋融解症 治療薬 ニューキノロン、マクロライド系 レジオネラは血清型1が約半数を占めます。よく診断に尿中抗原を用いますが、血清型1しか検出できないものが多いです。リボテスト®︎では、血清型1-15全てを検出できます（先生の施設が何を採用されているか確認してみるのも良いですよ）！
#20.
❹ まとめ:内科系専門医試験 出題疾患自体は比較的例年通りで、問題集での対策が比較的しやすい分野 皮疹の写真を示してくる問題も多く、画像はみた方が良い 対策・「公式販売されている過去問」「セルトレ」「市販問題集」を解く ・皮疹を認める疾患(感染症に限らず)は、画像も見ておく ・真菌は治療までしっかり把握しておく ・結核とNTMも必ず抑える ・ややこしくなりがちな4類感染症は直前にまとめておく ・代表的なワクチンについてまとめておく
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