【ここだけは押さえる】入院患者の発熱対応と解熱

テキスト全文

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• #2.

  目次 ①発熱の原因検索 ②発熱のメカニズム ③解熱方法

• #3.

  目次 ①発熱の原因検索 ②発熱のメカニズム ③解熱方法

• #4.

  38.3℃以上 　※根拠なし Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America 37.8℃以上(単回) 37.2℃以上(複数回) 1.1℃以上↑(ベースラインから) 　※口腔温 Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities 発熱の定義は様々…

• #5.

  発熱時指示ね… 38度以上で アセリオ投与にしとこ…

• #6.

  発熱時指示ね… 38度以上で アセリオ投与にしとこ… まずは 原因検索！

• #7.

  院内感染といえば7Dが有名ですが… Device(デバイス感染) Decubitus(褥瘡) Debris(胆嚢炎) Diarrhea(下痢 特にCD腸炎) Drug(薬剤熱) DVT/PE(深部静脈血栓) CPPD(偽痛風)

• #8.

  まずは 感染か 感染以外か

• #9.

  体温からの鑑別で両者をざっくり分ける ●38.3-38.8°C　 ➡感染or非感染 ●38.9-41.0°C　 ➡感染が多い ●41.1°C以上 ➡感染以外が多い (輸血、甲状腺、悪性高熱.etc) Up to date: Fever in the intensive care unit

• #10.

  感染か 感染以外か

• #11.

  Common is common ! 感染症は まずは想起しやすいものから… 肺：肺炎・気管支炎・副鼻腔炎 創：創部感染・褥瘡 腸：CD腸炎 尿：腎盂腎炎・前立腺炎 血：血流感染(CRBSI)

• #12.

  日本のICU入院 敗血症患者の内訳 引用) Crit Care ,22: 322,2018 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 肺炎・腹腔内感染症 尿路感染症・軟部組織感染症で9割を占める

• #13.

  感染源の検索 Commonな部位 機能/構造異常のある部位

• #14.

  機能/構造異常をチェック ●あるはずのものがない 　・嚥下機能・排尿機能・⽪膚バリア 　・脾臓摘出後 ●ないはずのものがある 　・結⽯・腫瘍・創傷 　・カテーテル等の⼈⼯物

• #15.

  決め打ちしすぎない Top to bottom アプローチで診察を

• #16.

  参考 Top to bottomアプローチの例 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #17.

  身体診察のPit Fall ●見えないカバーされている部分 ●ドレッシングされている創部やカテ ●パルスオキシメーターで隠れている指 　(感染性心内膜炎) ●痰やドレーンの廃液を見ない ●時間節約のためにシステマティックな身体診察を行わない ●圧がかかる部位 　(後頭部、踵、仙骨部仙骨部、臀部)を見ない ●眼底検査や直腸骨盤診察をしない 　(患者の尊厳に常に配慮しながら)

• #18.

  参考：敗血症のバイオマーカー検査について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-4-1 バイオマーカー単独による敗血症診断は困難 その使用はいずれも全身状態観察などに加えた 補助的な位置付け 【表】一般病棟あるいは救急外来において敗血症を疑ったとき

• #19.

  感染か 感染以外か

• #20.

  薬剤熱が30％という報告も 　➡commonな原因検索+止められる薬チェック

• #21.

  目次 ①発熱の原因検索 ②発熱のメカニズム ③解熱方法

• #22.

  発熱の仕組み セットポイント上昇 感染 or 非感染性刺激 リンパ球の活性化 サイトカイン 産生 視床下部 セットポイント上昇 熱産生 発熱 参考)月刊ナーシング Vol.32 No.7 2012.6

• #23.

  寒冷反応 33℃ 41℃ 暑熱反応 セットポイントに 向けた身体反応 参考) INTENSIVIST VOL 12 NO.1 2020-1

• #24.

  寒冷反応 【体温を上げる】 ●皮膚血管の収縮 ●立毛 ●ふるえ 参考) INTENSIVIST VOL 12 NO.1 2020-1

• #25.

  暑熱反応 参考) INTENSICIST VOL 12 NO.1 2020-1 【体温を下げる】 ●皮膚血管の拡張 ●発汗 ●ふるえの抑制

• #26.

  目次 ①発熱の原因検索 ②発熱のメカニズム ③解熱方法

• #27.

  主な解熱方法 物理的解熱 (クーリング) 解熱剤

• #28.

  患者自らが 暑熱反応の時 　 物理的解熱(クーリング)していいのは？ 体温を上げようとしている時はダメ！

• #29.

  解熱処置の適応 ●医学的に下げた方が良い熱 　➡①急性期の中心神経系機能異常時 　 　・心肺蘇生後（32-36℃に） 　 　・脳出血、脳虚血後 　 　・頭部外傷後 　　②41℃以上 　　 ・高体温そのものによる細胞障害 ●以下の項目に相当 　・暑熱反応がおきている 　・十分な鎮静 　・患者が気持ち良い INTENSIVIST VOL 12 NO.1 2020-1

• #30.

  酸素需給バランスの観点から… ●体温1℃上昇　 　➡HR5.3bpm↑/酸素消費量9%↑ ●酸素需給バランスが保てていない時 　(不整脈, 頻脈, 頻呼吸) 　➡解熱を積極的に考慮 Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1088–95.

• #31.

  クーリングのポイント ●氷枕, 氷嚢は避ける 　➡冷たい物理的刺激 　 ・鎮静をしていなければ 　 ・寒冷反応を誘発する可能性 ●皮膚に冷刺激を与えない方法 　・やや暖かめの濡れたガーゼ 　・弱い風による対流　など ●意識下➡爽快感を目的に INTENSIVIST VOL 12 NO.1 2020-1

• #32.

  ・PGE2の産生抑制 ・肝障害, 腎障害のリスク ・中毒性表皮壊死症のリスク ・胃粘膜障害のリスク ・輸液負荷(10mg/ml) 比較的使いやすいアセリオですが… 血圧低下に注意！

• #33.

  敗血症における発熱 日本版敗血症診療ガイドライン2020 ●解熱療法（物理的、あるいは薬物的） ●死亡率やICU退室などの重要転帰は改善なし ●感染症合併症の発生率が増加する可能性は否定できない ●解熱のためのスタッフの仕事量増加やコスト増加 ●微生物に対する抵抗性が増す （＝好中球・MΦ・NK細胞の活性化細菌増殖の抑制） ●患者本人の不快感 ●酸素消費の増大 　→心肺機能へ負荷 ●ミトコンドリアなどの 　細胞機能障害が生じうる 害 利

• #34.

  Take home message ●ルーチンの解熱指示は不要！有害なことも！ ●酸素需給バランスの破綻, 急性期の中枢性疾患 　で解熱を考慮！ ●クーリングによる寒冷反応誘発には注意！

• #35.

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