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【ここだけは押さえる】入院患者の発熱対応と解熱

投稿者プロフィール
三谷雄己
Award 2023 受賞者

県立広島病院

91,185

226

概要

●発熱時の指示はとりあえずアセリオを入れておけばOK…?

●解熱しようとクーリングしたらシバリングしてしまった…何がまずかった?

●そもそも解熱が必要な時ってどんな時…?

入院患者のfever workupから解熱対応まで、

躓きやすいポイントを発熱のメカニズムから丁寧に解説していきます。

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

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テキスト全文

  • #1.

    -

  • #2.

    目次 ①発熱の原因検索 ②発熱のメカニズム ③解熱方法

  • #3.

    目次 ①発熱の原因検索 ②発熱のメカニズム ③解熱方法

  • #4.

    38.3℃以上  ※根拠なし Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America 37.8℃以上(単回) 37.2℃以上(複数回) 1.1℃以上↑(ベースラインから)  ※口腔温 Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities 発熱の定義は様々…

  • #5.

    発熱時指示ね… 38度以上で アセリオ投与にしとこ…

  • #6.

    発熱時指示ね… 38度以上で アセリオ投与にしとこ… まずは 原因検索!

  • #7.

    院内感染といえば7Dが有名ですが… Device(デバイス感染) Decubitus(褥瘡) Debris(胆嚢炎) Diarrhea(下痢 特にCD腸炎) Drug(薬剤熱) DVT/PE(深部静脈血栓) CPPD(偽痛風)

  • #8.

    まずは 感染か 感染以外か

  • #9.

    体温からの鑑別で両者をざっくり分ける ●38.3-38.8°C  ➡感染or非感染 ●38.9-41.0°C  ➡感染が多い ●41.1°C以上 ➡感染以外が多い (輸血、甲状腺、悪性高熱.etc) Up to date: Fever in the intensive care unit

  • #10.

    感染か 感染以外か

  • #11.

    Common is common ! 感染症は まずは想起しやすいものから… 肺:肺炎・気管支炎・副鼻腔炎 創:創部感染・褥瘡 腸:CD腸炎 尿:腎盂腎炎・前立腺炎 血:血流感染(CRBSI)

  • #12.

    日本のICU入院 敗血症患者の内訳 引用) Crit Care ,22: 322,2018 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 肺炎・腹腔内感染症 尿路感染症・軟部組織感染症で9割を占める

  • #13.

    感染源の検索 Commonな部位 機能/構造異常のある部位

  • #14.

    機能/構造異常をチェック ●あるはずのものがない  ・嚥下機能・排尿機能・⽪膚バリア  ・脾臓摘出後 ●ないはずのものがある  ・結⽯・腫瘍・創傷  ・カテーテル等の⼈⼯物

  • #15.

    決め打ちしすぎない Top to bottom アプローチで診察を

  • #16.

    参考 Top to bottomアプローチの例 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • #17.

    身体診察のPit Fall ●見えないカバーされている部分 ●ドレッシングされている創部やカテ ●パルスオキシメーターで隠れている指  (感染性心内膜炎) ●痰やドレーンの廃液を見ない ●時間節約のためにシステマティックな身体診察を行わない ●圧がかかる部位  (後頭部、踵、仙骨部仙骨部、臀部)を見ない ●眼底検査や直腸骨盤診察をしない  (患者の尊厳に常に配慮しながら)

  • #18.

    参考:敗血症のバイオマーカー検査について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-4-1 バイオマーカー単独による敗血症診断は困難 その使用はいずれも全身状態観察などに加えた 補助的な位置付け 【表】一般病棟あるいは救急外来において敗血症を疑ったとき

  • #19.

    感染か 感染以外か

  • #20.

    薬剤熱が30%という報告も  ➡commonな原因検索+止められる薬チェック

  • #21.

    目次 ①発熱の原因検索 ②発熱のメカニズム ③解熱方法

  • #22.

    発熱の仕組み セットポイント上昇 感染 or 非感染性刺激 リンパ球の活性化 サイトカイン 産生 視床下部 セットポイント上昇 熱産生 発熱 参考)月刊ナーシング Vol.32 No.7 2012.6

  • #23.

    寒冷反応 33℃ 41℃ 暑熱反応 セットポイントに 向けた身体反応 参考) INTENSIVIST VOL 12 NO.1 2020-1

  • #24.

    寒冷反応 【体温を上げる】 ●皮膚血管の収縮 ●立毛 ●ふるえ 参考) INTENSIVIST VOL 12 NO.1 2020-1

  • #25.

    暑熱反応 参考) INTENSICIST VOL 12 NO.1 2020-1 【体温を下げる】 ●皮膚血管の拡張 ●発汗 ●ふるえの抑制

  • #26.

    目次 ①発熱の原因検索 ②発熱のメカニズム ③解熱方法

  • #27.

    主な解熱方法 物理的解熱 (クーリング) 解熱剤

  • #28.

    患者自らが 暑熱反応の時   物理的解熱(クーリング)していいのは? 体温を上げようとしている時はダメ!

  • #29.

    解熱処置の適応 ●医学的に下げた方が良い熱  ➡①急性期の中心神経系機能異常時    ・心肺蘇生後(32-36℃に)    ・脳出血、脳虚血後    ・頭部外傷後   ②41℃以上    ・高体温そのものによる細胞障害 ●以下の項目に相当  ・暑熱反応がおきている  ・十分な鎮静  ・患者が気持ち良い INTENSIVIST VOL 12 NO.1 2020-1

  • #30.

    酸素需給バランスの観点から… ●体温1℃上昇   ➡HR5.3bpm↑/酸素消費量9%↑ ●酸素需給バランスが保てていない時  (不整脈, 頻脈, 頻呼吸)  ➡解熱を積極的に考慮 Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1088–95.

  • #31.

    クーリングのポイント ●氷枕, 氷嚢は避ける  ➡冷たい物理的刺激   ・鎮静をしていなければ   ・寒冷反応を誘発する可能性 ●皮膚に冷刺激を与えない方法  ・やや暖かめの濡れたガーゼ  ・弱い風による対流 など ●意識下➡爽快感を目的に INTENSIVIST VOL 12 NO.1 2020-1

  • #32.

    ・PGE2の産生抑制 ・肝障害, 腎障害のリスク ・中毒性表皮壊死症のリスク ・胃粘膜障害のリスク ・輸液負荷(10mg/ml) 比較的使いやすいアセリオですが… 血圧低下に注意!

  • #33.

    敗血症における発熱 日本版敗血症診療ガイドライン2020 ●解熱療法(物理的、あるいは薬物的) ●死亡率やICU退室などの重要転帰は改善なし ●感染症合併症の発生率が増加する可能性は否定できない ●解熱のためのスタッフの仕事量増加やコスト増加 ●微生物に対する抵抗性が増す (=好中球・MΦ・NK細胞の活性化細菌増殖の抑制) ●患者本人の不快感 ●酸素消費の増大  →心肺機能へ負荷 ●ミトコンドリアなどの  細胞機能障害が生じうる 害 利

  • #34.

    Take home message ●ルーチンの解熱指示は不要!有害なことも! ●酸素需給バランスの破綻, 急性期の中枢性疾患  で解熱を考慮! ●クーリングによる寒冷反応誘発には注意!


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